[별지 제87호서식] 과태료납부고지서
제 호 납부고지서				제 호 영수필통지서				제 호 영수증
위반사항		지적법 제53조제1항		위반사항		지적법 제53조제1항		위반사항		지적법 제53조제1항
납부 의무자	성명			납부 의무자	성명			납부 의무자	성명
	주소				주소				주소
과태료금액		원		과태료금액		원		과태료금액		원
년 월 일 시 장 ○ ○ 군 수 구청장				위의 금액을 영수하였기에 이를 통지합니다. 년 월 일 시·군 금고 시 장 ○○ 군 수 귀하 구청장				위의 금액을 영수합니다. 년 월 일 시·군 금고
297㎜×210㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))