[별지 제2호서식]

(제1쪽 앞면)

유효기간: 발급일로부터 30일

의사소견서

※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인 (본인)	성 명		주민등록번호		- ( 세)
	주 소	(전화번호 )
발 급 구 분		□ 65세 이상자		□ 65세 미만자

☞ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다.

구분	질병명	질병코드
한국표준질병 ․사인분류	알쯔하이머병에서의 치매	□ F00
	혈관성 치매	□ F01
	달리 분류된 기타 질환에서의 치매	□ F02
	상세불명의 치매	□ F03
	알쯔하이머병	□ G30
	거미막밑 출혈	□ I60
	뇌내출혈	□ I61
	기타 비외상성 머리내 출혈	□ I62
	뇌경색증	□ I63
	출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍	□ I64
	대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착	□ I65
	대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착	□ I66
	기타 뇌혈관 질환	□ I67
	달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애	□ I68
	뇌혈관 질환의 후유증	□ I69
	파킨슨병	□ G20
	속발성 파킨슨증	□ G21
	달리 분류된 질환에서의 파킨슨증	□ G22
	기저핵의 기타 퇴행성 질환	□ G23
한국표준질병 ․사인분류 (한의)	매병, 노망	□ 자01
	졸중풍	□ 다04
	중풍후유증	□ 다06
	진전(振顫)1	□ 다05
	진전(振顫)2	□ 차02.2

※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에 한하여 장기요양인정 신청자격이 부여됩니다.

* 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성질병임을 이미 진단받아 장기요양인정신청자격을 부여받은 경우에는 위 진단표를 기재하지 않을 수 있습니다.

2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 기재하여 주시고, 상기질병에 해당하지 않는 경우에는 하단의 사항을 작성하지 아니합니다.

3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하며 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외 진단에 소요되는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다.

4) 노인성질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다.

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(제1쪽 뒷면)

1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견

가. 기능장애 원인 진단명 및 발병연월일

1.                                발병연월일(       년    월    일경)

2.                                발병연월일(       년    월    일경)

3.                                발병연월일(       년    월    일경)

나. 상기 질환의 현재 치료내용

다. 향후 상태의 변동성

▢ 호전 가능  ▢ 현 상태 유지  ▢ 악화 가능  ▢ 알 수 없음

▪ 판단 이유:

2. 심신상태에 관한 의견

가. 신체상태

1) 근 력

구 분	좌 측	우 측
상 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)
하 지	(5 4) (3 2) (1 0)	(5 4) (3 2) (1 0)

2) 관절운동 범위

상 지	□ 정상	제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목․손가락관절 □좌 □우)
하 지	□ 정상	제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우)
관절의 통증		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )
의학적 관절 움직임 제한		이유:
사 지 결 손		□ 없음 □ 있음 ( 부위: )

(제2쪽 앞면)

3) 운동상태

보 행	□ 가능	□ 부분적 가능	□ 불가능
실조 또는 운동이상(진전 등)	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
서동증	□ 없음	□ 있음	□ 평가할 수 없음
의학적 보행 제한 필요성	□ 없음	□ 있음
	필요한 경우 이유:

나. 정신상태

1) 인지기능

의사소통 능력	□ 정상	□ 부분적 가능	□ 불가능
단기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애
장기 기억력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애
장소 지남력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애
판단력	□ 정상	□ 경미한 장애	□ 심한장애

2) 문제행동 유무

□없음
□있음	□ 망상 □ 환각 □ 수면장애 □ 서성거리며 안절부절 못함 □ 길을 잃음
	□ 공격적, 파괴적 행동 □ 밖으로 나가려함 □ 돈/물건 등 감추기 □ 부적절한 옷 입기 □ 불결한 행동 □ 거부증 □ 우울 기분
	□기타 특이 증상:

다. 일상생활 자립도

장애노인	□정상 □생활자립 □준 와상상태 □완전 와상상태
치매노인	□자립 □불완전자립 □부분의존 □완전의존

3. 의료적 처치 필요항목

기관지절개	□ 없음 □ 있음	도뇨관	□ 없음 □ 있음
욕 창	□ 없음 □ 있음	장 루	□ 없음 □ 있음
경관영양	□ 없음 □ 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환	□ 없음 □ 있음
암성통증 및 그에 준하는 통증	□ 없음 □ 있음	기타( )	□ 없음 □ 있음
비 고

※ 해당 항목의 중증도 등 상세하게 기록

(예 •통증: 부위, 통증조절방법, 원인•욕창․피부질환: 부위, 경과 등)

(제2쪽 뒷면)

4. 치료 및 장기요양에 관한 의견

가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제

□ 넘어짐․골절      □ 심폐기능 악화          □ 욕창

□ 흡인성 폐렴       □ 탈수․영양장애         □ 기타(                )

나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크)

□방문요양 (회복이 어려운 만성 안정상태로 장기요양이 주로 필요)

□방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요)

□방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요)

□주간 또는 야간보호 (혼자 두면 악화 및 문제가 발생할 수 있으므로 주․야간보호 필요)

□단기보호 (1～3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요)

□복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요)

□시설서비스(요양시설 등 입소가 필요)

다. 의학적 치료의 필요성 여부

□ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함

□ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함

□ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음

(판단이유:                                                              )

5. 기타 특기사항

장기요양인정과 표준장기요양이용계획 작성시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 적습니다.

6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

발 급 일:     년    월   일

의사․한의사 성명:      (서명 또는 인)

의사․한의사 면허번호:  제            호

의료기관명(건강보험요양기관기호):                  전화번호:

의료기관 주소: