■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2020. 9. 25.>

증명발급번호:

가습기살균제 건강피해자 증명서

피해자	성명		생년월일
	주소
	확인일자
가습기살균제 건강피해
	유효기간

위 사람은 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 구제급여 지급이 결정되었음을 증명합니다.

년           월          일

환 경 부 장	관직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]