[제3호 서식]<신설 1973.9.7.>

일시귀국허가, 유효기간확인, 신청서

※접    수

※허    가

※처 리 부 서

※마이크로필름번호

번호

번호

접수

촬영일

년  월  일

일자

년  월  일

일자

년  월  일

허가

번호

성명

생년월일

년  월  일

성별

남

여

1

2

본적

여권번호

현주소

여권발급일

년    월    일

여행목적

여행목적지

출국

예정일

년   월   일

귀국

예정일

년   월   일

최근

귀국일

년    월    일

신청사항

일시귀국

16

유효인구

18

※ 구   비   서   류

담당

확인

일시귀국

※구분

본부

조치

재확인

공관

확인

공관

재확인

기타

신원

조사

신청번호

1

2

3

4

5

사유

가사정리

신병치료

업무

문병

방문

자료

수집

결혼

기타

회보도착일

.    .    .

1

2

3

4

5

6

7

8

국방부허가서

공문번호

유효확인

비자발급

유무

유  무

1   2

비자

발급

국명

비자

발급일

허가일자

.    .    .

사유

6개월내미출국

1

여권재사용

2

공무

심사

년도제    차

신청사유

관계

부처

추천

추천부처

추천일자

.    .    .

공문번호

기타

※

비

고

결재란

여권법에 의하여 위와 같이 증빙서류를 첨부하여 신청하오니 허가하여 주시기 바랍

주민등록번호

-

니다.

서기    19      년       월       일

신청인 서명 :  _________________인

외  무  부  장  관     귀  하

1008-2-9A

1973.7.13 승인

주의사항 : 본 신청서상 ※표 란에는 기재하지 마시기 바랍니다.

210mm×305mm

청색모조지 150g/㎡

신     원      자      술      서

기혼 미혼의 구별

미혼  기혼

자녀유무

무

남   명

녀   명

배우자성명

생년월일

.   .   .

본적

성별

남  여

직업

보호자성명

생년월일

.   .   .

본적

성별

남  여

직업

배우자 또는 보호자의 주소

(전화            )

본인학력

년         월

학교  또는  기관명

전공과목 또는 직위

6

개

월

이

상

근

무

한

약

력

상벌관계

해외여행경험

여 행 기 간

여 행 국 명

여 행 목 적

여 권 번 호

보    충    란

보   충   서   류

수  입  인  지

서  류  명

발 급 일

50원

비고

신      청      서      기      재      요      령

1 여권 서류 정리상 본 신청서는 말거나 접지 말 것.

2. ※로 표시된 란에는 기재하지 말 것.

3. 숫자는 아라비아 숫자를 사용할 것.

4. 제 1 면의 직업란 및 여행 목적란과 제 3 면의 신원 자술서란은 가능한 한 상세히 기재할 것.

5. 제 1 면의 경력란에는 동상의 직업에 종사한 기간을 기재하고, 학력란에는 해당되는 곳에 ○ 표시를 할 것.

6. 신원보증인은 제 2 면 우상단의 내용을 숙독하고 사진에 계인을 찍은 다음 (가) 또는 (나)란에 기재하고 날인할 것.

7. 기재 도중 공란이 부족할 경우에는 제 4 면의 보충란에 보충사항을 기재할 것.

8. 본 신청서는 마이크로 필름으로 찍어 보관하니 반드시 검은 잉크로 기입하고 볼펜이나 연필을 사용하지 말 것.

9. 신청인 서명은 반드시 신청인 본인이 할 것.

※ 여권법 제13조 (벌칙) ②다음 각호의 1에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 50만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 여권의 발급신청을 위하여 제출한 서류에 허위의 사실을 기재하였거나 기타 부정한 행위로 여권의 발급 또는 기재사항 변경이나 재발급을 받은 자.

2. 타인 명의의 여권을 행사한 자.

3. 행사할 목적으로 여권을 타인에게 양도 또는 대여하였거나 타인 명의의 여권을 양도 또는 대여 받은 자.

4. 제11조제1항의 규정에 의하여 여권반납의 명령을 받고 정당한 사유없이 소정기간 내에 반납하지 아니한 자.

5. 효력을 상실한 여권을 행사한 자.