[별지 제28호서식] <개정 2010.11.1>
소방시설공사 위반사항보고서										처리기간
										즉시
특수장소	①상호(명칭)
	②소재지		(전화: )
	③구조		지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동
관계인	④성명(기관 또는 법인명)
	⑤주소		(전화: )
소방시설공사업자	⑥상호(명칭)			⑦등록번호		제 호	⑧대표자
	⑨소재지		(전화: )
소방시설도급인	⑩성명(기관 또는 법인명)
	⑪주소		(전화: )
⑫착공일					⑬완공예정일
⑭위반사항
⑮조치하여야 할 사항
⑯시정기간
⑰참고자료
「소방시설공사업법」 제19조제3항에 따라 공사감리 중 위와 같이 위반사항이 발생하여 관계인에게 알리고 시공자에게 공사의 시정(보완)을 요구하였으나 요구를 이행하지 아니하고 공사를 계속하고 있어 이를 보고합니다. 년 월 일 소방공사감리업자: (서명 또는 인)
소방본부장		귀하
소방서장
구비서류: 위반사항을 확인할 수 있는 사진 등 증명서류(증명서류가 있는 경우에만 제출합니다) 1부											수수료
											없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))