[별지 제1호서식]<개정 1999.10.2> (제1면)
세 대 주
성 명
주민등록번호 (관리번호)
증의 종류		의료보장증 (1종·2종)
자격 취득일
보호 기관	기 호
	명 칭
읍. 면. 동 (사회복지시설)
발 행 일
○○○시장·군수·구청장 (소재지) (전화번호)
31312-02581일 76㎜×110㎜ 97.6.10 승인 (OCR 105g/㎡)

(제2면)
부 양 가 족
성 명	주민등록번호 (관리번호)	관 계	자 격 취득일

(제3면)
연도별 재사용 확인
년도	년도
년도	년도

(제4면)
입 원 진 료 기 록 요양기관(진료기관)은 반드시 진료사항을 기록하고 진료받은 자는 이를 확인하여야 합니다.
성명	입원일자 입원일수	보험(호)본인부담금 보험(호)외 부담금	진 료 기관명
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(제5면)
외래 진료 기록 요양기관(진료기관)은 반드시 진료사항을 기록하고 진료받은 자는 이를 확인하여야 합니다.
성명	진료일자투약일수	보험(호)본인부담금 보험(호)외 부담금	진 료 기관명
	( )일
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(제6면)
외래 진료 기록 요양기관(진료기관)은 반드시 진료사항을 기록하고 진료받은 자는 이를 확인하여야 합니다.
성명	진료일자투약일수	보험(호)본인부담금 보험(호)외 부담금	진 료 기관명
	( )일
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(제7면)

지켜야 할 사항

1. 가벼운 질병은 가까운 의원이나 보건기
관을 이용하여 진료비를 절약합시다.

2. 진료를 받고자 할 때는 요양기관에 이 증
과 본인확인이 가능한 주민등록증 등을
제시하여야 합니다.

3. 진료비용의 본인부담금은 입원·외래등
에 따라 다르므로 반드시 확인합시다.

4. 상급병실료등 비급여사항은 본인이 부담
하여야 합니다.

5. 다른사람 때문에 다쳤거나 교통사고로
진료를 받게 될 때는 지체없이 이 증 교부처에 신고하여야 합니다.

6. 이 증에 기록된 내용이 틀리거나 변경
되었을 때는 임의로 고치지 마시고 교부
처에 알려 바로 잡읍시다.

7. 자격이 상실된 때는 이 증을 교부처에
반드시 반납하여야 합니다.

(표지)

의   료   보   장

(도     안)

이 증을 습득하신 분은 가까운 우체통에 넣어

주시기 바랍니다.

송부처 : 표지 뒷면 주소 참조