[별지 제2호서식]<개정 1999.10.2>
의료보호대상자증명서 발급번호 :
보 호 기 관 기 호					보호 기관명
세대주	성 명				보 호 종 별			1종·2종
	주민등록번호
	주 소
부양가족	성 명	세대주와의 관 계		주민등록번호		성 명	세대주와의 관 계		주민등록번호
위 사람은 의료보호법시행규칙 제5조제3항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 시 장 군 수 □ 구 청 장
31312-33311 일 182㎜×257㎜ 91.8.12 승인 인쇄용지(2급) 60g/㎡