■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2018. 5. 24.>

증명 발급번호:

석면피해인정 증명서

1. 성   명:                          (생년월일:                   )

2. 주   소:

3. 석면질병의 종류 및 피해등급:

4. 석면피해인정 판정일:

위 사람은 「석면피해구제법」에 따라 석면피해인정을 받은 자임을 증명합니다.

년           월          일

한국환경산업기술원장	직인

※ 이 증명서는 석면피해의료수첩이 교부될 때까지만 사용할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]