[별지 제4호서식] <개정 2013.3.23>
남극토착동식물 포획 등 승인신청서
1. 성명(법인ㆍ단체인 경우 그 명칭 및 대표자 성명):
2. 생년월일(법인ㆍ단체인 경우 그 사업자번호나 등록번호):
3. 주소:
4. 소속 및 직위:
5. 그 밖의 신청인 인적사항
연번	성명			생년월일			주소			소속 및 직위		역할
1
6. 활동의 목적 및 내용
7. 활동 지역
8. 활동내용(해당 활동에 V 표시하시기 바랍니다.) □ 남극토착동식물 포획ㆍ채취 또는 반출 □ 남극토착동식물 외의 동식물 반입 □ 남극토착동식물의 서식환경에 심각한 훼손을 가할 우려가 있는 행위 - 헬리콥터 또는 그 밖의 항공기의 이ㆍ착륙 ( ) - 차량 또는 선박의 운행 ( ) - 화약 또는 폭발물의 사용 ( )
9. 취급 생물종에 관한 정보
연번		종명	수량		연령	성별		크기	토착/비토착	포획/반출/반입	최종처리
1
10. 활동계획기간:
11. 승인요청기간:
12. 그 밖의 특기사항:
위 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 「남극활동 및 환경보호에 관한 법률」 제13조제1항에 따라 위와 같은 남극활동의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 외교부장관 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]