■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 7. 16.>
대기배출시설	[ ] 변경허가 [ ] 변경신고	신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리일		처리기간	변경허가는 7일, 변경신고는 5일 (사업장 명칭변경, 대표자 변경, 시설의 전부 폐쇄는 즉시)
허가(신고)번호 제 호
신청인	상호(사업장 명칭)
성명(대표자)	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
사업장 소재지 (전화번호)
설치 예정일	가동 개시 예정일
변경사유
변경 내용	시설변경	기존사항	변경사항
시설명	연료 및 원료 사용량	용량	수량	시설명	연료 및 원료 사용량	용량	수량
대기오염물질 발생량	대기오염 물질 종류	연료 및 원료 사용량	배출계수	발생량	대기오염 물질 종류	연료 및 원료 사용량	배출계수	발생량
그 밖의 변경
「대기환경보전법」 제23조제2항 또는 제3항과 같은 법 시행규칙 제26조 및 제27조에 따라 배출시설의 (변경허가 신청, 변경신고)를 합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
유역환경청장ㆍ지방환경청장ㆍ수도권대기환경청장 또는 시ㆍ도지사	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 배출시설 설치허가증 또는 배출시설 설치신고증명서 원본

2. 변경내용 증명 서류 1부

3. 방지시설의 일반도 및 유지관리계획서(방지시설을 변경하고자 하는 경우만 제출합니다) 각 1부

4. 방지시설 설치면제 관련서류(방지시설 설치면제자만 제출합니다) 1부

5. 원료(연료를 포함한다)의 사용량 및 제품의 생산량과 대기오염물질 등의 배출량을 예측한 명세서(변경허가 신청자만 제출합니다) 1부

6. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자만 제출합니다) 1부

7. 공동 방지시설설치 관련서류(공동 방지시설을 설치하고자 하는 자만 제출합니다) 1부

8. 저황유 외 연료사용 관련서류(저황유 외 연료 사용승인을 받으려는 경우만 제출합니다) 1부

9. 고체연료 사용승인신청 관련서류(고체연료 사용승인을 받으려는 경우에만 제출합니다) 1부

10. 수질 및 소음ㆍ진동의 배출시설 설치허가 또는 신고 시의 첨부서류(수질 및 소음ㆍ진동의 배출시설에 해당하는 시설을 신설하는 경우에만 제출합니다)

11. 수질 및 소음ㆍ진동의 변경허가신청 또는 변경신고 시의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경으로 수질 및 소음ㆍ진동의 변경허가 및 변경신고를 받아야 되는 경우에만 제출합니다)

수수료

1. 변경허가 : 5,000원

(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼때에는 4,000원)

2. 변경신고 : 없음

처리절차

신청서 작성	□			접 수	□			검 토	□	결 재	□		통 보
신청인				민원실			유역환경청ㆍ지방환경청ㆍ수도권대기환경청 또는 시ㆍ도 (대기오염물질배출시설 담당부서)