■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제25호서식] <신설 2019. 2. 14.>
가습기살균제보건센터 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	60일
신청기관	기관명
대표자명	전화번호
소재지
센터장 (예정자)	성명	소속
직위	전자우편 주소
전화	팩스
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제40조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제3항에 따라 위와 같이 가습기살균제보건센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
	신청기관명	대표	(서명 또는 인)
국립환경과학원장	귀하
첨부 서류	1. 조사ㆍ연구 인력 현황 2. 연구기자재 및 연구시설ㆍ장비 등의 확보 현황 3. 환경보건 분야의 조사ㆍ연구 실적 4. 유효기간 동안의 사업계획서 5. 보건센터의 구성 및 운영 계획 6. 재정 현황에 관한 서류 또는 재정확보계획서
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	서면심사 및 현장심사	□	지정여부 통보
신청인		국립환경과학원		국립환경과학원		국립환경과학원		국립환경과학원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]