[별지제1호 서식]<개정 1967.6.1>
			여 권 발 급 신 청 서			수입인지 50원
			※ 본 신청서를 기재하시기 전에 4면의 기재요령을 반드시 읽으시기 바랍니다. ※ 여권서류 정리상 본 신청서는 말거나 접지 않으시기 바랍니다.
여권 번호	제 호	일 반 여 권	※ 성명
1. 성명	국문		한자		구 비 서 류	담당서명	13.신청인확인	사 진 (6cm×6cm 탈모, 정면, 반신) 1. 백색배경, 6개월 이내 촬영한 것.(색안경 착용은 안됨) 2. 사진첨부후에 신원보증인의 계인을 찍을 것.	14.신원 보증인 본인은 여권법 제13조 제2항(제4면참조)을 숙독하고 이 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하고 첨부된 신청인의 사진을 점검하였으며 이 사람이 해외를여행함에 있어서 국가의 위신을 손상시킴이 없이 선량한 대한민국 국민으로서 행동할 것임은 물론 국법을 위반하는 일이 없을 것임을 보증함
영	Mr		신원 조사	신청 번호	제 호		유	무
Mrs
회보 도착	년월일
Miss
2. 생년 월일	년 월 일(만 세)	국방부 허가서	년 월 일 제 호		유	무
3. 본적		관계부처추천	년 월 일 제 호		유	무
4. 현주소		초청장	년 월 일		유	무
5. ※여행 목적		국세완납증명	년 월 일		유	무
6. ※목적 지		갑근세 완납증명	년 월 일		유	무	(가) 서기 년 월 일 주소 (전화 ) 직업 관계 보증인 성명 (인)
7. ※경유 지		지방세완납증명	년 월 일		유	무
(나) 서기 년 월 일 주소 (전화 ) 직업 관계 보증인 성명 (인)
8. ※기간	년 월 일부터 ( 년 월간) 년 월 일까지	호적등본	년 월 일		유	무
현직업	국문		여 비 체재비
영문
10. 신장	cm	11. 체중	kg	12. 기타특징		외환 관계				비 고
15. 동 반 자	성 명	성 별	생 년 월 일	관 계
한 자	영 문
여권작성일 및작성자	년 월 일
교 부 자	년 월 일 (서명)
인 수 자	년 월 일 (서명)
여권법에 의하여 발급에 필요한 서류를 첨부하여 신청하오니 여권을 발급하여 주시기 바랍니다. 국문________________ 16. 서기 년 월 일 신청인 서명 영문________________ (전화번호: ) 외무부장관 귀하	결재란
17. 신 원 자 술 서	18. 기 재 사 항 변 경 란
기혼미혼의 구별	미혼	기혼	자 녀 유 무	무	남 명	녀 명	일자	변경 종류	결 재 란	여 권 기 재	여 권 발 급
배우자성명		직업		현주소
학력	년 월	학교 또는 기관명	전공과목
6 개 월 이 상 근 무 한 약 력
상벌관계
해외여행경험	여행 또는 거주 년 월 일	국 명	목 적	여 권 번 호
19. 보충란 ※ 기재도중 공란이 부족할 경우에는 밑에 공란의 번호와 보충사항을 기입할 것.	20. 신 청 서 기 재 요 령
	1. 제1번에서 제4번까지(※표로 표시되 성명란 및 제5번에서 제8번까지는 기재하지 말 것), 제9번에서 제17번까지 번호를 따라 기재할 것. 단 제13번은 유무란에만 ○표로 표시할 것. 2. "국문"이라는 특별한 표시가 없는 한 한자(漢字)로 기재하며 숫자는 아라비아 숫자로 사용할 것. 3. 신원보증인은 제14번을 숙독하고 사진에 계인을 찍은 다음 (가) 또는 (나)란에 기재하고 날인할 것 4. 제17번은 가능한 상세히 기재할 것. 5. 기재도중 공란이 부족할 경우에는 제19번의 보충사항을 기재할 것. 6. 본 신청서는 마이크로 필름으로 찍어 보관하니 반드시 검은 잉크로 기입하고 볼펜이나 연필을 사용하지 말 것. 7. 신청인 서명은 반드시 신청인 본인이 할 것. ※ 旅券法 第13條(罰則) ② 다음 各號의 1에 該當하는 者는 1年以下의 懲役 또는 50萬환以下의 罰金에 處한다. 1. 旅券의 發給申請을 爲하여 提出한 書類에 虛僞의 事實을 記載하였거나 其他 不正한 行爲로 旅券의 發給 또는 記載事項變更이나 再發給을 받은者. 2. 他人 名義의 旅券을 行使한 者. 3. 行使할 目的으로 旅券을 他人에게 讓渡 또는 貸與하였거나 他人 名義의 旅券을 讓渡 또는 貸與 받은 者. 4. 第11條第1項의 規定에 依하여 旅券返納의 命令을 받고 正當한 事由없이 所定期間內에 返納하지 아니한 者. 5. 效力을 喪失한 旅券을 行使한 者.