[별지 제5호서식] <개정 2000.9.30> (앞 쪽)
서 식 번 호								KI									13
①보 호 기 관 보호																						의료보장증 재교부 및 변경통보서 1. 의료보장증 재교부 2. 기재사항 변경																																	처리	접수일		조회 입력		확인
②보 호 기 관 명
③읍 면 동(시설)명
④읍면동(시설)기호
일련 번호	세 대 주																						변 경 대 상 자 내 역
																							변경전 대상자 자격기준 사항																															변 경 사 항
	⑤주민등록번호																			⑥성명
																							⑦주민등록번호														⑧성명	⑨취득일자								⑩상실일자								⑪변경사유			⑫변경전		⑬변경후
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의료보장증 재교부 및 기재내역 변경사항을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 (시장·군수·구청장) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(뒷  쪽)

의료보장증 재교부 및 변경통보서 작성요령

①∼② : 보호기관(시·군·구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.

③∼④ : 읍·면·동(시설)의 명칭과 읍·면·동(시설)의 기관기호(행정기관은 7자리, 시설은 4자리)를 기재합니다.

⑤∼⑥ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.

⑦∼⑧ : 변경대상자의 주민등록번호와 성명을(재교부의 경우는 미기재) 기재합니다.

⑨∼⑩ : 변경대상자의 취득일과 상실일을(재교부의 경우는 미기재) 기재합니다.

⑪     : 재교부인 경우 '재교부'라 기재합니다.
변경인 경우 변경사유를 기호로 기재합니다.
[변경사유 및 기호] 보호기관 : 01, 시설 : 02, 종별 및 유형변경 : 03, 세대주 변경 : 04, 성명 : 11,

주민등록번호 : 12, 세대주와의 관계 : 13, 장애등록일 : 14, 원격지 구분 : 15, 취득사유 : 21,

취득일 : 22, 취득 신고일 : 23, 상실사유 : 24, 상실일 : 25, 상실 신고일 : 26, 이력추가 : 31,

취득 취소 : 32, 상실 취소 : 33

⑫∼⑬ : 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.