[별지 제97호서식] <신설 2004.2.28> (앞쪽)
청산금에 대한 이의신청서											처리기간
											1월
신청인	주소						전화번호
	성명		(한자 : )				주민등록번호			―
토지의 표시	읍·면		동·리		지번	지목	면적(㎡)
							변 경 전		변 경 후		증감내역
청산금 결정금액	㎡당금액			원				청 산 금 결정내용		납부고지( )
	총 금 액			원						수령통지( )
이의신청 사유
지적법시행령 제26조의 규정에 의하여 축척변경에 따른 청산금에 대하여 위와 같이 이의신청 합니다. 년 월 일 위 신청인 (인 또는 서명) 시장 군수 귀하 구청장
구비서류		없 음									수수료
											없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신청인					처리기관(담당부서)
					시·군·구(지적업무담당부서)
	신청서작성						▶	접수
								▼
								서류확인
								▼
								축척변경위원회 심의·의결
								▼
	통지		◀					정리