[별지 제33호서식] <개정 2010.11.1>
소방시설공사 실적증명서
1. 신청인		상호
		대표자						전화번호
		영업소 소재지
2. 소방시설공사 내용
공사명								업종
공사지역				공사현장
발주자						원도급자
계약연월				착공연월				준공연월
계약방법				도급종류				공사종류
3. 소방시설공사 실적금액 (단위: 천원, 부가세 포함)
총 도급 계약금액				전년까지의 누계 기성액				전년까지의 미기성액
해당연도 계약액				해당연도 기성액				해당연도 미기성액
하도급 업체명				하도급 등록번호				하도급금액
4. 복합공종(타공종 포함) 실적 내용 (단위: 천원, 부가세 포함)
공사(종)명			도급금액		전년도까지 기성액		금년도 기성액		미기성액
합계
위와 같이 소방시설공사를 시공한 실적이 있음을 증명해 주시기 바랍니다. 붙임： 1. 소방시설공사의 도급계약서 사본 1부. (관급공사 생략) 2. 세금계산서 사본 1부. (관급공사 생략) 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 귀하
(발주자 및 원도급자) 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발 주 자 상 호: (원도급자 및 감리자) 대 표 자: □ 전화번호:
1. 전문소방시설공사업체일 경우 기계, 전기분야 구분할 필요 없음. 2. 자기수요공사인 경우 소방감리자 확인을 받을 것. 3. 복합공사의 경우 복합공종 실적 내용을 입력할 것.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))