[별지 제96호서식] <신설 2004.2.28> 청산금납부고지서
제 호 납부고지서										제 호 영수필통지서									제 호 영 수 증
토지 소재지	읍·면		동·리		지번	지목				토지 소재지	읍·면	동·리		지번	지목				토지 소재지	읍·면	동·리		지번	지목
면 적 증 감 내 역	축척변경전			축척변경후			증감			면 적 증 감 내 역	축척변경전		축척변경후			증감			면적 증감 내역	축척변경전		축척변경후			증감
	㎡			㎡			증 ㎡				㎡		㎡			증 ㎡				㎡		㎡			증 ㎡
청산금	㎡당 가격			원						청산금	㎡당 가격		원						청산금	㎡당 가격		원
	총 금 액			원							총 금 액		원							총 금 액		원
납부 의무자	주 소									납부 의무자	주 소								납부 의무자	주 소
	성 명										성 명									성 명
지적법시행령 제25조 규정에 의거 산출된 위 청산금을 년 월 일까지 관내은행 및 우체국에 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 시장 군수 구청장										위의 금액을 납부하였기에 이를 통지합니다. 년 월 일 시장 군수 귀하 구청장									위의 금액을 영수 합니다. 년 월 일 ○ ○ 은행 우체국
297㎜×210㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))