[별지 제30호서식] <개정 2010.11.1>
소방시설 성능시험조사표
특수장소		①상호(명칭)
		②소재지			(전화: )
		③구조			지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동
소방시설 성능시험 항목
□소방대상물 개요표						□통합감시시설 성능시험표
□소화기구 성능시험표						□피난기구 성능시험표
□옥내소화전설비 성능시험표						□유도등 및 유도표지 성능시험표
□스프링클러설비 성능시험표						□비상조명등설비ㆍ휴대용비상조명등 성능시험표
□간이스프링클러설비 성능시험표						□소화수조ㆍ저수조ㆍ상수도소화설비 및 그 밖의 소화용수설비 성능시험표
□물분무소화설비 성능시험표						□제연설비 성능시험표
□포소화설비 성능시험표						□연결송수관설비 성능시험표
□이산화탄소소화설비 성능시험표						□연결살수설비 성능시험표
□할로겐화합물소화설비 성능시험표						□비상콘센트설비 성능시험표
□청정소화약제소화설비 성능시험표						□무선통신보조설비 성능시험표
□분말소화설비 성능시험표						□연소방지설비 성능시험표
□옥외소화전설비 성능시험표						□전동기 펌프 및 엔진 펌프 성능시험표
□동력소방펌프설비 성능시험표						□각 펌프운전 시험성적서
□비상방송설비ㆍ비상벨ㆍ자동식사이렌설비ㆍ단독경보형감지기 성능시험표						□발전설비개요표(비상전원용)
□누전경보기 성능시험표						□축전지설비개요표(비상전원용)
□자동화재탐지설비 및 시각경보기 성능시험표						□부하설비개요표(비상전원용)
□자동화재속보설비 성능시험표						□변전설비개요표(소방관련)
□가스누설경보기 성능시험표
「소방시설공사업법」 제20조에 따라 붙임과 같이 위 특정소방대상물에 설치된 소방시설의 성능시험조사표를 작성ㆍ제출합니다. 년 월 일 책임감리원: (서명 또는 인)
소방본부장			귀하
소방서장
붙임: 소방시설의 항목별 성능시험표 1부. 끝.
기재요령	○소방시설 해당 항목에 “V”표 하십시오. ○“V”표한 소방시설 항목의 성능시험표를 함께 편철하여 제출하십시오.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))