[별지 제77호서식] <개정 2004.2.28>
지적측량적부(재)심사의결서
청구인	성 명		주민등록번호
	주 소
대상토지	시 읍 동 군 번지 구 면 리
청구취지
의결주문
의결이유
지적법 제45조제3항 및 제45조제7항의 규정에 의하여 위 주문과 같이 의결한다. 년 월 일 중앙 지적위원회위원장 (서명 또는 인) 지방 부위원장 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인)
※ 지적측량적부심사 의결에 불복하는 때에는 90일 이내에 행정자치부장관을 거쳐 중앙지적위원회에 재심사를 청구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)