[별지 제3호서식] <개정 2000.9.30.> (앞 쪽)
서 식 번 호					KI								11
①보 호 기 관 기호																					의 료 보 호 대 상 자 격 취 득 통 보 서																													처리		접수일				조회 입력					확인
②보 호 기 관 명
③읍 면 동(시설)명
④읍면동(시설)기호
일련 번호	세 대 주																									취 득 대 상 자 내 역
	⑤종별		⑥유형		⑦주민등록번호																				⑧성명	⑨취득 유형		⑩관계		⑪주민등록번호														⑫성명	⑬취득 사유		⑭취득일자										⑮장애·상이 등록연월일
1														―																						―
2														―																						―
3														―																						―
4														―																						―
5														―																						―
6														―																						―
7														―																						―
8														―																						―
9														―																						―
10														―																						―
의료보호대상자 자격취득자를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 (시장·군수·구청장) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
의료보호대상 자격취득 통보서 작성요령
①∼② : 보호기관(시·군·구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다. ③∼④ : 읍·면·동(시설)의 명칭과 읍·면·동(시설)의 기관기호(행정기관은 7자리, 시설은 4자리)를 기재합니다. ⑤∼⑥ : 의료보호대상자의 종별기호 및 보호유형 기호를 기재합니다. [종별기호] 1종보호대상자 : 1, 2종보호대상자 : 2 [유형별기호] 1종수급권자 : 11, 사회복지시설입소자 : 12, 국가유공자 : 13, 북한이탈주민 : 14, 중요무형문화재 : 15, 광주민주화운동관련자 : 16, 이재민 : 17, 의상자 및 의사자의 유족 : 18, 2종수급권자 : 21 ⑦∼⑧ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재합니다. ※ 사회복지시설 입소자중 주민등록불명자에 대하여는 보호기관에서 이미 부여한 의료보호 시설입소자의 관리번호를 기재합니다. [1][2][3][4][5][6]－[7][8][9][10][11][12][13] : [1][2] 출생연도, [3][4][5][6] 시설기호, [7] 성별구분(남 5, 여 6), [8] 출생연도(1900⇒9, 2000⇒1),[9][10] 입소연도, [11][12][13] 일련번호 ※ 사회복지시설 입소자가 아닌 자로서 무호적자 또는 주민등록불명자에 대하여는 보호기관에서 부여한 의료보호 전산관리번호를 기재합니다. [1][2][3][4][5][6]－[7][8][9][10][11][12][13] : [1][2][3][4][5][6] 생년월일, [7] 성별구분(남 7, 여 8), [8] 출생연대(1800⇒7,1900⇒3, 2000⇒5), [9][10][11] 보호기관 지역우편번호(앞 3자리), [12][13] 일련번호 ⑨ : 의료보호대상자(세대주 포함) 취득유형을 기재합니다. [취득유형] 부양가족포함 세대주 취득 : 1, 세대주 단독 취득 : 2, 부양가족 추가 취득 : 3 ⑩ : 세대주와의 관계(세대주 포함)기호(행정표준코드 : 가족관계코드)를 기재합니다. ⑪∼⑫ : 의료보호대상자(세대주 포함)의 주민등록번호와 성명을 기재합니다. (시설입소자 및 무호적자 등 주민등록불명자는 ⑦항목 부여방법과 동일하게 기재합니다) ⑬ : 취득사유를 기재합니다. [취득사유] 신규취득 : 11, 전입(관외) : 12, 전입(관내이동) : 13, 출생 : 14, 결혼 : 15, 입양 : 16, 보호유형변경 : 18, 군제대 : 31, 시설수감해제 : 32, 해외체류자 귀국 : 33 ⑭ : 취득연월일을 기재합니다. ⑮ : 장애인 및 국가유공상이자일 경우 등록연월일을 기재합니다.