■ 공공폐자원관리시설의 설치ㆍ운영 및 주민지원 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]
[ ] 이주지역 토지 등 [ ] 폐기물처리시설 등	매수청구서
※ 색상이 어두운 칸은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일
청구인 (소유자)	성명(법인인 경우 법인명 및 대표자 성명)	주민등록번호(법인인 경우 법인등록번호)
주소(법인인 경우 법인 및 대표자 주소)
전화번호	전자우편주소
청구 내용	토지에 관한 사항	소재지	면적(㎡)
지번ㆍ지목	이용현황
토지에 있는 건축물 등에 관한 사항	종류(용도)	소각시설 용량(톤/일)	매립시설 용량/잔여 용량(㎥)
연면적(㎡)	층수	사용년수
소유권 외의 권리에 관한 사항	소유권 외의 권리의 종류
내용
권리자의 성명 및 주소
매수청구 사유
「공공폐자원관리시설의 설치ㆍ운영 및 주민지원 등에 관한 특별법」
[ ] 제27조제5항 전단, 같은 법 시행령 제13조제7항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 이주지역으로 결정된 지역에 있는 토지ㆍ건축물 등의	매수를 청구합니다.
[ ] 제38조제1항, 같은 법 시행령 제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 폐기물처리시설과 이에 부수되는 시설 및 토지의
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
[ ] 관리시설설치ㆍ운영기관 [ ] 환경부장관	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

담당 공무원 확인사항

1. 토지 또는 건축물 대장

2. 토지 또는 건물 등기사항 증명서

3. 토지이용계획확인서

4. 폐기물처리업 허가증(폐기물처리시설 등의 매수를 청구하는 경우)

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류의 사본을 제출해야 합니다.

청구인

(서명 또는 인)

처리절차

청구서 작성	□		접수	□	검토	□	결정	□	통보
청구인			관리시설설치ㆍ운영기관 또는 환경부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]