[별지 제12호서식] (앞 면)
진 료 의 뢰 서
보호기관기호		보호기관명
세대주 성 명		주민등록번호
수진자 성 명		주민등록번호
주 소
상 병 명			상병분류기호
진 료 기 간	. . . . . .	진 료 구 분	입원·외래
의뢰진료기관		주 소
환자 상태 및 진 료 의 견
년 월 일 면허번호 제 호 담 당 의 사 (인) 진료기관명 (인) 주 소
비고 : 1. 이 진료의뢰서는 1차진료후 2차진료를 받고자 하는 경우나 2차진료 후 3차진료를 받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료보호법시 행규칙에 따라 무상으로 교부됩니다. 2. 환자상태 및 진료의견에는 투약, 주요실시검사등 주요진료내용을 간략하게 포함하여 기재하기 바라며 여백부족시에는 뒷면을 활용 하기 바랍니다.
31312-03011일 210mm×297mm 91.8.12 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷  면)

환자상태 및 진료의견