[별지 제5호서식] <개정 2010.11.1>					(앞쪽)
소방시설업 등록대장
등록번호		제 호	등록연월일
상호			전화번호
대표자			주민등록번호 (외국인등록번호)
영업소 소재지
다른 업종 면허 및 등록
자본금(개인의 경우에는 자산평가액)
연도	자본금		진단연월일	진단기관
소방시설공사 시공능력 평가(소방시설공사업만 해당됩니다)
연도	시공능력		연도	시공능력
소방기술자 보유현황
주된기술인력		보조기술인력		보조기술인력
자격증(수첩)종목 및 번호	성명	자격증(수첩)종목 및 번호	성명	자격증(수첩)종목 및 번호	성명
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
기재사항 변경
변경연월일	변경구분	변경사항	기록□	비고
행정처분사항(과태료 부과사항 포함)
처분일	처분사항	처분사유		비고