[별지 제7호서식] <개정 2018. 12. 12., 2019. 8. 12., 2020. 12. 04., 2021. 07. 02., 2023. 07. 05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[  ] 휴 업 급 여

[  ] 상병보상연금

청 구 서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

은행(증권사)명:

계좌번호:                                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌       [  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구

기간

년       월       일부터         년       월       일까지 (     일간)

확인

사항

① 청구기간 중 취업(자영업 포함)한 사실이 있습니까?         [  ] 취업함   [  ] 취업하지 못함

② 청구기간 동안 사업주로부터 급여를 받았습니까?            [  ] 예       [  ] 아니오

③  이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예  [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요.

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

※ 유의사항: 위 확인사항을 거짓으로 작성한 후 휴업급여·상병보상연금을 받은 경우 지급받은 금액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 납부할 수 있습니다.

자동

지급

신청

2회차 지급분 부터(휴업급여는 입원요양기간에 한함) 자동지급을 신청할 수 있습니다.

자동지급을 신청하시겠습니까?  [  ] 예       [  ] 아니오

위 기재내용을 확인하고 산업재해보상보험법 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인                      (서명 또는 인) ☎

대 리 인                      (서명 또는 인) ☎

<휴업급여․상병보상연금 청구서 제출 대행에 대한 동의서>

본인은 (휴업급여·상병보상연금) 청구서를 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단 고용․산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)를 통해 제출하는 것에 동의합니다.

청구인                       (서명 또는 인)          의료기관                     (서명 또는 인)

근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제7호서식] <뒷면><개정 2018. 12. 12., 2019. 8. 12., 2021. 07. 02., 2023. 07. 05.>

1	구비서류

휴업급여

1.재해가 발생한 달을 포함한 이전 4개월간 임금대장, 연장수당 등이 있는 경우에는 그 내역을 확인할 수 있는 자료

2.연차수당 및 상여금이 있는 경우 재해가 발생한 달을 포함한 이전 12개월 동안 그 내역을 확인할 수 있는 자료

3.노무제공자는 재해가 발생한 날의 전전달 말일 이전 3개월간 근로자(일용근로 제외)로서 지급받은 임금이 있는 경우

그 기간의 임금대장, 연장수당 등 그 내역을 확인할 수 있는 자료

상병보상연금

1. 최초 상병보상연금을 청구하는 경우 : 별지 제8호 서식의 중증요양상태진단서

2. 상병보상연금을 받고 있던 중 부상 또는 질병의 상태가 변동된 경우 : 별지 제23호 서식의 중증요양상태변동신고서

2	휴업급여·상병보상연금 청구 관련 안내사항

요양을 하더라도 그 기간이 3일 이내이거나 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간이 아닌 경우, 요양기간 중

취업한 시간·교정시설에 수용된 기간 등에는 휴업급여·상병보상연금이 지급되지 않습니다.

※ 취업이란 재해 당시 사업(원래 직무 및 다른 직무 포함) 또는 다른 사업으로의 취업 뿐만 아니라 자영업  운영 등을 포함하는 개념으로 청구기간 중 취업하거나 급여를 받은 사실이 있음에도 거짓이나 부정한 방법으로 휴업급여·상병보상연금을 받은 경우 부당이득에 해당됩니다.

3	기타 서비스 안내

공단에서는 산재근로자의 편익을 도모하기 위하여 휴업급여 지급에 있어 다양한 제도를 운영하고 있습니다.

휴업급여·상병보상연금 자동지급	입원환자 2회분 이후 휴업급여 및 상병보상연금은 1회 최초의 청구로 자동지급이 되며, 별도의 청구 없이 2회분 이후부터는 자동지급됩니다. ※ 입원하다가 통원하는 경우에는 휴업급여청구서를 작성하여 별도로 제출하여야 합니다.
휴업급여 우선지급	휴업급여청구서의 처리기한내에 평균임금(보수)을 산정하기 곤란한 경우에는 산재근로자의 생계보호를 위하여 최저임금액(최저 휴업급여 보장액)을 1일당 휴업급여 지급액으로 산정하여 우선 지급하고, 평균임금(보수) 산정 후 차액이 있다면 휴업급여 차액을 추가지급하게 됩니다.

스마트폰으로 ‘언제 어디서나 쉽고 편하게’ 휴업급여를 청구할 수 있습니다. 앱 마켓에서 “TOUCH! 산재고용” 으로 검색하시면 다운로드 가능합니다.

공단에서는 산재근로자의 재활의욕 고취 및 사회복귀를 지원하기 위하여 다양한 재활서비스를 제공합니다.

일상복귀지원	재활스포츠 지원	상병 및 장해 부위에 대한 운동능력 회복을 위해 수영,헬스,요가 등 스포츠 비용 지원(최대 3개월)
	심리상담	산재근로자의 불안,우울,가족 및 대인관계 등 어려움 해결을 위해 개인별 심리상담 지원
	희망찾기프로그램	요양 중에 있는 산재근로자의 요양단계별(입원,통원) 집단프로그램 참여를 통한 심리안정 지원
	사회적응프로그램	미취업 상태에 있는 산재근로자를 대상으로 사회생활 및 직업복귀를 위한 집단프로그램 지원
직업재활	원직장복귀 지원	원직장복귀를 희망하는 산재근로자 또는 사업주에게 ‘재활상담, 소견서 무료발급 등’의 서비스 제공 산재근로자(장해등급 제12급 이상자 또는 예정자)를 원직장에 복귀시켜 고용을 유지하거나‘적응훈련(요양중에도 인정) 또는 재활운동’을 시킨 사업주에게 직장복귀지원금 등 지원
	타직장복귀 지원	타직장복귀를 희망하는 산재근로자(장해등급 제12급 이상자 또는 예정자)에게 직업훈련 지원 및 공공․민간 취업지원 연계, 취업설명회, 일자리 정보 제공 등 취업지원

메타버스 상담실운영	언제 어디서나 메타버스 가상상담실을 통한 상담 및 사회복귀지원 서비스를 신청 할 수 있습니다. 플레이스토어에서 “내일찾기 메타서비스”로 검색하시면 다운로드 가능합니다.

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)