■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 2. 14.>

가습기살균제	[ ] 피해자단체	[ ] 설립신고서
	[ ] 노출확인자단체	[ ] 변경신고서

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

14일

단체의 명칭

구성원의 수

총                 명

주된 사무소의 소재지

전화번호

대표자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」

[  ] 제9조제1항, 같은 법 시행령 제14조제2항·제4항 ,

[  ] 제9조의2제1항, 같은 법 시행령 제14조의3제2항,

같은 법 시행규칙 제4조제1항·제3항에 따라 피해자단체의

[  ] 설립신고

를 합니다.

[  ] 변경신고

같은 법 시행규칙 제4조의3제1항·제3항에 따라 노출확인자단체의

[  ] 설립신고

[  ] 변경신고

년      월      일

대표자

(서명 또는 인)

환경부장관

귀하

첨부 서류

(설립신고의 경우만 해당합니다)

1. 피해자단체의 경우

가. 피해자단체 구성원의 가입 동의서

나. 피해자단체 구성원 명부

2. 노출확인자단체의 경우

가. 노출확인자단체 구성원의 가입 동의서

나. 노출확인자단체 구성원 명부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]