■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2019. 2. 14.>

제             호

가습기살균제	[ ] 피해자단체	신고증명서
	[ ] 노출확인자단체

단체의 명칭

주된 사무소의 소재지

신고 연월일

대표자

성 명

주민등록번호

주 소

「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」

[  ] 제9조제1항, 같은 법 시행령 제14조제3항 및

[  ] 제9조의2제1항, 같은 법 시행령 제14조의3제2항 및

같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라

[  ] 피해자단체

의 신고를 하였음을 증명합니다.

같은 법 시행규칙 제4조의3제2항에 따라

[  ] 노출확인자단체

년      월      일

환 경 부 장	관직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]