[별지 제6호서식]<개정 1999.10.2> (앞 쪽)
의료보장증재발급신청서						처리기간
						10일
신 청 인	성명		주민등록번호
	주소	(전화 : )
세 대 주 성 명			주민등록번호
재 발 급 신청사유	(분실, 훼손등 신청사유를 6하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다.)
의료보호법시행규칙 제8조제1항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장·군수·구청장) 귀하
※ 구비서류 : 의료보장증(못 쓰게 된 경우에 한합니다)					수 수 료
					없 음
31312-02711 민 210㎜×297㎜ 97.6.10 승인 (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
신 청 인						처 리 기 관
						시· 군· 구(10일)
	신청서					①신 청	▶	접수
	▲					⑤교 부			②
								▼
								검토
									③
								▼
								결재
									④
	의료보장증			◀