[별지 제6호서식] <개정 2018. 7. 17., 2019. 5. 2., 2021.12. 30.>

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔]하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 의료기관 변경 요양 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 승인 상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

⑤ 협진․병행진료가 필요한

진료과목 및 소견

⑥ 최초내원 당시 상병상태

및 주요 증상

⑦ 현재(최종) 상병상태 및

주요 증상

⑧ 수술 내역

(※최근 수술부터

작성합니다)

수술일자

수술코드명

수술명

년    월     일

년    월     일

⑨ 최근 주요 약물

처방내역

(※최근 처방부터 작성합니다)

처방일자

처방약품명

1일 처방량

투여일수

년    월     일

년    월     일

년    월     일

년    월     일

⑩  검사

내역

(※최근 검사부터 작성합니다)

구분

검사일자

검사코드

검사항목

검사결과

검체

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

병리

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

영상

검사

년   월   일

년   월   일

기능

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

⑪ 입원/통원 주요

진료내용 요약

⑫ 기타 주의사항

(알러지, 부작용 등)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.                    년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                    (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)