[별지 제10호서식]<개정 1999.10.2>

제     호

의료보호진료기관지정서

기   관   명  :

소   재   지  :

대표자 성명   :

주민등록번호  :

의료보호법 제10조제3항 및 의료보호법시행규칙 제14조제2항의 규정에

의하여 위의 기관을 의료보호 제3차진료기관으로 지정합니다.

년       월       일

보  건  복  지  부  장  관           □

31312-02411 일                                               210㎜×297㎜

97.6.10 승인                                         보존용지(1종) 120g/㎡)