【제정·개정문】
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┌─────────────┬─────────────────────────┒ │자.분해능시험(PET에 한함) │제조업소 자가기준의 ±20%를 초과하지 않아야 한다. ┃ ├─────────────┼─────────────────────────┨ │차.감도시험(PET에 한함) │제조업소 자가기준의 ±20%를 초과하지 않아야 한다. ┃ └─────────────┴─────────────────────────┚별표 1 제4호의 시험항목란 및 기준란 중 “식품의약품안전청장”을 각각 “식품의약품안전평가원장”으로 한다.
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓ ┃진단용 방사선 발생장치의 □ 설치 및 사용 신고서│처리기간 ┃ ┃ □ 재 사 용 ├─────────────┨ ┃ │3일 ┃ ┠─┬──────────┬──────┬─────────┬┴─────────────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호 │ ┃ ┃고│ │ ├─────────┼──────────────┨ ┃인│ │ │팩스번호 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────┴─────────┴──────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────┬──────┬─────────────────┨ ┃ │개설자성명 │ │생년월일 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────┼──────┼─────────────────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 │ │생년월일 │ ┃ ┠─┴──────────┴──────┴──────┴─────────────────┨ ┃ 설 치 자: 회사명: ┃ ┃ 설치일자: . . . 전 화: ┃ ┠────────────────────────────────────────────┨ ┃신고 대상 장치의 내용 ┃ ┠────────────────────────────────────────────┨ ┃ 용도: 형태: □ 이동형 □ 거치형 상태: □ 신품 □ 중고품 ┃ ┃ (판매회사 및 판매자: ※중고품인 경우만 해당합니다) ┃ ┃ 적용배제 여부: □ 해당 □ 해당 없음 ┃ ┠─────┬─────────────┬─────┬───┬───┬──────────┨ ┃장치 명칭 │형식 및 모델 │제조번호 │제조사│검사 │검사 회사 ┃ ┃ ├───┬────┬────┤및 │ │연월일│및 ┃ ┃ │X-선 │제어장치│고전압 │제조연월일│ │ │검사자 ┃ ┃ │튜브 │ │발생장치│ │ │ │ ┃ ┠─────┼───┴────┴────┼─────┼───┼───┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┬────┬────┤ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───┴────┴────┼─────┼───┼───┼──────────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├───┬────┬────┤ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┴───┴────┴────┴─────┴───┴───┴──────────┨ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 ┃ ┃같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신고인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┠────────────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃ 가. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서 사본 1부 ┃ ┃ 나. 방사선 방어시설 검사성적서 사본 1부 ┃ ┃ 다. 별지 제6호서식에 따른 방사선 관계 종사자 신고서 1부(추가 설치인 경우 또는 종사자 ┃ ┃변동이 없는 재사용 신고인 경우에는 제외합니다) ┃ ┃ 라. 양도 또는 이전한 자의 별지 제3호 서식에 따른 신고증명서 원본 ┃ ┃1부(양도받거나 이전 설치하는 경우에만 제출합니다) ┃ ┃ 마. 특수의료장비 등록증명서 사본 1부(특수의료장비를 설치하는 경우에만 제출합니다) ┃ ┃ 바. 별지 제3호서식에 따른 진단용 방사선 발생장치의 사용중지 신고증명서 원본(사용중지 ┃ ┃후 다시 사용하는 경우에만 제출합니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛비고) 기재란이 부족할 경우 별지에 작성하여 첨부합니다.
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ 진단용 방사선 발생장치의 □ 사용중지 신고서│처리기간┃ ┃ □ 양 도 ├────┨ ┃ □ 이 전 │3일 ┃ ┃ □ 폐 기 └────┨ ┃ ┃ ┠─┬────────┬───────┬────┬─────────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃고│ │ ├────┼─────────┨ ┃인│ │ │팩스번호│ ┃ ┃ ├────────┼───────┴────┴─────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼───────┬────┬─────────┨ ┃ │개설자성명 │ │생년월일│ ┃ ┠─┼────────┼───────┼────┼─────────┨ ┃양│의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃수│ │ ├────┼─────────┨ ┃인│ │ │팩스번호│ ┃ ┃ ├────────┼───────┴────┴─────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼───────┬────┬─────────┨ ┃ │성 명 │ │생년월일│ ┃ ┠─┴────────┴───────┴────┴─────────┨ ┃신고 대상 장치의 내용 ┃ ┠──────┬───────────────┬───┬──┬───┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델 │검사 │제조│제조국┃ ┃ ├─────┬────┬────┤연월일│번호│ ┃ ┃ │X-선 튜브 │제어장치│고전압 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │발생장치│ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴────┴────┼───┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴────┴────┼───┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴─────┴────┴────┴───┴──┴───┨ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 ┃ ┃같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃ 신고인: (서명 또는 인)┃ ┃ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃ 가. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부 ┃ ┃ 나. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류 1부(양도신고를 하는 경우에만 제출합니다)┃ ┃ 다. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우에만 제출합니다)┃ ┃ 라. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(이전신고를 하는 경우에만 제출합니다)┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ 진단용 방사선 발생장치의 □ 설 치 및 사 용 신고증명서┃ ┃ □ 양 도 ┃ ┃ □ 이 전 ┃ ┃ □ 사 용 중 지 ┃ ┠─┬───────────┬────────┬─────┬────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호 │ ┃ ┃고├───────────┼────────┴─────┴────┨ ┃인│소재지 │ ┃ ┃ ├───────────┼────────┬─────┬────┨ ┃ │개설자성명 │ │생년월일 │ ┃ ┃ ├───────────┼────────┼─────┼────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 │ │생년월일 │ ┃ ┠─┼───────────┼────────┼─────┼────┨ ┃양│의료기관의 명칭 │ │전화번호 │ ┃ ┃수├───────────┼────────┴─────┴────┨ ┃인│소재지 │ ┃ ┃ ├───────────┼────────┬─────┬────┨ ┃ │성 명 │ │생년월일 │ ┃ ┠─┴───────────┴────────┴─────┴────┨ ┃신고 대상 장치의 내용 ┃ ┠──────┬───────────────┬───┬──┬───┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델 │검사 │제조│제조국┃ ┃ ├─────┬────┬────┤연월일│번호│ ┃ ┃ │X-선 튜브 │제어장치│고전압 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │발생장치│ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴────┴────┼───┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴────┴────┼───┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴─────┴────┴────┴───┴──┴───┨ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 ┃ ┃같이 신고하였음을 증명합니다. ┃ ┃ 년 월 일┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃진단용 방사선 발생장치 신고증명서 재발급 │처리기간 ┃ ┃신청서 ├────────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠─┬───────┬┬────┬─────┴────────────────┨ ┃의│의료기관의 ││전화번호│ ┃ ┃료│명칭 ││ │ ┃ ┃기├───────┼┴────┴──────────────────────┨ ┃관│소재지 │ ┃ ┃ ├───────┼┬────┬──────────────────────┨ ┃ │개설자 성명 ││생년월일│ ┃ ┠─┴───────┼┴────┴──────────────────────┨ ┃의료기관 종류 │종합병원, 병원, 한방병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 기타┃ ┠─────────┼────────────────────────────┨ ┃신고일자 │ ┃ ┠─────────┼────────────────────────────┨ ┃신청사유 │ ┃ ┃(구체적으로 기술) │ ┃ ┠─────────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제3항에 따라 ┃ ┃위와 같이 신고증명서 재발급을 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃ 파손 또는 헐어서 못 쓰는 경우 그 파손되거나 헐어서 못쓰게 된 ┃ ┃신고증명서 원본 ┃ ┃ ┃ ┃ 비고) 분실된 신고증명서를 발견한 경우에는 지체 없이 관할 ┃ ┃시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반환하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃진단용 방사선 발생장치의 신고사항 변경신고서│처리기간 ┃ ┃ ├───────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠─┬────────┬───┬────┬──┴───────────────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃고│ │ ├────┼──────────────────┨ ┃인│ │ │팩스번호│ ┃ ┃ ├────────┼───┴────┴──────────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼─┬───────┬─────────────────┨ ┃ │개설자성명 │ │생년월일 │ ┃ ┠─┼────────┴┬┴───────┴─────────────────┨ ┃변│변경 전 │변경 후 ┃ ┃경├─────────┼──────────────────────────┨ ┃사│ │ ┃ ┃항│ │ ┃ ┠─┴─────────┴──────────────────────────┨ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제4항에 따라 위와 ┃ ┃같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃ ┃ ┃ 가. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 ┃ ┃ 나. 의료기관 개설허가증 또는 개설신고증명서 사본 1부 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛비고) 기재란이 부족할 경우 별지에 작성하여 첨부합니다.
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃안전관리책임자 (선임)(해임)(겸임) │처리기간 ┃ ┃ 신고서 ├────────┨ ┃방사선 관계 종사자 (변동) │3일 ┃ ┃ └────────┨ ┃ ┃ ┠────┬────────┬───────────┬────┬─────────────┨ ┃신 │의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃고 ├────────┼───────────┴────┴─────────────┨ ┃인 │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼────────┬────┬────────────────┨ ┃ │개설자 성명 │ │생년월일│ ┃ ┠────┴────────┴────────┴────┴────────────────┨ ┃안전관리책임자 ┃ ┠────┬──┬──────┬──────┬────┬───────┬─────────┨ ┃구분 │성명│생년월일 │선임ㆍ해임 │사유 │자격 │교육일자 ┃ ┃ │ │ │일자 │ │ │ ┃ ┠────┼──┼──────┼──────┼────┼───────┼─────────┨ ┃선(겸)임│ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼──┼──────┼──────┼────┼───────┼─────────┨ ┃해임 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴──┴──────┴──────┴────┴───────┴─────────┨ ┃방사선 관계 종사자의 인적사항 ┃ ┠─────┬───────┬──────┬────┬────────┬─────────┨ ┃성명 │생년월일 │근무 │담당업무│의료인 등의 종별│신고 사유 ┃ ┃ │ │시작(종료)일│ │(면허번호) ├──┬───┬──┨ ┃ │ │ │ │ │신규│퇴사 │기존┃ ┃ │ │ │ │ │ │또는 │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │정지 │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼───┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼───┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼───┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼───┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┴───────┴──────┴────┴────────┴──┴───┴──┨ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제6항 및 ┃ ┃제10조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃ ┠────────────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃ ┃ ┃ 가. 안전관리책임자의 경우 의사 등의 면허증 사본, 최종 학교 ┃ ┃졸업증명서(이공계 석사학위 소지자만 제출합니다) 또는 경력증명서 1부 ┃ ┃ 나 . 별지 제19호서식에 따른 건강진단 결과서 사본 1부 ┃ ┃ 다. 방사선종사자정보 중앙등록센타에서 발행한 피폭기록확인서 사본 1부(해당되는 ┃ ┃경우에만 제출합니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃1.의료│기관명 │ │2. 방사선 관계 종사자 현황(단위: 명) ┃ ┃기관 ├────┼────┼──┬───┬──┬──┬───┬──┬──┬─┬─┬──┨ ┃내용 │소재지 │ │의사│영상의│치과│방사│간호사│간호│치과│업│기│계 ┃ ┃ ├────┼────┤ │학과 │의사│선사│ │조무│위생│무│타│ ┃ ┃ │개설자 │ │ │전문의│ │ │ │사 │사 │보│ │ ┃ ┃ │성명 │ │ │ │ │ │ │ │ │조│ │ ┃ ┃ ├────┼─┬─┬┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼─┼──┨ ┃ │안전관리│ │면││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │책임자 │ │허││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │성명 │ │및││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │자││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │격││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴────┴─┴─┴┴──┴───┴──┴──┴───┴──┴──┴─┴─┴──┨ ┃3. 진단용 방사선 발생장치 설치 현황(총 설치 대수: 대, 총 방어시설 수: 실 ) ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃장치명: 신고번호: 제 호 신고일자: ┃ ┃용도: 형태: □ 이동형 □ 거치형 상태: □ 신품 □ 중고품 ┃ ┠──────────────┬───┬───┬───┬────┬────┬──────┨ ┃형식 및 모델 │제조 │제조번│제조국│제조사 │설치실 │검사연월일 ┃ ┠────┬────┬────┤연월일│호 │ │ │명 ├──┬───┨ ┃X-선튜브│제어장치│고전압 │ │ │ │ │ │적합│부적합┃ ┃ │ │발생장치│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────┴────┼───┼───┼───┼────┼────┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┬────┬────┤ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────┴────┴───┴───┴───┴────┴────┴──┴───┨ ┃장치명: 신고번호: 제 호 신고일자: ┃ ┃용도: 형태: □ 이동형 □ 거치형 상태: □ 신품 □ 중고품 ┃ ┠──────────────┬───┬───┬───┬────┬────┬──────┨ ┃형식 및 모델 │제조 │제조번│제조국│제조사 │설치실 │검사연월일 ┃ ┠────┬────┬────┤연월일│호 │ │ │명 ├──┬───┨ ┃X-선튜브│제어장치│고전압 │ │ │ │ │ │적합│부적합┃ ┃ │ │발생장치│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────┴────┼───┼───┼───┼────┼────┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┬────┬────┤ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────┴────┴───┴───┴───┴────┴────┴──┴───┨ ┃장치명: 신고번호: 제 호 신고일자: ┃ ┃용도: 형태: □ 이동형 □ 거치형 상태: □ 신품 □ 중고품 ┃ ┠──────────────┬───┬───┬───┬────┬────┬──────┨ ┃형식 및 모델 │제조 │제조번│제조국│제조사 │설치실 │검사연월일 ┃ ┠────┬────┬────┤연월일│호 │ │ │명 ├──┬───┨ ┃X-선튜브│제어장치│고전압 │ │ │ │ │ │적합│부적합┃ ┃ │ │발생장치│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴────┴────┼───┼───┼───┼────┼────┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┬────┬────┤ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━┷━━━┛210㎜×297㎜[보존용지(2종)70g/㎡]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □ 최초설치검사 신청서 ┃ ┃진단용 방사선 발생장치의 □ 정 기 검 사 ┃ ┃ □ 재 검 사 ┃ ┠─┬──────────┬───────────────┬────┬───────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃청├──────────┼───────────────┴────┴───────┨ ┃인│소재지 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────────┬─────┬───────────┨ ┃ │개설자성명 │ │생년월일 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────────┼─────┼───────────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 │ │생년월일 │ ┃ ┠─┴──────────┴──────────┴─────┴───────────┨ ┃검사신청내용 ┃ ┠────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 │최초사용│최종검사│제조번호│제조국 │재검사┃ ┃ │모델 │신고일자│연월일 │ │및 │사유 ┃ ┃ │ │ │ │ │제조사 │ ┃ ┠────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조에 따라 위와 같이 ┃ ┃신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠─────────────────────────────────────────┨ ┃※ 구비서류 ┃ ┃ 정기검사 및 재검사의 경우 진단용 방사선 발생장치의 검사성적서 사본 ┃ ┃1부(검사신청일 이전 최근 1회분만 해당하며, 재검사의 경우에는 해당 ┃ ┃정기검사 시 불합격 내용이 적힌 검사성적서 사본으로 갈음할 수 있습니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방사선 방어시설의 검사신청서 ┃ ┠─┬──────────┬─┬────┬───────────────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃청├──────────┼─┴────┴───────────────┨ ┃인│소재지 │ ┃ ┃ ├──────────┼┬────┬────────────────┨ ┃ │개설자성명 ││생년월일│ ┃ ┃ ├──────────┼┼────┼────────────────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 ││생년월일│ ┃ ┠─┴──────────┼┴────┴────────────────┨ ┃방사선 방어시설 내용 │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠────────────┴──────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조에 따라 위와 같이 ┃ ┃방사선 방어시설의 검사를 받기 위하여 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인: (서명 또는 인)┃ ┃ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────┨ ┃ ※ 구비서류 ┃ ┃ 가. 방사선 방어시설의 검사성적서 사본 1부(재검사의 경우에는 불합격 ┃ ┃검사성적서 사본, 시설ㆍ장치변경 및 사용량 확대 시에는 전 검사성적서 ┃ ┃사본. 다만, 최초로 하는 검사의 경우에는 이를 첨부하지 않습니다) ┃ ┃ 나. 방사선 방어시설에 설치한 장치의 최대 정격관전압, 관전류 및 최장 ┃ ┃통전시간과 방사선 방어시설의 차폐벽 두께ㆍ재료명 및 전원시설의 위치를 ┃ ┃표시한 설계도 1부 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃방사선 관계 종사자의 피폭선량 측정신청서 ┃ ┠─┬────────┬─┬────┬──┬────┬─────────┨ ┃신│의료기관의명칭 │ │의료보험│ │전화번호│ ┃ ┃청│ │ │기관코드│ │ │ ┃ ┃인├────────┼─┴────┴──┴────┴─────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼──┬─────┬───────────────┨ ┃ │개설자성명 │ │생년월일 │ ┃ ┃ ├────────┼──┼─────┼───────────────┨ ┃ │안전관리책임자 │ │생년월일 │ ┃ ┃ │성명 │ │ │ ┃ ┠─┴────────┼──┴─────┴───────────────┨ ┃측정기간 │ 년 월부터 년 월까지( 월간) ┃ ┠──────────┴────────────────────────┨ ┃측정 대상자의 인적사항 ┃ ┠──┬────────┬──────┬────────────────┨ ┃성명│주민등록번호 │담당업무 │의료인 등 종별(면허번호) ┃ ┠──┼────────┼──────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──┴────────┴──────┴────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조에 따라 위와 ┃ ┃같이 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃진단용 방사선 발생장치의 □ 최초 설치검사 성적서 ┃ ┃ □ 정기검사 ┃ ┃ □ 재검사 ┃ ┃ ┃ ┃ 문서번호: ┃ ┃ 시행일자: ┃ ┃ 수 신: ┃ ┃ 제 목: 검사성적 통보 ┃ ┠─────────┬──────┬────┬────────────┨ ┃의료기관명 │ │소재지 │ ┃ ┠─────────┼──────┼────┼────────────┨ ┃품목명 │ │용도 │ ┃ ┠─────────┼──────┴────┴────────────┨ ┃형식 및 모델 │ ┃ ┠─────────┼────────────────────────┨ ┃제조국 및 제조사 │ ┃ ┠─────────┼────────────────────────┨ ┃제조번호 │ ┃ ┠─────────┼────────────────────────┨ ┃제조연월일 │ ┃ ┠─────────┼────────────────────────┨ ┃최초 사용신고 일자│ ┃ ┠─────────┴────────────────────────┨ ┃위의 장치에 대한 검사 결과를 아래와 같이 통보합니다. ┃ ┠─────────┬───────────────┬──┬──┬──┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델 │검사│검사│판정┃ ┃ ├─────┬────┬────┤항목│결과│ ┃ ┃ │X-선 튜브 │제어장치│고전압 │ │ │ ┃ ┃ │ │ │발생장치│ │ │ ┃ ┠─────────┼─────┴────┴────┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼─────┴────┴────┴──┴──┴──┨ ┃종합판정 │ ┃ ┠─────────┼────────────────────────┨ ┃그 밖의 │ ┃ ┃의견 │ ┃ ┠─────────┴────────────────────────┨ ┃┌───┬─────────┐ ┃ ┃│기 술│ (서명) │ ┃ ┃│책임자│ │ ┃ ┃├───┼─────────┤ ┃ ┃│검사자│ (서명) │ ┃ ┃└───┴─────────┘ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (검사기관명) 장┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃주소: 전화번호: ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃방사선 방어시설의 검사성적서 ┃ ┃ ┃ ┃ 문서번호: ┃ ┃ 시행일자: ┃ ┃ 수 신: ┃ ┃ 제 목: 검사성적 통보 ┃ ┃ ┃ ┃ 방사선 방어시설에 대한 검사 결과를 아래와 같이 통보합니다. ┃ ┃ ┃ ┠─────┬─────┬───────┬────────────────┨ ┃의료기관명│ │소재지 │ ┃ ┠─────┴─────┴───────┼────┬───────────┨ ┃방사선 방어시설의 검사위치 및 측정위치│검사결과│판정 ┃ ┠───────────────────┼────┼───────────┨ ┃ │ │ ┃ ┠──────────┬────────┴────┴───────────┨ ┃전원시설의 정류방식 │ ┃ ┃및 용량 │ ┃ ┠──────────┼─────────────────────────┨ ┃주당 최대 동작부하 │ ㎃ㆍmin/week ┃ ┠──────────┼─────────────────────────┨ ┃종합판정 │ ┃ ┠──────────┼─────────────────────────┨ ┃그 밖의 의견 │ ┃ ┠──────────┴─────────────────────────┨ ┃┌───┬─────────┐ ┃ ┃│기 술│ (서명) │ ┃ ┃│책임자│ │ ┃ ┃├───┼─────────┤ ┃ ┃│검사자│ (서명) │ ┃ ┃└───┴─────────┘ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (검사기관명) 장┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃주소: 전화번호: ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃방사선 관계 종사자 피폭선량 측정성적서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 문서번호: ┃ ┃ 시행일자: ┃ ┃ 수 신: ┃ ┃ 제 목: 측정성적 통보 ┃ ┃ ┃ ┃ 방사선 관계 종사자의 피폭선량 측정결과를 아래와 같이 통보합니다. ┃ ┃ ┃ ┠──────┬──────┬────┬──────────────────┨ ┃종사자 성명 │주민등록번호│피폭기간│측정결과 ┃ ┃ │ │ │(심부선량: mSv) ┃ ┠──────┼──────┼────┼──────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┴──────┴────┴──────────────────┨ ┃┌───┬─────────┐ ┃ ┃│기 술│ (서명) │ ┃ ┃│책임자│ │ ┃ ┃├───┼─────────┤ ┃ ┃│측정자│ (서명) │ ┃ ┃└───┴─────────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (측정기관명) 장┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃주소: 전화번호: ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃검사연도 및 검사일: 년 월 일부터 월 일 ┃ ┠───────────────────┬─────────────────────────┬───────┬─┬─┬─────┨ ┃의료기관 │진단용 방사선 발생장치 │신고 및 검사 │검│판│검사자 ┃ ┃ │ │일자 │사│정│ ┃ ┠──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┼──┬─┬──┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬─┤기│ ├──┬──┨ ┃문서│시행│검사│요양│기│기관│우편│촬영│장│용도│제│제│모│제조│제조│장치│수정│신고│최근│검│관│ │검사│검사┃ ┃번호│일자│구분│기관│관│주소│번호│실명│치│ │조│조│델│번호│년도│형식│형식│일자│검사│사│ │ │자 │자 ┃ ┃ │ │ │코드│명│ │ │ │명│ │국│사│명│ │ │ │ │ │일 │일│ │ │1 │2 ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━━┷━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃측정연도 및 분기: ┃ ┠────────┬───────────┬────────┬─────────┬───┨ ┃방사선관계 │의료기관 │측정 및 착용 │피폭선량 │측정 ┃ ┃종사자 │ │일자 │(mSv) │ ┃ ┠──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┼──┬──┬───┤기관명┃ ┃성명│주민│면허│기관│기관│기관│우편│측정│착용│착용│표층│심부│수정체│ ┃ ┃ │등록│구분│기호│이름│주소│번호│일자│시작│종료│선량│선량│ 선량 │ ┃ ┃ │번호│ │ │ │ │ │ │일자│일자│ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃□ 진단용방사선발생장치 검사 등 성적서의 ┃ ┃□ 방사선 방어시설 ━─┐재발급신청서 ┃ ┃□ 방사선 관계 종사자 피폭선량 측정 │ ┃ ┃ ━─┤ ┃ ┃ │ ┃ ┃ ━─┘ ┃ ┃ ┃ ┠───┬─────┬┬────────┬───────────────┨ ┃신청인│성명 ││생년월일 │ ┃ ┃ ├─────┼┴────────┴───────────────┨ ┃ │주소 │ ┃ ┠───┴─────┼─────────────────────────┨ ┃의료기관의 명칭 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃소재지 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃검사(측정)연월일 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃검사(측정)한 내용 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃신청통수 │ 통 ┃ ┠─────────┴─────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제8조제6항에 따라 ┃ ┃위와 같이 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인: (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃지역 │방사선 방어시설 │진단용 방사선 발생장치 ┃ ┠─┬─┼──┬───┬─┬──┬──┬──┼─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬──┬──┬──┬──┨ ┃시│시│종류│의료 │시│검사│조치│판정│장│용│형│모│제│제조│제│제│검사│판정│검사│조치┃ ┃ㆍ│ㆍ│ │기관명│설│일자│사항│결과│치│도│식│델│조│번호│조│조│일자│결과│대상│사항┃ ┃도│군│ │ │명│ │ │ │명│ │ │명│일│ │국│사│ │ │여부│ ┃ ┃ │ㆍ│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │구│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃계│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━┷━━┷━━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━━┷━━┷━━┷━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━┯━┯━━┯━━┯━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━┓ ┃시│시│의료│의료│적│방사선 관계 종사자 │계┃ ┃ㆍ│ㆍ│기관│기관│용├─┬───┬─┬─┬─┬──┬──┬─┬─┬──┬─┤ ┃ ┃도│군│종류│명 │대│의│영상의│치│방│간│간호│치과│업│기│초과│조│ ┃ ┃ │ㆍ│ │ │상│사│학과 │과│사│호│조무│위생│무│타│피폭│치│ ┃ ┃ │구│ │ │여│ │전문의│의│선│사│사 │사 │보│ │자 │ │ ┃ ┃ │ │ │ │부│ │ │사│사│ │ │ │조│ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼──┼─┼─┼───┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼──┼─┼─┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼─┼──┼──┼─┼─┼───┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼──┼─┼─┨ ┃계│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━┷━━┷━━┷━┷━┷━━━┷━┷━┷━┷━━┷━━┷━┷━┷━━┷━┷━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃방사선 관계 종사자 건강진단표 ┃ ┃ ┃ ┃┏━━━━┯┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓┃ ┃┃소 속││면허종별 │ ┃┃ ┃┠────┼┼───────────────┼────────┨┃ ┃┃성 명││근무시작일 │ ┃┃ ┃┠────┼┼───────────────┼────────┨┃ ┃┃검사일자││ │ ┃┃ ┃┗━━━━┷┷━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛┃ ┃ ┃ ┃┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃ ┃┃문진 사항 ┃┃ ┃┠─────────────────────────┬────┨┃ ┃┃방사선 피폭 증상의 유무 │유 무 ┃┃ ┃┠─────────────────────────┼────┨┃ ┃┃방사선 피폭 증상이 있는 자는 그의 작업 장소ㆍ작업 │유 무 ┃┃ ┃┃내용ㆍ작업 기간ㆍ피폭선량 및 방사선 장해 유무 │ ┃┃ ┃┠─────────────────────────┼────┨┃ ┃┃그 밖에 방사선에 의한 피폭 증상 │ ┃┃ ┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛┃ ┃ ┃ ┃┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃ ┃┃ 검사항목 ┃┃ ┃┠────────────────────┬─────────┨┃ ┃┃말초혈액 중의 혈색소 양(Hb) │ ┃┃ ┃┠────────────────────┼─────────┨┃ ┃┃말초혈액 중의 적혈구 수(RBC) │ ┃┃ ┃┠────────────────────┼─────────┨┃ ┃┃말초혈액 중의 백혈구 수(WBC) │ ┃┃ ┃┠────────────────────┼─────────┨┃ ┃┃그 밖에 의사가 필요하다고 인정하는 검사 │ ┃┃ ┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┛┃ ┃ ┃ ┃ 「의료법」 제37조제2항 및 「진단용 방사선 발생장치의 ┃ ┃안전관리에 관한 규칙」 제13조에 따라 방사선 관계 종사자에 대한 ┃ ┃건강진단을 실시함. ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃담당의사명 ┃ ┃면허번호 ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ (의료기관명) 장 ┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
【제정·개정문】
【제정·개정문】
【제정·개정문】
【제정·개정문】
【제정·개정문】
┌─────────┬──────────┬─────────┒
┃│12)반가층 │구분 │측정관전압(㎸) │최소 반가층(㎜ Al)┃
┃│시험 ├─────────┼──────────┼─────────┨
┃│ │진단용엑스선장치 │60 │1.3 ┃
┃│ │진단용엑스선발생기│(최고 관전압이 70 │ ┃
┃│ │ │㎸ 이하인 장치) │ ┃
┃│ │ ├──────────┼─────────┨
┃│ │ │80 │2.3 ┃
┃│ │ │(최고 관전압이 70 │ ┃
┃│ │ │㎸를 초과하는 장치) │ ┃
┃│ ├─────────┼──────────┼─────────┨
┃│ │유방촬영용장치 │20 │0.20 ┃
┃│ │ ├──────────┼─────────┨
┃│ │ │25 │0.25 ┃
┃│ │ ├──────────┼─────────┨
┃│ │ │30 │0.30 ┃
┃│ ├─────────┴──────────┴─────────┨
┃│ │측정관전압은 관전압시험후 오차를 보정하여 시험한다. ┃
└──────────────────────────────┚
별표 1 제2호에 사목을 다음과 같이 신설한다. ┌──────────────┬───────────┒
┃│사. 반가층 │측정관전압 (㎸) │최소 반가층 (㎜ Al) ┃
┃│시험 ├──────────────┼───────────┨
┃│ │60 │1.5 ┃
┃│ │(최고 관전압이 70 ㎸ 이하인 │ ┃
┃│ │장치) │ ┃
┃│ ├──────────────┼───────────┨
┃│ │80 │2.3 ┃
┃│ │(최고 관전압이 70 ㎸를 초과 │ ┃
┃│ │하는 장치) │ ┃
┃│ ├──────────────┴───────────┨
┃│ │ 측정관전압은 관전압시험후 오차를 보정하여 시험한다.┃
└──────────────────────────┚
별표 2 제1호 가목(2)(다)중 "0.9m"를 "0.8m"로 하고, 동호 마목을 다음과 같이 한다.┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃의료기관의 종별 │선임기준 ┃ ┠─────────┼─────────────────────────────┨ ┃종합병원 │· 진단방사선과 전문의, 의사 또는 치과의사(치과병원에 한 ┃ ┃병원 │한다) ┃ ┃치과병원 │· 이공계(물리, 의공, 전기, 전자, 방사선)석사학위소지자로 ┃ ┃방사선과 전문의원 │서 진단용방사선분야의 실무경력이 1년 이상인 자 ┃ ┃ │· 방사선사로서 진단용방사선분야의 실무경력이 3년 이상 ┃ ┃ │인 자 ┃ ┠─────────┼─────────────────────────────┨ ┃치과의원 │· 치과의사 ┃ ┃ │· 방사선사 ┃ ┃ │· 치과위생사로서 진단용방사선분야의 실무경력이 3년 이 ┃ ┃ │상인 자(파노라마 및 세파로를 설치한 치과의원은 제외 ┃ ┃ │한다) ┃ ┠─────────┼─────────────────────────────┨ ┃의원 │의사, 치과의사 또는 방사선사 ┃ ┃보건소 │ ┃ ┃보건지소 │ ┃ ┃그 밖의 │ ┃ ┃징병검사기관 등 │ ┃ ┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛[별표 10]
┏━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃작성기관 │기록사항 │보존기간 ┃ ┠───────┼────────────────────────┼────────┨ ┃1.시장·군수·│진단용방사선 관리대장(별지 제4호서식) │당해 장치 폐기 ┃ ┃구청장 │ │후 1년 ┃ ┠───────┼────────────────────────┼────────┨ ┃2.검사·측정 │가. 제8조제1항의 규정에 의한 각종 성적서 │ ┃ ┃기관의 장 │ (1) 방사선관계종사자의 피폭선량측정서 │30년 ┃ ┃ │ (2) 방사선방어시설의 검사에 관한 서류 │10년 ┃ ┃ │ (3) 진단용방사선발생장치의 검사에 관한 서류 │5년 ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │나. 검사 및 측정에 필요한 기기의 품질관리에 관 │당해 장치 폐기 ┃ ┃ │한 서류 │후 1년 ┃ ┠───────┼────────────────────────┼────────┨ ┃3.의료기관의 │ │ ┃ ┃개설자 또는 │가. 진단용방사선발생장치 사용기록(환자의 성명, │5년 ┃ ┃관리자 │성별, 연령, 촬영부위 또는 촬영명칭) │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │나. 제4조 및 제8조의 규정에 의한 방사선관계종사 │당해 종사자 퇴 ┃ ┃ │자의 피폭선량측정과 제13조의 규정에 의한 방 │직시까지(퇴직시 ┃ ┃ │사선관계종사자에 대한 건강진단에 관한 사항 │당사자에게 지급 ┃ ┃ │ │한다) ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │다. 진단용방사선발생장치 검사성적서 및 장치 점 │당해 장치의 ┃ ┃ │검기록(수리내역서 및 관련 자료를 포함한다) │철거 후 1년 ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │라. 방사선방어시설 검사성적서(차폐벽 두께 및 │당해 시설의 ┃ ┃ │재료명을 표시한 설계도를 포함한다) │철거 후 1년 ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │마. 방사선관계종사자 현황(성명, 성별, 연령 및 │5년 ┃ ┃ │의료인 등 종별) │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │바. 진단용방사선발생장치의 설치 및 사용신고필증 │당해 장치 및 시 ┃ ┃ │ │설 철거 후 1년 ┃ ┃ │ │ ┃ ┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛[별표 11]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃과태료 부과대상자 │근거법령 │과태료 ┃ ┃ │ │금액(만원) ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃1. 법 제32조의2제1항의 규정에 위반하여 신고를 │법 제71조제1항│300 ┃ ┃하지 아니하고 안전관리기준에 적합하지 아니하 │ │ ┃ ┃게 설치·운영한 의료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃2. 법 제32조의2제1항의 규정에 위반하여 신고를 │법 제71조제1항│50 ┃ ┃하지 아니하였으나 안전관리기준에 적합하게 설 │ │ ┃ ┃치·운영한 의료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃3. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 안전관리 │법 제71조제1항│50 ┃ ┃책임자를 선임하지 아니한 의료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃4. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 안전관리 │법 제71조제1항│30 ┃ ┃책임자의 해임 또는 선임신고를 하지 아니한 의 │ │ ┃ ┃료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃5. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 방사선발 │법 제71조제1항│100 ┃ ┃생장치의 검사를 실시하지 아니한 의료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃6. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 방사선방 │법 제71조제1항│100 ┃ ┃어시설의 검사를 실시하지 아니한 의료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃7. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 방사선관 │법 제71조제1항│30 ┃ ┃계종사자의 개인피폭선량을 측정하지 아니한 의 │ │ ┃ ┃료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃8. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 선량한도 │법 제71조제1항│100 ┃ ┃초과자에 대한 안전조치를 실시하지 아니한 의 │ │ ┃ ┃료기관 │ │ ┃ ┠────────────────────────┼───────┼──────┨ ┃9. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 개인피폭 │법 제71조제1항│50 ┃ ┃선량계를 2회 이상 적정하게 관리하지 아니한 │ │ ┃ ┃의료기관 │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┛[별지 제1호서식] (앞면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃진단용방사선발생장치의 설치 및 사용신고서 │처리기간 ┃ ┃ ├───────┨ ┃ │3일 ┃ ┠─┬──────────┬───────────┬──────┬──┴───────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호 │ ┃ ┃고│ │ ├──────┼──────────┨ ┃인│ │ │FAX │ ┃ ┃ ├──────────┼───────────┴──────┴──────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────────┬──────────┬───────┨ ┃ │개설자성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────────┼──────────┼───────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠─┴──────────┴──────────┴──────────┴───────┨ ┃ 설치자: 회사명 성명 ┃ ┃ 설치일자 : . . . 전화 ┃ ┠──────────────────────────────────────────┨ ┃신고 대상 장치의 내역 ┃ ┠──────────────────────────────────────────┨ ┃ 용도 : 형태 : □ 이동형 □ 거치형 상태 : □ 신품 □ 중고품 ┃ ┃ (판매회사 및 판매자 : ※중고품인 경우에 한합니다) ┃ ┠──────┬────────────────┬──────┬──┬───┬────┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델 │제조번호 및 │제조│검사 │검사회사┃ ┃ ├─────┬────┬─────┤제조연월일 │사 │년월일│및 ┃ ┃ │X-선 튜브 │제어장치│고전압발생│ │ │ │검사자 ┃ ┃ │ │ │장치 │ │ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴────┴─────┼──────┼──┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬─────┤ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴────┴─────┼──────┼──┼───┼────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬─────┤ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴─────┴────┴─────┴──────┴──┴───┴────┨ ┃ 「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항의 규정에 의 ┃ ┃하여 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신고인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠──────────────────────────────────────────┨ ┃구비서류 ┃ ┃ 가. 진단용방사선발생장치검사성적서 사본 1부 ┃ ┃ 나. 방사선방어시설검사성적서 사본 1부 ┃ ┃ 다. 별지 제3호서식에 의한 방사선관계종사자신고서 1부 ┃ ┃ 라. 양도 또는 이전한 자의 별지 제2호서식에 의한 신고필증 원본 1부(양도받 ┃ ┃거나 이전 설치하는 경우에 한합니다.) ┃ ┃ 마. 특수의료장비등록필증 사본 1부(특수의료장비를 설치한 경우에 한합니다.) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛비고) 기재란이 부족할 경우 별지에 작성하여 첨부합니다.
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │시·군·구 ┃ ┠───────────┼──────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고서작성 │ │ ▶│접수│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ ├──┼─ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──┐┃ ┃ │ │검토│┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고필증 교부 │◀ │ │결재│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ ─┼──┤ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └──┘┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛[별지 제1의2서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ □ 사용중지 │처리기간┃ ┃ 진단용방사선발생장치의 □ 양도 신고서 ├────┨ ┃ □ 이전 │3일 ┃ ┃ □ 폐기 └────┨ ┃ ┃ ┠─┬────────┬──────────┬──────┬─────────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호 │ ┃ ┃고│ │ ├──────┼─────────┨ ┃인│ │ │모사전송번호│ ┃ ┃ │ │ │(FAX) │ ┃ ┃ ├────────┼──────────┴──────┴─────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼───┬────────────┬──────────┨ ┃ │개설자성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠─┴────────┴───┴────────────┴──────────┨ ┃신고대상장치의 내역 ┃ ┠──────┬──────┬──────┬─────┬─────┬─────┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델│제조번호 및 │제조국 및 │신고필증 │비고(사유)┃ ┃ │ │제조연월일 │제조회사 │발행년월일│ ┃ ┠──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항의 규정에 의 ┃ ┃하여 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신고인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃구비서류 ┃ ┃ 가. 별지 제2호서식에 의한 신고필증 원본 1부 ┃ ┃ 나. 양도·양수를 확인할 수 있는 서류 1부(양도신고를 하는 경우에 한합니다) ┃ ┃ 다. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우에 한합니다) ┃ ┃ 라. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(이전신고를 하는 경우에 한합니다) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ 진단용방사선발생장치의 □ 설치 및 사용 신고필증 ┃ ┃ □ 양도 ┃ ┃ □ 이전 ┃ ┠─┬──────────┬────────────┬────┬─────┨ ┃신│의료 기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃고├──────────┼────────────┴────┴─────┨ ┃인│소재지 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────┬───────┬─────────┨ ┃ │개설자성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┃ ├──────────┼─────┼───────┼─────────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠─┴──────────┴─────┴───────┴─────────┨ ┃신고대상장치의 내역 ┃ ┠──────┬──────────────────┬───┬──┬───┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델 │검사 │제조│제조국┃ ┃ ├─────┬────┬───────┤년월일│번호│ ┃ ┃ │X-선 튜브 │제어장치│고전압발생장치│ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴────┴───────┼───┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬──────┬─────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┼─────┴──────┴─────┼───┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬──────┬─────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴─────┴──────┴─────┴───┴──┴───┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제2항의 규정에 의┃ ┃하여 위와 같이 신고하였음을 증명합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 (인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━┯━━━┯━━━━┯━━━━┯━━┓ ┃번호│연월일│변경내용│변경사유│확인┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──┼───┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━┛[별지 제2의2서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃진단용방사선발생장치신고필증 재교부 신청서│처리기간 ┃ ┃ ├────────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠─┬────────┬┬──────┬──┴────────────────┨ ┃의│의료기관의 명칭 ││전화번호 │ ┃ ┃료├────────┼┴──────┴───────────────────┨ ┃기│소재지 │ ┃ ┃관├────────┼┬──────┬───────────────────┨ ┃ │개설자 성명 ││주민등록번호│ ┃ ┠─┴────────┼┴──────┴───────────────────┨ ┃의료기관 종별 │종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 기타 ┃ ┠──────────┼───────────────────────────┨ ┃신고일자 │ ┃ ┠──────────┼───────────────────────────┨ ┃신청사유 │ ┃ ┃(구체적으로 기술) │ ┃ ┠──────────┘ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제3항의 규정에 의 ┃ ┃하여 위와 같이 신고필증 재교부를 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────────────┨ ┃구비서류 : 파손 또는 헐어서 못쓰는 경우 그 파손 또는 헐어서 못쓰게 된 신고 ┃ ┃필증 원본 ┃ ┃비고) 분실된 신고필증을 발견한 때에는 지체 없이 관할 시장·군수·구청장에게 ┃ ┃반환하여야 합니다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃진단용방사선발생장치의 신고사항 변경신고서│처리기간 ┃ ┃ ├──────────────┨ ┃ │즉시 ┃ ┠─┬────────┬──┬────┬──┴──────────────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃고│ │ ├────┼─────────────────┨ ┃인│ │ │FAX │ ┃ ┃ ├────────┼──┴────┴─────────────────┨ ┃ │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼─┬─────────┬─────────────┨ ┃ │개설자성명 │ │주민등록번호 │ ┃ ┠─┴────────┴─┴─────────┴─────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제4항의 규정에 의┃ ┃하여 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃신고인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃구비서류 ┃ ┃ 가. 별지 제2호서식에 의한 신고필증 원본 ┃ ┃ 나. 의료기관개설허가증(신고필증) 사본 1부 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛비고) 기재란이 부족할 경우 별지에 작성하여 첨부합니다.
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │시·군·구 ┃ ┠───────────┼──────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고서작성 │ │ ▶│접수│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ ├──┼─ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──┐┃ ┃ │ │검토│┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고필증 교부 │◀ │ │결재│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ ─┼──┤ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └──┘┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛[별지 제3호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃안전관리책임자 (선임)(해임)(겸임) ┃ ┃ 신고서 ┃ ┃방사선관계종사자 (변동) ┃ ┠────┬────────┬───────────┬────┬────────────┨ ┃신 │의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃고 ├────────┼───────────┴────┴────────────┨ ┃인 │소재지 │ ┃ ┃ ├────────┼────────┬──────┬─────────────┨ ┃ │개설자 성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┠────┴────────┴────────┴──────┴─────────────┨ ┃안전관리책임자 ┃ ┠────┬──┬──────┬──────┬────┬───────┬────────┨ ┃구분 │성명│주민등록번호│선·해임 일 │사유 │자격 │교육일자 ┃ ┠────┼──┼──────┼──────┼────┼───────┼────────┨ ┃선(겸)임│ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┼──┼──────┼──────┼────┼───────┼────────┨ ┃해임 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────┴──┴──────┴──────┴────┴───────┴────────┨ ┃방사선관계종사자의 인적사항 ┃ ┠─────┬───────┬──────┬────┬────────┬────────┨ ┃성명 │주민등록번호 │근무 │담당업무│의료인등의 종별 │신고 사유 ┃ ┃ │ │시작(종료)일│ │(면허번호) ├──┬──┬──┨ ┃ │ │ │ │ │신규│퇴사│기존┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────┼──────┼────┼────────┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┴───────┴──────┴────┴────────┴──┴──┴──┨ ┃ ┃ ┃「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제6항 및 제10조제2항 ┃ ┃의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신고인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠───────────────────────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 구비서류 ┃ ┃ 가. 안전관리책임자의 경우 의사 등의 면허증 사본, 최종학교 졸업증명서(이 ┃ ┃공계 석사학위소지자에 한한다) 또는 경력증명서 1부 ┃ ┃ 나. 제13조의 규정에 의한 건강진단서 사본 1부 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃1.의료│기관명 │ │2. 방사선관계종사자 현황(단위 : 명) ┃ ┃기관 │ │ ├──┬────┬──┬──┬───┬───┬───┬──┬─┬─┨ ┃내역 ├────┼─────┤의사│진단방사│치과│방사│간호사│간호 │치과 │업무│기│계┃ ┃ │소재지 │ │ │선과(방 │의사│선사│ │조무사│위생사│보조│타│ ┃ ┃ ├────┼─────┤ │사선과) │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │개설자 │ │ │전문의 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │성명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ ├────┼┬───┬┼──┼────┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼─┼─┨ ┃ │안전관리││면 ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │책임자의││허 ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │성명 ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ││및 ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ││자 ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ ││격 ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┴────┴┴───┴┴──┴────┴──┴──┴───┴───┴───┴──┴─┴─┨ ┃3. 진단용방사선발생장치 설치현황 ( 총 설치대수 : 대, 총 방어시설수 : 실 ) ┃ ┠───────────────────────────────────────────────┨ ┃장치명: 신고번호: 제 호 신고일자: ┃ ┃용도: 형태: □이동형 □거치형 상태: □신품 □중고품 ┃ ┠────────┬───┬──┬─────────┬──────┬────┬─────────┨ ┃형식 및 모델 │제조 │제조│제조국 │제조사 │설치실명│검사연월일 ┃ ┃ │연월일│번호│ │ │ ├───┬─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합 │부적합 ┃ ┠────────┼───┼──┼─────────┼──────┼────┼───┼─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┴───┴──┴─────────┴──────┴────┴───┴─────┨ ┃장치명: 신고번호: 제 호 신고일자: ┃ ┃용도: 형태: □이동형 □거치형 상태: □신품 □중고품 ┃ ┠────────┬───┬──┬─────────┬──────┬────┬─────────┨ ┃형식 및 모델 │제조 │제조│제조국 │제조사 │설치실명│검사연월일 ┃ ┃ │연월일│번호│ │ │ ├───┬─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합 │부적합 ┃ ┠────────┼───┼──┼─────────┼──────┼────┼───┼─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┴───┴──┴─────────┴──────┴────┴───┴─────┨ ┃장치명: 신고번호: 제 호 신고일자: ┃ ┃용도: 형태: □이동형 □거치형 상태: □신품 □중고품 ┃ ┠────────┬───┬──┬─────────┬──────┬────┬─────────┨ ┃형식 및 모델 │제조 │제조│제조국 │제조사 │설치실명│검사연월일 ┃ ┃ │연월일│번호│ │ │ ├───┬─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합 │부적합 ┃ ┠────────┼───┼──┼─────────┼──────┼────┼───┼─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┴───┴──┴─────────┴──────┴────┴───┴─────┨ ┃장치명: 신고번호: 제 호 신고일자: ┃ ┃용도: 형태: □이동형 □거치형 상태: □신품 □중고품 ┃ ┠────────┬───┬──┬─────────┬──────┬────┬─────────┨ ┃형식 및 모델 │제조 │제조│제조국 │제조사 │설치실명│검사연월일 ┃ ┃ │연월일│번호│ │ │ ├───┬─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합 │부적합 ┃ ┠────────┼───┼──┼─────────┼──────┼────┼───┼─────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┴───┴──┴─────────┴──────┴────┴───┴─────┨ ┃첨부서류 : 진단용방사선발생장치의 설치·사용신고시 제출된 서류 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(보존용지(2종)70g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃ □ 최초설치검사 │처리기한 ┃ ┃진단용방사선발생장치의 □ 정기검사 신청서 ├───────┨ ┃ □ 재검사 │일 ┃ ┃ └───────┨ ┃ ┃ ┠─┬──────────┬──────────────┬────┬───────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호│ ┃ ┃청├──────────┼──────────────┴────┴───────┨ ┃인│소재지 │ ┃ ┃ ├──────────┼──────────┬──────┬─────────┨ ┃ │개설자성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├──────────┼──────────┼──────┼─────────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 │ │주민등록번호│ ┃ ┠─┴──────────┴──────────┴──────┴─────────┨ ┃검사신청내역 ┃ ┠────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬──┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 │최초사용│최종검사│제조번호│제조국 │재검┃ ┃ │모델 │신고일자│년월일 │ │및 │사유┃ ┃ │ │ │ │ │제조사 │ ┃ ┠────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠────────────┴────┴────┴────┴────┴────┴──┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조제1항의 규정에 의 ┃ ┃하여 위와 같이 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃신청인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠────────────────────────────────┬───────┨ ┃ 구비서류 │수수료 ┃ ┃ 진단용방사선발생장치의 검사성적서 사본 1부(검사신청일 이전 ├───────┨ ┃최근 1회분에 한하며 재검사의 경우에는 당해 정기검사시 불합 │ ┃ ┃격내용이 기재된 검사성적서 사본으로써 이에 갈음할 수 있습 │ ┃ ┃니다) │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │시·군·구 ┃ ┠───────────┼──────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고서작성 │ │ ▶│접수│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ ├──┼─ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──┐┃ ┃ │ │검토│┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고필증 교부 │◀ │ │결재│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ ─┼──┤ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └──┘┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛[별지 제6호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ │처리기한 ┃ ┃방사선방어시설의 검사신청서 ├─────────────┨ ┃ │ 일 ┃ ┃ └─────────────┨ ┃ ┃ ┠─┬──────────┬─┬──────┬──────────────┨ ┃신│의료기관의 명칭 │ │전화번호 │ ┃ ┃청├──────────┼─┴──────┴──────────────┨ ┃인│소재지 │ ┃ ┃ ├──────────┼┬──────┬───────────────┨ ┃ │개설자성명 ││주민등록번호│ ┃ ┃ ├──────────┼┼──────┼───────────────┨ ┃ │안전관리책임자 성명 ││주민등록번호│ ┃ ┠─┴──────────┼┴──────┴───────────────┨ ┃방사선방어시설내역 │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┠────────────┴───────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조제1항의 규정에 의┃ ┃하여 위와 같이 방사선방어시설의 검사를 받고자 신청합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신청인 : (서명 또는 인)┃ ┃ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┃ ┃ ┠──────────────────────────────┬─────┨ ┃ 구비서류 │수수료 ┃ ┃ 1. 방사선방어시설의 검사성적서 사본 1부(재검사의 경우 불합├─────┨ ┃격 검사성적서사본, 시설 또는 장치변경 및 사용량 확대시 │ ┃ ┃전 검사성적서 사본. 다만, 최초로 하는 검사의 경우에는 │ ┃ ┃이를 첨부하지 아니합니다) │ ┃ ┃ 2. 방사선방어시설에 설치한 장치의 최대정격관전압, 관전류 │ ┃ ┃및 최장통전시간과 방사선방어시설의 차폐벽 두께 및 재료 │ ┃ ┃명 및 전원시설의 위치를 표시한 설계도 1부 │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃신고인 │처리기관 ┃ ┃ ├──────┨ ┃ │시·군·구 ┃ ┠───────────┼──────┨ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고서작성 │ │ ▶│접수│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ ├──┼─ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃ │ ┌──┐┃ ┃ │ │검토│┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ │ │┃ ┃ │ └┬─┘┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ▼ ┃ ┃┌───────┐ │ ┌──┐┃ ┃│신고필증 교부 │◀ │ │결재│┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ ─┼──┤ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃│ │ │ │ │┃ ┃└───────┘ │ └──┘┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛[별지 제8호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ □ 최초설치검사 ┃ ┃진단용방사선발생장치의 □ 정기검사 성적서 ┃ ┃ □ 재검사 ┃ ┃ ┃ ┃ 문서번호 : ┃ ┃ 시행일자 : ┃ ┃ 수신 : ┃ ┃ 제목 : 검사성적 통보 ┃ ┠─────────┬──────┬─────┬────────────┨ ┃의료기관명 │ │소재지 │ ┃ ┠─────────┼──────┼─────┼────────────┨ ┃품목명 │ │용도 │ ┃ ┠─────────┼──────┴─────┴────────────┨ ┃형식 및 모델 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃제조국 및 제조사 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃제조번호 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃제조년월일 │ ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃최초 사용신고 일자│ ┃ ┠─────────┴─────────────────────────┨ ┃위의 장치에 대한 검사결과를 아래와 같이 통보합니다. ┃ ┠─────────┬────────────────┬──┬──┬──┨ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델 │검사│검사│판정┃ ┃ ├─────┬────┬─────┤항목│결과│ ┃ ┃ │X-선 튜브 │제어장치│고전압발생│ │ │ ┃ ┃ │ │ │장치 │ │ │ ┃ ┠─────────┼─────┴────┴─────┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ ├─────┬────┬─────┤ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────────┼─────┴────┴─────┴──┴──┴──┨ ┃종합판정 │(검사성적서 참조) ┃ ┠─────────┼─────────────────────────┨ ┃기타의견 │ ┃ ┠─────────┴─────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┌─────┐ ┃ ┃ │인 │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃(검사기관명) │ │ ┃ ┃ └─────┘ ┃ ┃ ┃ ┃주소 : 전화번호: ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃방사선방어시설의 검사성적서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 문서번호 : ┃ ┃ 시행일자 : ┃ ┃ 수신 : ┃ ┃ 제목 : 검사성적 통보 ┃ ┃ ┃ ┃ 방사선방어시설에 대한 검사결과를 아래와 같이 통보합니다. ┃ ┃ ┃ ┠─────┬─────┬───────┬────────────────┨ ┃의료기관명│ │소재지 │ ┃ ┠─────┴─────┴───────┼────┬───────────┨ ┃방사선방어시설의 검사위치 및 측정위치 │검사결과│판정 ┃ ┠───────────────────┼────┼───────────┨ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────────┬────────┴────┴───────────┨ ┃전원시설의 정류방식 │ ┃ ┃및 용량 │ ┃ ┠──────────┼─────────────────────────┨ ┃주당최대동작부하 │ ㎃·min/week ┃ ┠──────────┼─────────────────────────┨ ┃종합판정 │ (검사성적서 참조) ┃ ┠──────────┼─────────────────────────┨ ┃기타의견 │ ┃ ┠──────────┴─────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┌─┐ ┃ ┃ │인│ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃(검사기관명) 장 │ │ ┃ ┃ └─┘ ┃ ┃ ┃ ┃주소 : 전화번호: ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃방사선관계종사자의 피폭선량 측정 성적서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 문서번호 : ┃ ┃ 시행일자 : ┃ ┃ 수신 : ┃ ┃ 제목 : 검사성적 통보 ┃ ┃ ┃ ┃ 방사선관계종사자의 피폭선량측정결과를 아래와 같이 통보합니다.┃ ┃ ┃ ┠──────┬──────┬─────┬────────────────┨ ┃종사자 성명 │주민등록번호│피폭기간 │측정결과 ┃ ┃ │ │ │(심부선량: mSv) ┃ ┠──────┼──────┼─────┼────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┴──────┴─────┴────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┌─┐ ┃ ┃ │인│ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃(측정기관명) 장│ │ ┃ ┃ └─┘ ┃ ┃ ┃ ┃주소 : 전화번호: ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃검사년도 및 검사일 : 년 월 일부터 월 일 ┃ ┠───────────────────┬─────────────────────────┬───────┬─┬─┬─────┨ ┃의료기관 │진단용방사선발생장치 │신고 및 검사 │검│판│검사자 ┃ ┃ │ │일자 │사│정│ ┃ ┠──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┼──┬─┬──┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬─┤기│ ├──┬──┨ ┃문서│시행│검사│요양│기│기관│우편│촬영│장│용도│제│제│모│제조│제조│장치│수정│신고│최근│검│관│ │검사│검사┃ ┃번호│일자│구분│기관│관│주소│번호│실명│치│ │조│조│델│번호│년도│형식│형식│일자│검사│사│ │ │자 │자 ┃ ┃ │ │ │코드│명│ │ │ │명│ │국│사│명│ │ │ │ │ │일 │일│ │ │1 │2 ┃ ┠──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┷━━┷━┷━┷━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━━┷━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃측정년도 및 분기: ┃ ┠────────┬───────────┬────────┬─────────┬───┨ ┃방사선관계종사자│의료기관 │측정 및 착용 │피폭선량 │측정 ┃ ┃ │ │일자 │(mSv) │ ┃ ┠──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┼──┬──┬───┤기관명┃ ┃성명│주민│면허│기관│기관│기관│우편│측정│착용│착용│표층│심부│수정체│ ┃ ┃ │등록│구분│기호│이름│주소│번호│일자│시작│종료│선량│선량│ 선량 │ ┃ ┃ │번호│ │ │ │ │ │ │일자│일자│ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃지역 │방사선방어시설 │진단용방사선발생장치 ┃ ┠───┬─────┼──┬───┬─┬──┬──┬──┼─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬──┬──┬──┬──┨ ┃시·도│시·구(군)│종별│의료기│시│검사│조치│판정│장│용│형│모│제│제조│제│제│검사│판정│검사│조치┃ ┃ │ │ │관명 │설│일자│사항│결과│치│도│식│델│조│번호│조│조│일자│결과│대상│사항┃ ┃ │ │ │ │명│ │ │ │명│ │ │명│일│ │국│사│ │ │여부│ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼─────┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼──┨ ┃계 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━┷━━━━━┷━━┷━━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━┷━┷━━┷━┷━┷━━┷━━┷━━┷━━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
┏━┯━━┯━━┯━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━┓ ┃시│시·│의료│의료 │적용│방사선관계종사자 │계┃ ┃도│군·│기관│기관명│대상├─┬────┬──┬──┬─┬───┬───┬──┬─┬───┬─┤ ┃ ┃ │구 │종별│ │여부│의│진단방사│치과│방사│간│간호 │치과 │업무│기│초과 │조│ ┃ ┃ │ │ │ │ │사│선과(방 │의사│선사│호│조무사│위생사│보조│타│피폭자│치│ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │사선과) │ │ │사│ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │전문의 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼─┼───┼─┼─┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┼──┼──┼───┼──┼─┼────┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼─┼───┼─┼─┨ ┃계│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━┷━━┷━━┷━━━┷━━┷━┷━━━━┷━━┷━━┷━┷━━━┷━━━┷━━┷━┷━━━┷━┷━┛210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)
【제정·개정문】
┌────────────────┬───────────────────┐ │사. 잡음시험 │제조업소 자가기준에 의한다. │ ├────────────────┼───────────────────┤ │아. 고대조도 공간분해능시험 │제조업소 자가기준에 의한다. │ └────────────────┴───────────────────┘별표 1 제4호 시험항목 및 기준란중 "식품의약품안전본부장"을 각각 "식품의약품안전청장"으로 한다.
┌────────────────────────────────────┐ │ ※ 구비서류 │ │ 1. 진단용방사선발생장치검사성적서 사본 1부 │ │ 2. 방사선방어시설검사성적서 사본 1부 │ │ 3. 별지 제3호서식에 의한 방사선관계종사자신고서 1부(처음 설치하는 경우 │ │ 에 한한다) │ │ 4. 양도자의 별지 제2호서식에 으한 신고필증 사본 1부(양도받아 설치하는 │ │ 경우에 한한다) │ │ 5. 특수의료장비등록필증 사본 1부(특수의료장비를 설치한 경우에 한한다) │ └────────────────────────────────────┘별지 제3호서식중 "제3조제4항"을 "제3조제4항 및 제10조제2항"으로 한다.
【제정·개정문】
┌────────────┬────────────────────────┐ │4) 흉벽측에서의 엑스선 │엑스선조사야는 수상면의 전체를 포함하여야 하되, │ │ 조사야시험(유방촬영용│SID의 2%를 초과하여 흉벽쪽으로 엑스선조사야가 │ │ 장치에 한한다) │연장되어서는 아니된다. │ │5) 압박대크기시험(유방 │압박대의 흉벽 방향의 길이는 유방지대의 4.2㎝ │ │ 촬영용장치에 한한다) │높이에서 수상면의 흉벽방향의 길이보다 SID의 │ │ │1%를 초과하여서는 아니된다. │ └────────────┴────────────────────────┘별표 1 제1호 사목8)[종전의 6)]의 기준란중 "20㎸"를 각각 "10㎸"로 "±10%"를 "±20%"로 한다.
┌──────────┬───────────┬──────────────┐ │ │ T<0.01초 │ -1.5msec~+6msec │ │ 다상정류장치 │ 0.01초≤T< │ ±20% │ │ (1), (3) │ 0.04초 │ │ │ │ 0.04초≤T │ ±10% │ └──────────┴───────────┴──────────────┘별표 1 제1호 사목9)[종전의 7)] 기준란의 표의 다상정류장치(1),(3)란 다음에 인버터식장치란을 다음과 같이 신설한다.
┌──────────┬───────────┬──────────────┐ │ 인버터식 │ T<0.01초 │ ±1msec │ │ 장치 │ 0.01초≤T │ ±10% │ └──────────┴───────────┴──────────────┘별표 1 제1호 사목에 10)란 및 11)란을 각각 다음과 같이 신설한다.
┌────────────┬────────────────────────┐ │10) 평균유선선량시험 │압박된 4.2㎝ 두께의 표준유방팬톰 │ │ (유방촬영용장치에 │(표준유방인체모형)을 촬영하는 때의 조사조건에서 │ │ 한한다) │상하측 촬영법으로 표준유방팬톰을 촬영하는 때의 │ │ │평균유선선량은 3mGy(0.3rad) 이하이어야 한다. │ │11) 팬톰영상평가시험 │표준유방팬톰 영상에서 모조병소 16개중 섬유소 4개│ │ (유방촬영용장치에 │이상, 반점 3개 이상, 종괴 3개 이상이 관찰되어야 │ │ 한한다) │한다. │ └────────────┴────────────────────────┘별표 1 제2호에 사목란 및 아목란을 각각 다음과 같이 신설한다.
┌────────────┬────────────────────────┐ │사. 잡음시험 │제조업소 자가기준에 의한다. │ ├────────────┼────────────────────────┤ │아. 고대조도 공간분해능 │제조업소 자가기준에 의한다. │ │ 시험 │ │ └────────────┴────────────────────────┘별표 2 및 별표 3을 각각 별지와 같이 한다.
┌─────────────────────────────────────┐ │ 치과의사, 방사선사 또는 진단용방사선분야의 실무경력이 3년 이상인 치과 │ │ 위생사 │ └─────────────────────────────────────┘별표 10 제3호 다목 및 라목의 보존기간란중 "3년"을 각각 "1년"으로 한다.
┌────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │의료기관의 명칭 │ │의료보험기관코드│ │ └────────┴─────────┴────────┴─────────┘별지 제10호서식중 "판정"을 "피폭기간"으로 한다.
┏━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 피 폭 구 분 │ 선 량 한 도 ┃ ┠──────────────┼──────────────────────┨ ┃ 유효선량 │연간 50mSv(5rem) 이하이어야 하며, 5년간 누적┃ ┃ │선량은 100mSv(10rem) 이하이어야 한다. ┃ ┠──────────────┼──────────────────────┨ ┃ 등가선량(수정체) │연간 150mSv(15rem) 이하이여야 한다. ┃ ┠──────────────┼──────────────────────┨ ┃ 등가선량(피부·손 및 발) │연간 500mSv(50rem) 이하이여야 한다. ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛1. 유효선량이라 함은 인체내 조직간 선량분포에 따른 위험정도를 하나의 양으로
┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 구 분 │ 대당 수수료(원) │ 비 고 ┃ ┠────────────┼───────────┼────────────┨ ┃1. 진단용엑스선장치(투시│ 75,000 │·검사·측정기관의 장은 ┃ ┃ 겸용)검사 │ │ 이 표에서 정하는 수수 ┃ ┠────────────┼───────────┤ 료외에 검사·측정요원 ┃ ┃2. 진단용엑스선장치(촬영│ 46,000 │ 의 식비, 현지교통비, ┃ ┃ 전용)검사 │ │ 숙박비 및 운임에 소요 ┃ ┠────────────┼───────────┤ 되는 실비를 공무원여비┃ ┃3. 진단용엑스선방생기 또│ 36,000 │ 규정 별표 1 여비지급구┃ ┃ 는 치과진단용엑스선발│ │ 분표 제3호에 준하여 따┃ ┃ 생장치의 검사 │ │ 로 부담하게 할 수 있 ┃ ┠────────────┼───────────┤ 다. ┃ ┃4. 전산화단층촬영장치 │ 150,000 │ ┃ ┃ 검사 │ │ ┃ ┠────────────┼───────────┤ ┃ ┃5. 방사선방어시설감사(1 │ 41,000 │ ┃ ┃ 실 검사수수료) │ │ ┃ ┠────────────┼───────────┤ ┃ ┃6. 필름배지측정(1월 1회 │ 5,300 │ ┃ ┃ 측정시) │ │ ┃ ┠────────────┼───────────┤ ┃ ┃7. 티·엘배지측정(3월 1 │ 15,300 │ ┃ ┃ 회측정시) │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛[별표 11]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ │ │ 과태료 ┃ ┃ 과태료 부과대상자 │ 근 거 법 령 │ 금 액 ┃ ┃ │ │ (만원) ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 1. 법 제32조의2제1항의 규정에 위반하여 신고를│법 제71조제1항 │ 300 ┃ ┃ 하지 아니하고 안전관리기준에 적합하지 아니│ │ ┃ ┃ 하게 설치·운영한 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 2. 법 제32조의2제1항의 규정에 위반하여 신고를│법 제71조제1항 │ 50 ┃ ┃ 하지 아니하였으나 안전관리기준에 적합하게 │ │ ┃ ┃ 설치·운영한 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 3. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 안전관│법 제71조제1항 │ 50 ┃ ┃ 리책임자를 선임하지 아니한 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 4. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 안전관│법 제71조제1항 │ 30 ┃ ┃ 리책임자의 해임 또는 선임신고를 하지 아니 │ │ ┃ ┃ 한 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 5. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 방사선│법 제71조제1항 │ 100 ┃ ┃ 발생장치의 검사를 실시하지 아니한 의료기관│ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 6. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 방사선│법 제71조제1항 │ 100 ┃ ┃ 방어시설의 변경시 검사를 실시하지 아니한 │ │ ┃ ┃ 실시하지 아니한 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 7. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 방사선│법 제71조제1항 │ 30 ┃ ┃ 관계종사자의 개인피폭선량을 측정하지 아니 │ │ ┃ ┃ 한 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 8. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 선량한│법 제71조제1항 │ 100 ┃ ┃ 도초과자에 대한 안전조치를 실시하지 아니한│ │ ┃ ┃ 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃ 9. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 개인피│법 제71조제1항 │ 50 ┃ ┃ 폭선량계를 2회 이상 적정하게 관리하지 아니│ │ ┃ ┃ 한 의료기관 │ │ ┃ ┠───────────────────────┼────────┼────┨ ┃10. 법 제32조의2제2항의 규정에 위반하여 개인피│법 제71조제1항 │ 30 ┃ ┃ 폭선량계를 적정하게 관리하지 아니한 의료기│ │ ┃ ┃ 관 │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┛[별표 12]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 진단용방사선발생장치의 설치 및 사용신고서 ┃ ┃ ┃ ┠─┬────────┬──────────┬─────┬─────────┨ ┃ │ │ │ 전화번호 │ ┃ ┃ │의료기관의 명칭 │ ├─────┤ ┃ ┃신│ │ │ FAX │ ┃ ┃ ├────────┼──────────┴─────┴─────────┨ ┃고│소 재 지│ ┃ ┃ ├────────┼────────┬──────┬──────────┨ ┃인│개 설 자 성 명 │ │주민등록번호│ ┃ ┃ ├────────┼────────┼──────┼──────────┨ ┃ │ 안전관리책임자 │ │주민등록번호│ ┃ ┃ │ 성 명 │ │ │ ┃ ┠─┴────────┴────────┴──────┴──────────┨ ┃ 설치자 : 회사명 성명 설치일자 . . . 전화 ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃ 신고대상장치의 내역 ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃용도 : 형태 : □ 휴대형 □ 이동형 □ 거치형 상태 : □ 신품 □ 중고품 ┃ ┃ (판매회사 및 판매자 : *중고품인 경우에 한합니다) ┃ ┠──────┬──────┬───────┬───┬─────┬─────┨ ┃ │ │ 제조번호 │ │ │ 검사회사 ┃ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델│ │제조자│검사연월일│ ┃ ┃ │ │ 및 제조연월일│ │ │및 검사자 ┃ ┠──────┼──────┼───────┼───┼─────┼─────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴──────┴───────┴───┴─────┴─────┨ ┃ ┃ ┃ 진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 ┃ ┃ ┃ ┃ 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신고인 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃ 구비서류 ┃ ┃ 가. 진단용방사선발생장치검사성적서 사본 1부 ┃ ┃ 나. 방사선방어시설검사성적서 사본 1부 ┃ ┃ 다. 별지 제3호서식에 의한 방사선관계종사자신고서 1부(처음 설치하는 경우 ┃ ┃ 에 한합니다) ┃ ┃ 라. 양도자의 별지 제2호서식에 의한 신고필증 사본 1부(양도받아 설치하는 ┃ ┃ 경우에 한합니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □ 사용중지 ┃ ┃ 진단용방사선발생장치의 □ 양 도 신고서 ┃ ┃ □ 폐 기 ┃ ┠─┬────────┬───────┬──────┬───────────┨ ┃ │ │ │전 화 번 호│ ┃ ┃신│의료기관의 명칭 │ ├──────┼───────────┨ ┃ │ │ │모사전송번호│ ┃ ┃고│ │ │ (FAX) │ ┃ ┃ ├────────┼───────┴──────┴───────────┨ ┃인│소 재 지│ ┃ ┃ ├────────┼─────────┬──────┬─────────┨ ┃ │개 설 자 성 명 │ │주민등록번호│ ┃ ┠─┴────────┴─────────┴──────┴─────────┨ ┃ 신고대상장치의 내역 ┃ ┠──────┬──────┬─────┬────┬─────┬──────┨ ┃ │ │제조 번호│제 조 국│신고 필증│ ┃ ┃장치의 명칭 │형식 및 모델│ 및 │ 및 │ │ 비고(사유) ┃ ┃ │ │제조연월일│제조회사│발생연월일│ ┃ ┠──────┼──────┼─────┼────┼─────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴──────┴─────┴────┴─────┴──────┨ ┃ ┃ ┃ 진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 ┃ ┃ ┃ ┃ 위와 같이 신고합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 신고인 (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 시장·군수·구청장 귀하 ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃ 구비서류 ┃ ┃ 가. 진단용방사선발생장치설치신고필증 원본 ┃ ┃ 나. 양도·양수를 확인할 수 있는 서류 1부(양도신고를 하는 경우에 한합 ┃ ┃ 니다) ┃ ┃ 다. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우에 한합니다) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
┏━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━──━━━━━━┓ ┃1.│기 관 명│ │ ┃ ┃ ├────┼──────┤2. 방사선관계종사자 현황(단위 : 명) ┃ ┃의│소 재 지│ │ ┃ ┃료├────┼──────┼─┬──┬──┬─┬───┬──┬──┬─┬─┨ ┃기│개 설 자│ │의│치과│방사│간│간 호│치과│업무│기│ ┃ ┃관│ │ │ │ │ │호│ │위생│ │ │계┃ ┃내│성 명│ │사│의사│선사│사│조무사│ 사 │보조│타│ ┃ ┃역├────┼─┬──┬─┼─┼──┼──┼─┼───┼──┼──┼─┼─┨ ┃ │안전관리│ │면허│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │책 임자 │ │ 및 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │의성명 │ │자격│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─┴────┴─┴──┴─┴─┴──┴──┴─┴───┴──┴──┴─┴─┨ ┃ 3. 진단용방사선발생장치 설치현황(총 설치대수 : 대, 총 방어시설수 : 실) ┃ ┠─────────────────────────────────────┨ ┃장치명 : 용도 : 형태 : □휴대형 □이동형 □거치형 ┃ ┃상 태 : □신품 □중고품 ┃ ┠──────┬─────┬────┬───┬───┬────┬──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ 감사연월일 ┃ ┃형식 및 모델│제조연월일│제조번호│제조국│제조사│설치성명├──┬───┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합│부적합┃ ┠──────┼─────┼────┼───┼───┼────┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴─────┴────┴───┴───┴────┴──┴───┨ ┃장치명 : 용도 : 형태 : □ 휴대형 □ 이동형 □ 거치형 ┃ ┃상 태 : □ 신품 □ 중고품 ┃ ┠──────┬─────┬────┬───┬───┬────┬──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ 감사연월일 ┃ ┃형식 및 모델│제조연월일│제조번호│제조국│제조사│설치성명├──┬───┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합│부적합┃ ┠──────┼─────┼────┼───┼───┼────┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴─────┴────┴───┴───┴────┴──┴───┨ ┃장치명 : 용도 : 형태 : □휴대형 □이동형 □거치형 ┃ ┃상 태 : □신품 □중고품 ┃ ┠──────┬─────┬────┬───┬───┬────┬──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ 감사연월일 ┃ ┃형식 및 모델│제조연월일│제조번호│제조국│제조사│설치성명├──┬───┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합│부적합┃ ┠──────┼─────┼────┼───┼───┼────┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────┴─────┴────┴───┴───┴────┴──┴───┨ ┃장치명 : 용도 : 형태 : □ 휴대형 □ 이동형 □ 거치형 ┃ ┃상 태 : □ 신품 □ 중고품 ┃ ┠──────┬─────┬────┬───┬───┬────┬──────┨ ┃ │ │ │ │ │ │ 감사연월일 ┃ ┃형식 및 모델│제조연월일│제조번호│제조국│제조사│설치실명├──┬───┨ ┃ │ │ │ │ │ │적합│부적합┃ ┠──────┼─────┼────┼───┼───┼────┼──┼───┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┷━━┷━━━┛210㎜×297㎜(보조용지(2종) 70g/㎡)
┏━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━┯━━━━━━━━━━━━┯━┓ ┃ │ │ 장 치 │ │ 시 설 │ ┃ ┃의 료│의 료├──┬──┬──┬─┬─┤ │──┬──┬──┬─┬─┤ ┃ ┃기 관│ │ 장 │대상│ 검 │적│조│계│ 시 │대상│ 검 │적│조│계┃ ┃종 별│기관명│ 치 │ │ 사 │/ │ │ │ 설 │ │ 사 │/ │ │ ┃ ┃ │ │ 명 │여부│ 일 │부│치│ │ 명 │여부│ 일 │부│치│ ┃ ┠───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┨ ┃ 계 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━━┷━━━┷━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┷━━┷━━┷━━┷━┷━┷━┛297㎜×210㎜(신문용지 54g/㎡)
┏━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━┓ ┃의료│의료│ 방 사 선 관 계 종 사 자 │ ┃ ┃기관│기관├─┬──┬──┬──┬───┬───┬──┬─┬───┬─┤계┃ ┃종별│ 명 │의│치과│방사│간호│간 호│치 과│업무│기│초 과│조│ ┃ ┃ │ │사│의사│선사│ 사 │조무사│위생사│보조│타│피폭자│치│ ┃ ┠──┼──┼─┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼─┼───┼─┼─┨ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──┼──┼─┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼─┼───┼─┼─┨ ┃ 계 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┗━━┷━━┷━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┷━━┷━┷━━━┷━┷━┛210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
【제정·개정문】
【제정·개정문】