1. 제정이유

환자의 경제적 부담능력을 넘어서는 의료비가 발생하였을 때, 충분한 치료를 받지 못하는 문제가 발생하지 아니하도록 건강보험이 보장하지 아니하는 부분에 대한 의료비를 지원함으로써, 모든 국민의 의료접근성을 보장하고 건강 보호에 이바지하기 위하여 「재난적의료비 지원에 관한 법률」이 제정(법률 제15349호, 2018. 1. 16. 공포, 2018. 7. 1 시행)됨에 따라,  재난적의료비 지급신청 방법, 재난적의료비 지급결정의 절차ㆍ방법, 지원금액의 지급방법, 부당이득금의 징수방법 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 및 같은 법 시행령에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정하려는 것임.

2. 주요내용

가. 재난적의료비 지급신청(안 제2조)

재난적의료비를 지급받으려는 지원대상자는 최종 진료일이나 퇴원일의 다음 날부터 180일 이내에 가족관계증명서, 입ㆍ퇴원 확인서 등의 서류를 첨부하여 국민건강보험공단에 재난적의료비 지급을 신청하여야 함.

나. 재난적의료비 지급 결정ㆍ통보(안 제3조)

국민건강보험공단은 재난적의료비 지급 여부를 결정하면 그 결과를 해당 신청인에게 서면으로 통보하여야 하고, 재난적의료비를 지급하지 아니하기로 결정한 경우에는 그 사유를 명시하여 통보하여야 함.

다. 의료기관에 대한 직접 지급 신청(안 제5조 및 제6조)

1) 입원 중인 사람은 지원금액을 그 입원한 의료기관 등이 직접 지급받게 하려는 경우에는 퇴원일 7일 전까지 의료기관에 직접 지급할 것을 국민건강보험공단에 신청하여야 함.

2) 국민건강보험공단은 지원대상자 해당 여부를 확인하여 그 결과를 신청인과 해당 의료기관 등에 알려야 하고, 지원대상자 해당 결정 통보를 받은 해당 의료기관 등은 의료기관 등의 계좌 사본, 퇴원확인서 등을 첨부하여 국민건강보험공단에 지원금액 지급을 요청하여야 함.

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당사항 없음

라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(2018. 3. 29. ～ 5. 8.) 결과, 특기할 사항 없음

보건복지부령  제        호

재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙안

제1조(목적) 이 규칙은 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 및 같은 법 시행령에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(지급신청) ① 「재난적의료비 지원에 관한 법률」(이하 “법”이라 한다) 제10조에 따라 재난적의료비에 대한 지급을 받으려는 법 제9조제1항에 따른 지원대상자(이하 “지원대상자”라 한다)는 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말한다)의 다음 날부터 180일 이내에 「국민건강보험법」 제12조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 그 지급을 신청하여야 한다.

② 제1항에 따라 지급신청을 하려는 사람은 별지 제1호서식의 재난적의료비 지급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류

2. 진단서, 입․퇴원 확인서 등 법 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류

3. 법 제10조제3항 각 호의 자료 또는 정보 제공동의에 관한 서류

4. 예금통장 사본 등 법 제14조제1항에 따른 지원대상자 명의의 지정계좌(이하 “지정계좌”라 한다)로의 입금 등에 필요한 서류

5. 진료비․약제비 영수증 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류

6. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 영 제11조에 따른 지원금액 산정 및 영 제12조에 따른 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류

③ 법 제10조제2항 전단에 따라 지원대상자를 대리하여 재난적의료비 지급을 신청하는 사람은 별지 제1호서식의 재난적의료비 지급신청서 및 별지 제2호서식에 따른 위임장 외에 다음 각 호의 구분에 따른 서류도 함께 제출하여야 한다.

1. 지원대상자의 가족: 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 가족임을 증명할 수 있는 서류

2. 의료기관등의 종사자: 재직증명서 등 의료기관등의 종사자임을 증명할 수 있는 서류

④ 공단은 제1항 및 제3항에 따라 지급신청을 받은 경우 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 첨부하도록 하여야 한다.

1. 주민등록표 등본

2. 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자 증명서

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 재난적의료비 지급신청 절차, 방법 등은 보건복지부장관이 정한다.

제3조(지급 결정․통보) ① 공단은 제2조제1항 및 제3항에 따른 신청에 대하여 재난적의료비 지급 여부를 결정한 후 그 신청인(제2조제3항에 따른 대리 신청의 경우에는 그 대리인과 지원대상자를 말한다)에게 결과를 별지 제3호서식의 재난적의료비 지급․부지급 결정 통보서에 따라 서면으로 통보하여야 한다.

② 공단은 재난적의료비를 지급하지 아니하기로 결정한 경우에는 그 사유를 명시하여 통보하여야 한다.

제4조(지원대상자에 대한 지원금액 지급) 공단은 제2조제1항 및 제3항에 따른 지급신청에 대하여 재난적의료비를 지급하기로 결정한 경우에는 지체 없이 법 제14조제1항에 따라 지원금액을 지정계좌로 지급하여야 한다.

제5조(의료기관등에 직접지급 신청 등) ① 법 제10조제1항제1호 각 목의 의료기관 등(이하 “의료기관등”이라 한다)에 입원 중인 사람이 법 제14조제2항에 따라 그 입원한 의료기관등에 법 제14조제1항에 따른 지원금액(이하 “지원금액”이라 한다)을 직접 지급할 것을 공단에 신청하려는 경우에는 퇴원일 7일 전까지 별지 제4호서식의 의료기관등 직접 지급 및 재난적의료비 지원대상자 확인신청서에 제2조제2항 각 호의 서류(제2호의 서류 중 퇴원확인서 및 제4호의 서류는 제외한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

② 제1항에 따른 신청을 받은 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 서류를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 첨부하도록 하여야 한다.

1. 주민등록표 등본

2. 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자 증명서

③ 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 지원대상자 해당 여부를 확인하여 별지 제5호서식의 재난적의료비 지원대상자․지원비대상자 결정 통보서에 따라 그 결과를 신청인과 해당 의료기관등에 알려야 한다.

제6조(의료기관 등에 대한 지원금액 지급) ① 제5조제3항에 따라 지원대상자 해당 결정 통보를 받은 해당 의료기관등이 법 제14조제2항에 따라 공단으로부터 지원금액을 직접 지급받으려면 별지 제6호서식의 재난적의료비 직접 지급요청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

1. 의료기관등의 계좌 사본

2. 퇴원 확인서

3. 그 밖에 재난적의료비 지급에 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 서류

② 공단은 제1항에 따른 의료기관등의 지급 요청이 있으면 지체 없이 의료기관등이 지정한 계좌로 지원금액을 지급하여야 한다.

제7조(부당이득금의 고지) ① 공단은 법 제17조에 따른 부당이득금(이하 “부당이득금”이라 한다)을 징수하려면 그 납부의무자에게 납부해야 하는 금액, 납부기한, 납부장소 등을 적은 문서로 고지하여야 한다.

② 공단은 제1항에 따라 고지할 때에는 납부의무자에게 그 납부기한 10일 전까지 납입고지서를 발급하여야 한다.

제8조(부당이득금의 징수방법 등) ① 부당이득금을 납부하려는 자는 「국민건강보험법」 제79조의2제1항에 따른 보험료등납부대행기관(이하 “납부대행기관”이라 한다)을 통하여 신용카드, 직불카드 등(이하 “신용카드등”으로 한다)으로 부당이득금을 납부할 수 있다.

② 제1항에 따라 신용카드등으로 보험료를 납부하는 경우에는 납부대행기관의 승인일을 납부일로 본다.

③ 납부대행기관은 보험료등의 납부자로부터 보험료등의 납부를 대행하는 대가로 수수료를 받을 수 있다.

④ 제3항에 따른 납부대행 수수료는 공단이 납부대행기관의 운영경비 등을 종합적으로 고려하여 승인한다. 이 경우 납부대행 수수료는 납부해야하는 해당 부당이득금의 1천분의 10을 초과할 수 없다.

⑤ 공단은 신용카드등에 의한 부당이득금의 납부에 필요한 사항을 정할 수 있다.

⑥ 공단은 부당이득금을 60회 이내의 범위에서 분할하여 납부하게 할 수 있다. 이 경우 분할납부의 고지 등 분할납부에 필요한 사항은 보건복지부장관의 승인을 받아 공단이 정한다.

⑦ 공단이 징수하는 부당이득금에 10원 미만의 끝수가 있는 경우 10원 미만의 금액은 징수하지 아니한다.

제9조(연체금 징수 예외) 영 제14조제4항에서 “보건복지부령으로 정하는 부득이한 사유”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 말한다.

1. 전쟁 또는 사변으로 인하여 부당이득금을 체납한 경우

2.  연체금의 금액이 2천원 미만인 경우

3.  그 밖에 제1호 및 제2호의 규정에 준하는 경우로서 보건복지부장관이 연체금을 징수하기 곤란한 부득이한 사유가 있다고 인정하는 경우

제10조(조사대상) 법 제22조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 자”란 지원대상자, 지원대상자가 속한 가구의 구성원, 요양기관 또는 의료급여기관을 말한다.

제11조(이의신청서 등) ① 영 제19조제1항에 따른 이의신청서는 별지 제7호서식과 같다.

② 영 제19조제4항에 따른 결정서는 별지 제8호서식과 같다.

제12조(서류의 보존) 요양기관 또는 의료급여 기관 등은 법 제26조에 따라 다음 각 호의 서류를 다음 각 호의 구분에 따른 기간 동안 보존하여야 한다.

1. 「의료법」 제18조에 따른 처방전 및 「약사법」 제29조에 따른 처방전: 2년

2. 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부: 10년

3. 「약사법」 제30조에 따른 조제기록부: 5년

4. 「국민건강보험법 시행규칙」 제58조제1항제1호의 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서: 요양급여가 끝난 날부터 5년

5. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제1항 각 호에 따른 계산서 및 영수증: 요양급여가 끝난 날부터 5년

부      칙

이 규칙은 2018년 7월 1일부터 시행한다.

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

재난적의료비 지급신청서

□ 기초생활 수급자   □ 차상위계층    □ 그 외 지원대상자

※ 환자가 해당하는 □ 에 √ 표시하시고, 청구세부내역을 기재하여야 합니다.

(제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일

환자

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

상병기호

상병명

입원기간

~

주소

유선전화번호

휴대폰번호

정보수신여부:

□ 동의

□ 동의하지 않음

수신방법:

□ 문자메시지

□ 전자우편 (                              )

대리인

성명

생년월일

관계

유선전화번호

휴대폰번호

의료기관

명칭

기호

고지사항

1. 재난적의료비 지원 구분

□ 1차 신청‧청구    □ 재신청‧청구

2. 민간보험 가입‧지급 여부

□ 없음 □ 있음 (금액:                 시기:                   )

3. 국가․지방자치단체 등 지원 여부

□ 없음 □ 있음 (금액:                 시기:                   )

4. 위험분담약제 사용여부

□ 없음 □ 있음 (약제명 :           본인부담액 :            환급신청여부 :      )

지급계좌

금융기관:

예금주:

계좌번호:

급여
일부본인부담		본인부담금 (A)
		공단부담금
전액본인부담금 (B)
본인부담금 (A) 중 지원대상 금액 (C)
세부항목	선별급여
	65세이상 임플란트 등
	2~3인실 병실료(종합병원이상만 해당)

비급여 진료비 금액 (D)		지원제외대상 금액 (E)

「재난적의료비지원에관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목 (F)
국가 및 지방자치단체의 지원금 ①
민간보험금 등 ②

지원기준금 (A+B+D-E)	지원금액 ( B+C+D-E-F) × 50%

작성방법

1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 한다.

2. 지원제외대상 금액(E)은「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다.

3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 재난적의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.

「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조에 따라 위와 같이 재난적의료비 지급을 신청합니다.

년       월      일

신청인：                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

														(제2쪽)
[ 청 구 세 부 내 역 ] ※ 진료비 계산서‧영수증 또는 진료비(약제비) 납입 확인서를 확인하여 작성하시기 바랍니다.
연번	요양기관기호	진료과	진료 기간	입원/ 외래	급여			본인부담금 중 지원대상(C)			비급여 진료비총액 (D)	지원제외대상금액 (E)	국가 및 지방자치단체 지원금①		민간보험금등 ②	지원금액 (B+C+D-E-①-②)×50%
					일부본인부담		전액본인 부담금(B)	선별급여	65세이상 임플란트 등	2~3인실 병실료 (종합병원이상만 해당)
					본인부담금(A)	공단부담금
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
1. 지원제외대상 금액(E)은「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비지원에관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

													(제3쪽)
제출서류		1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류 2. 진단서, 입ㆍ퇴원 확인서 등 법 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류 3. 법 제10조제3항 각 호의 자료 또는 정보 제공동의에 관한 서류 4. 예금통장 사본 등 법 제14조제1항에 따른 지원대상자 명의의 지정계좌로의 입금 등에 필요한 서류 5. 진료비ㆍ약제비 영수증 등 영 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류 6. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 영 제11조에 따른 지원금액 산정 및 영 제12조에 따른 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류
담당 직원 확인사항		1. 주민등록표 등본 2. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
민원인							(서명 또는 인)
처리절차
	지급신청		□	자격심사	□	개별심사		□	지급결정		□	지급의뢰		□	지급
	환자			공단(지사)		지역별 실무위원회			공단(지사)			공단(지사)			공단(본부)
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제2호서식]
위임장
위임받는자 (대리인)	성명		전화번호
	생년월일		환자와의 관계
	주소
위임자(환자)	성명		전화번호
	생년월일
	주소
위임내용	□ 재난적의료비 지급신청 □ 기타 ( )
재난적의료비 지급신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출하여야 하며, 수임인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 공단에 함께 제시하여야 한다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재난적의료비 지원을 받은 자 또는 제3자로 하여금 그 재난적의료비 지원을 받게 한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 등의 처벌을 받을 수 있습니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
재난적의료비					[	□ 지급 □ 부지급		]	결정 통보서
접수번호							신청일자			년 월 일
환자	성명						생년월일
	주소
	전화번호						휴대전화
의료기관	명칭						기호
입원개시일				상병			명칭			기호	특정기호
지급신청 결과
재난적의료비 지급신청 결정 내역
□ 지급
1. 귀하는 재난적의료비 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 공단은 지급결정 후 지체 없이 재난적의료비 지원금액( 원)을 지급신청 계좌로 지급합니다.
□ 부지급
1. 귀하는 재난적의료비 지급신청내역 확인결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. □ 소득‧재산 기준 미충족 □ 의료비 부담 수준 미충족 □ 기타( )
귀하의 재난적의료비 지급신청에 대하여 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 공단의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 공단 지사로 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자： ○○○○ 지사 ○급 ○○○ (전화번호 : )
국민건강보험공단 이사장
※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(공단 대표전화 ☎ 1577-1000)
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
의료기관 등 직접 지급 및 재난적의료비 지원대상자 확인 신청서 □ 기초생활 수급자 □ 차상위계층 □ 그 외 지원대상자
※ 환자가 해당하는 □ 에 √ 표시하시고, 청구세부내역을 기재하여야 합니다.								(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간	7일
환자	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
	상병기호		상병명			입원기간	~
	주소
	유선전화번호				휴대폰번호
	정보수신여부:	□ 동의 □ 동의하지 않음		수신방법:	□ 문자메시지 □ 전자우편 ( )
대리인	성명				생년월일
	관계		유선전화번호			휴대폰번호
의료기관	명칭					기호
고지사항	1. 재난적의료비 지원 구분		□ 1차 신청‧청구 □ 재신청‧청구
	2. 민간보험 가입‧지급 여부		□ 없음 □ 있음 (금액: 시기: )
	3. 국가․지방자치단체 등 지원 여부		□ 없음 □ 있음 (금액: 시기: )
	4. 위험분담약제 사용여부		□ 없음 □ 있음 (약제명 : 본인부담액 : 환급신청여부 : )
지원금액 지급	□ 의료기관 등
「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항에 따라 위와 같이 의료기관등에 직접 지급 신청 및 재난적의료비 지원대상자 해당 여부에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
입원진료 중 재난적의료비 지원대상자 확인을 신청하는 경우에 퇴원예정일 7일 전까지 신청하여야 합니다. 부득이 공단의 지원대상자 확인 결정 전에 퇴원하는 경우에는 [별지 제1호]서식을 이용하여 재난적의료비 지급을 신청하셔야 함을 알려드립니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

													(뒤쪽)
제출서류		1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류 2. 진단서, 입원 확인서 등 법 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류 3. 법 제10조제3항 각 호의 자료 또는 정보 제공동의에 관한 서류 4. 진료비ㆍ약제비 영수증 등 영 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류 5. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 영 제11조에 따른 지원금액 산정 및 영 제12조에 따른 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류
담당 직원 확인사항		1. 주민등록표 등본 2. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
민원인							(서명 또는 인)
처리절차
	지원대상자확인 신청		□	자격심사	□	청구		□	지급결정		□	지급의뢰		□	지급
	환자			공단(지사)		환자 (의료기관등)			공단(지사)			공단(지사)			공단(본부)
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제5호서식]
재난적의료비				[		□ 지원 대상자 □ 지원 비대상자		]	결정 통보서
접수번호							신청일자	년 월 일
환자	성명						생년월일
	주소
	전화번호						휴대전화
의료기관	명칭						기호
입원개시일					상병		명칭	기호		특정기호
지급신청 결과
재난적의료비 지원대상자 확인 신청 결정 내역
□ 지원 대상자
1. 귀하는 재난적의료비 지원 대상자로 결정되었습니다. 2. 퇴원 등으로 최종의료비가 확정된 경우에는 의료기관 등은 별지 제6호서식의 재난적의료비 직접 지급요청서를 작성하여 공단에 지원금액의 지급을 요청하시기 바랍니다.
□ 지원 비대상자
1. 귀하는 재난적의료비 지원 비대상자로 결정되었습니다. 2. 지원 비대상 사유는 아래와 같습니다. □ 소득‧재산 기준 미충족 □ 의료비 부담 수준 미충족 □ 기타( )
귀하의 재난적의료비 지원대상자 해당 여부 확인 신청에 대하여 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 년 월 일 담당자： ○○○○ 지사 ○급 ○○○ (전화번호 : )
국민건강보험공단 이사장
※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(공단 대표전화 ☎ 1577-1000)
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]

재난적의료비 직접 지급요청서

※ 해당하는 □ 에 √ 표시하시고, 청구세부내역을 기재하여야 합니다.

(제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일

의료기관

명칭

기호

환자

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

상병기호

상병명

입원기간

~

주소

유선전화번호

휴대폰번호

정보수신여부:

□ 동의

□ 동의하지 않음

수신방법:

□ 문자메시지

□ 전자우편 (                              )

지급계좌

금융기관:

예금주:

계좌번호:

급여
일부본인부담		본인부담금 (A)
		공단부담금
전액본인부담금 (B)
본인부담금 (A) 중 지원대상 금액 (C)
세부항목	선별급여
	65세이상 임플란트 등
	2~3인실 병실료(종합병원이상만 해당)

비급여 진료비 금액 (D)		지원제외대상 금액 (E)

「재난적의료비지원에관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목 (F)
국가 및 지방자치단체의 지원금 ①
민간보험금 등 ②

지원기준금 (A+B+D-E)	지원금액 ( B+C+D-E-F) × 50%

작성방법

1. 지원기준금 작성 시 본인부담금은 「재난적의료비지원을 위한 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따른 비용으로 한다.

2. 지원제외대상 금액(E)은「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다.

3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 재난적의료비 지급을 요청하는 경우에는 제2쪽의 서식을, 의료기관에서 2명 이상의 재난적의료비 지급을 요청하는 경우 제3쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.

제출서류

1. 의료기관등의 계좌 사본

2. 퇴원 확인서

3. 그 밖에 재난적의료비 지급에 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 서류

「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙」 제6조제1항에 따라 위와 같이 재난적의료비 지급을 요청합니다.

년       월      일

신청인：                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

														(제2쪽)
[ 청 구 세 부 내 역 ] ※ 진료비 계산서‧영수증 또는 진료비(약제비) 납입 확인서를 확인하여 작성하시기 바랍니다.
연번	요양기관기호	진료과	진료 기간	입원/ 외래	급여			본인부담금 중 지원대상(C)			비급여 진료비총액 (D)	지원제외대상금액 (E)	국가 및 지방자치단체 지원금①		민간보험금등 ②	지원금액 (B+C+D-E-①-②)×50%
					일부본인부담		전액본인 부담금(B)	선별급여	65세이상 임플란트 등	2~3인실 병실료 (종합병원이상만 해당)
					본인부담금(A)	공단부담금
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
1. 지원제외대상 금액(E)은「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 2. ①, ②는 「재난적의료비지원에관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

[ 청구 세부 내역 ]
※ 의료기관에서 2명 이상에 대하여 청구하는 경우에 작성하며, 진료비 계산서‧영수증 또는 진료비(약제비) 납입 확인서를 확인하여 작성하시기 바랍니다.																	(제3쪽)
의료기관		기관기호								기관명
		소재지(주소)
연번	접수 번호		성명	주민번호	급여			본인부담금 중 지원대상(C)					비급여 진료비총액 (D)	지원제외 대상금액 (E)	국가 및 지방자치단체 지원금①	민간보험금 등 ②		지원금액 (B+C+D-E-①-②)×50%
					일부본인부담		전액본인 부담금(B)	선별 급여	65세 이상 임플란트		2~3인실 병실료 (종합병원 이상만 해당)
					본인부담금(A)	공단부담금
위와 같이 재난적의료비 지원금액을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 의료기관장 (서명 또는 인)
작성방법
1. 접수번호는 재난적의료비 지원청구서의 접수번호를 적습니다. 2. 지원제외대상 금액(E)은「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. ①, ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목입니다.
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제7호서식]
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일						처리기간		60일
① 처분을 받은 자		성명			주민등록번호(외국인등록번호)
		주소
② 처분의 내용		(처분지사: ) (여백 부족 시 별지 사용)
③ 처분통지를 받은 날		년 월 일
④ 이의신청의 취지와 사유		(여백 부족 시 별지 사용)
⑤ 처분지사의 고지 유무					고지 내용
「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제23조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명				(서명 또는 인)			전화번호		( )
생년월일							휴대전화번호		( )
주소							전자우편주소		( )
처분을 받은 자와의 관계
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
작성방법
① 재난적의료비 지급결정 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호), 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소를 적습니다). ② 재난적의료비 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분 내용을 적습니다. ※ (처분지사: ) 해당 처분을 한 공단 지역본부 또는 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상ㆍ사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. ⑤ 처분지사 등의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	이의신청위원회 심의ㆍ의결	□	심의결과 통보	□	수령
	신청인			국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단			신청인

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제8호서식]

이의신청 결정서

제          호

신청인

성명

생년월일

주소

주문

결정 요지

이의신청 취지

결정 이유

년      월      일

국민건강보험공단 이사장	직인

이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]