■ 공공폐자원관리시설의 설치ㆍ운영 및 주민지원 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]
공공폐자원관리시설 입지 안에서의 행위	[ ] 허가신청서 [ ] 변경허가신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인	성명(법인인 경우 법인명 및 대표자 성명)	생년월일(법인인 경우 법인등록번호)
주소
전화번호	전자우편주소
허가 신청 사항	위치(지번)	지목
용도지역	용도지구
허가 신청 내용	토지형질 변경	토지 현황	기울기	토질
토석 매장량
입목 식재 현황	주요 나무 종류
입목지	무입목지
신청 면적	㎡
입목벌채	나무 종류	나무 수 그루
건축물	면적	(대지/건축) ㎡	연면적 ㎡
건축물 종류/용도		구조/층수
공작물 설치	신청 면적	㎡	무게
공작물 구조		부피
토석 채취	신청 면적	㎡	부피
토지 분할	종전 면적	㎡	분할 면적 ㎡
물건 야적	무게		부피
품명		평균 야적량
야적기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 개월간)
개발행위의 목적
사업기간	착공	년 월 일	준공	년 월 일
변경사항	변경 전	변경 후
변경사유
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

「공공폐자원관리시설의 설치ㆍ운영 및 주민지원 등에 관한 특별법」

[ ] 제13조제1항 전단

[ ] 제13조제1항 후단

, 같은 법 시행령 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 공공폐자원관리시설 입지

안에서의 행위를

[ ] 허가

[ ] 변경허가

해 줄 것을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 허가를 받으려는 행위에 관한 사항을 기재한 서류 또는 사업계획서

2. 공사시행계획서

3. 허가를 받으려는 지역의 위치를 표시한 지형도면

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□		접수	□	검토	□	결재	□	허가서 발급
신청인			허가기관: 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]