[별지 제31호서식] <개정 2018. 7. 17., 2019. 5. 2 .>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 추가상병 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 추가상병

신청 사유

[   ] 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

[   ] 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

[   ] 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고

[   ] 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받은 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고

[   ] 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고

⑤ 추가신청

상병명

상병부위

누락/파생

상병코드

좌/우

세부 상병명(확정진단 병명)

현재 치유 여부

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

⑥ 추가상병 최초진단일

년     월     일

⑦ 최초진단 의료기관

[  ] 본원    [  ] 타의료기관

⑧ 추가상병 최초진료(치료)

시작일

년     월     일

⑨ 최초진료 의료기관

[  ] 본원    [  ] 타의료기관

⑩ 추가상병의

일반적인 발병원인

⑪ 재해자(신청인)의 추가상병 발병의 구체적인 원인

⑫ 환자의 업무상 재해(또는 승인 상병)와  추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부

⑬ 기타(추가상병과 관련된 기존 질환 등 특이사항)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                    (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)