[별지 제15호서식] (앞 면)
대 불 신 청 서						처리기간
						즉 시
세 대 주 성 명			주민등록번호
수 진 자 성 명			주민등록번호
주 소
진 료 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
진 료 기 관 명			주 소
진료비	총 진료비
	본인부담금
	현금납부액
	대불신청액
의료보호법 제15조 및 동법시행규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 진료비의 대불을 신청하며 대불금은 보호기관에서 정하는 바에 의하여 상환할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (인) 진료기관명 : 대 표 자 : (인) (시장·군수·구청장) 귀하
구비서류 : 없음					수 수 료
					없 음
31312-12311 민 210㎜×297㎜ 91.8.12 승인 (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면)
신 청 인							처 리 기 관
							시· 군· 구 (즉 시)
	신 청 서 작 성						①	▶	접 수
	▲									②
			④대 불
									▼
									검 토
										③
									▼
									결 재