[별지 제6호서식] <개정 2013.3.23>
남극특별보호구역 등 활동 승인신청서
1. 성명(법인ㆍ단체인 경우 그 명칭 및 대표자 성명):
2. 주소:
3. 연락처:
4. 소속 및 직위:
5. 그 밖의 신청인 인적사항
연번	성명	생년월일	주소	소속 및 직위	연락처
1
2
3
4
5
6
7
8
9
6. 남극특별(보호ㆍ관리)구역의 명칭, 위치 및 특징
7. 교통수단 또는 접근 방법
8. 승인요청기간: 년 월 일 부터 년 월 일 까지
9. 출입 목적
10. 활동내용
11. 그 밖의 특기사항
위 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 「남극활동 및 환경보호에 관한 법률」 제14조제2항에 따라 위와 같은 남극활동의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 외교부장관 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]