[별지 제9호서식]<개정 2000.9.30> (앞 쪽) 기 관 명 (전화번호) 문서번호 : 시행일자 : 수 신 : 건강보험심사평가원장 발 신 : 참 조 : 급여관리실장 제 목 : 의료보호진료기관 개설 및 변경내역 통보 ( )월 개설·폐업 현황 시·도명
구분 시·군·구	계				1차				2차
	기개설	당월 개설	당월 폐업	소계	기계설	당월 개설	당월 폐업	소계	기계설	당월 개설	당월 폐업	소계
계
297㎜×210㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒷 쪽) ( )월 개설·폐업·변경내역 ○ 개 설
요양기관 기 호		진 료 기관명		대표자명		주민등록 번 호		주 소		전화번호		종 별		일 자
○ 폐 업
요양기관 기 호		진 료 기관명		대표자명		주민등록 번 호		주 소		전화번호		종 별		일 자
○ 변 경
구분	요양기관 기 호		진 료 기관명		대표자명		주민등록 번 호		주 소		전화번호		종 별		일 자
종전
변경
비고 : 1. 종별란에는 1차, 2차진료기관 여부를 기재하시기 바랍니다. 2. 반드시 의료보험요양기관 기호를 기재하여 주시기 바랍니다.