【별지 제1호 서식】

(앞쪽)

산업안전보건관리비 사용내역서
	건설업체명		공 사 명
	소 재 지		대 표 자
	공사금액	원	공사기간	～
	발 주 자		누계공정율	%
	계 상 된 안전관리비	원
	사 용 금 액
	항 목		( )월사용금액		누계사용금액
	계
	1. 안전관리자 등 인건비 및 각종 업무수당 등
	2. 안전시설비 등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비 등
	4. 안전진단비 등
	5. 안전보건교육비 및 행사비 등
	6. 근로자 건강관리비 등
	7. 건설재해예방 기술지도비
	8. 본사사용비
「건설업 산업안전보건관리비 계상 및 사용기준」 제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 사용내역서를 작성하였습니다. 년 월 일 작 성 자 직책 성명 (서명 또는 인) 확 인 자 직책 성명 (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

항 목 별 사 용 내 역
	항 목	사용일자	사 용 내 역	금 액
	1. 안전관리자 등 인건비 및 각종업무수당 등
	2. 안전시설비 등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비 등
	4. 안전진단비 등
	5. 안전보건교육비 및 행사비 등
	6. 근로자 건강관리비 등
	7. 건설재해예방 기술지도비
	8. 본사 사용비
※ 주 : 사용내역은 항목별 사용일자가 빠른 순서로 작성