■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2012.7.4>

인증생략번호 :

자동차배출가스 인증생략서

신청인

성명(대표자)

주소

전화번호

자동차제원

(Vehicle Specifica

tions)

자동차명칭

(형상)

제작사

자동차형식(용도)

(Vehicle Type, Use)

엔진형식

엔진배기량

최대출력

차종/사용연료

변속기

공차중량

차량총중량

제원관리번호

(형식승인번호)

차대번호

(1~14자리)

「대기환경보전법」 제48조제1항 단서 및 같은 법 시행령 제66조제1항에 따라 인증을 생략합니다.

년      월      일

한국환경공단이사장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]