[별지 제78호서식]
지적기술자징계요구서
인적사항	성명		주민등록번호
	주소
	소속
	직급(위)		자격등급
징계사유
징계요구자의 의견
첨부 : 증빙서류
지적법시행령 제47조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 징계를 요구합니다. 년 월 일
(징계요구자)					인
행정자치부장관 귀하
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)