국가법령정보센터

의료급여법 시행규칙

[시행 2026. 1. 1.] [보건복지부령 제1146호, 2025. 12. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1146호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2025년 12월 30일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의6을 제8조의7로 하고, 제8조의6을 다음과 같이 신설한다.
제8조의6(외래진료 횟수의 통보 등) ① 공단은 수급권자가 연간 외래로 의료급여를 받은 횟수가 180회, 240회, 300회를 초과할 경우에는 다음 각 호의 사항을 해당 수급권자 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 알려야 한다.
  1. 이용한 외래진료 횟수
  2. 별표 1의2 제2호에 따라 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과할 경우 수급권자가 부담해야 하는 급여비용 총액의 본인부담률
  ② 공단은 수급권자가 연간 외래로 의료급여를 받은 횟수가 365회를 초과한 경우 그 사실을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 알려야 한다.
  ③ 제2항의 통보를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 해당 수급권자에게 별표 1의2 제2호에 따른 본인부담률을 적용하여야 한다. 이 경우 그 사실을 해당 수급권자에게 알려야 한다.
  ④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 외래진료 횟수의 통보 방법 및 절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제19조의2의 제목 "(본인부담금의 일부지급)"을 "(본인부담금의 초과금액 지급)"으로 하고, 같은 조 제1항 중 "영 제13조제5항의 규정에 의한"을 "영 제13조제5항 및 제7항에 따른"으로, "별지 제11호의2서식"을 "별지 제11호의3서식"으로 한다.

제19조의3을 삭제한다.

별표 1의2 제1호 각 목 외의 부분을 다음과 같이 하고, 같은 호 마목을 다음과 같이 한다.
  1. 다음 각 목의 경우 수급권자가 해당하는 비용의 100분의 100을 부담한다.
    마. 다음의 어느 하나에 해당하는 비용
      1) 「응급의료에 관한 법률」 제24조에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료
      2) 「응급의료에 관한 법률」 제31조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조의3제2항에 따라 보건복지부 장관이 고시하는 한국 응급환자 중증도 분류기준에 따른 경증응급환자 및 비응급환자의 외래진료에 따른 응급의료관리료. 다만, 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 지정ㆍ고시하는 의료취약지에 위치한 지역응급의료기관에 내원한 환자로서 가목에 해당되는 사람이 아닌 경우에는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인부담금을 말한다.

별표 1의2 제2호를 다음과 같이 한다.
  2. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 급여비용 총액의 100분의 30을 부담한다. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하거나 영 별표 1의 각 목에서 급여비용의 100분의 30을 초과하는 경우에는 적용하지 아니한다.
    가. 「아동복지법」 제3조제1호에 따른 아동
    나. 「모자보건법」 제2조제1호에 따른 임산부
    다. 다음의 사람 중에서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 사람
      1) 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인 중 장애의 정도가 심한 장애인
      2) 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 및 결핵질환을 가진 사람
      3) 그 밖에 1) 및 2)에 준하는 사람으로서 불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요한 경우로 인정된 사람

별표 2 제1호파목1)가) 및 나) 중 "구입 후"를 각각 "구입 후 1개월이 지난 날 이후에"로 한다.

별지 제11호의2서식을 삭제한다.

별지 제11호의3서식의 앞쪽 중 본인부담금총액란을 다음과 같이 한다.

별지 제11호의3서식의 앞쪽 중 본인부담금 보상금 지급내역란을 다음과 같이 하고, 해당란 아래에 다른 사업에서 지원한 지급내역란을 다음과 같이 신설한다.

별지 제11호의3서식의 앞쪽 중 "「의료급여법 시행규칙」 제19조의3"을 "「의료급여법 시행규칙」 제19조의2"로 한다.

별지 제14호의6서식 뒤쪽 제5호 중 "보청기의 경우"를 "보청기의 경우 보청기 구입 후 1개월이 지난 날 이후에"로 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2026년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(의료급여비용의 본인부담률에 관한 적용례) 제8조의6 및 별표 1의2 제2호의 개정규정은 2026년 1월 1일 이후 외래진료를 받는 수급권자에게 실시하는 의료급여부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2025. 1. 15.] [보건복지부령 제1086호, 2025. 1. 15., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제1086호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2025년 1월 15일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의3제1항제1호 중 "영 제3조제2항제1호라목"을 "영 제3조제2항제1호다목"으로 한다.

제25조제2항 및 같은 조 제4항 각 호 외의 부분 단서 중 "전동스쿠터"를 각각 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 조 제5항, 같은 조 제7항 각 호 외의 부분 본문 및 같은 항 제3호 중 "전동스쿠터용"을 각각 "의료용 스쿠터용"으로 한다.

별표 2 제1호나목을 다음과 같이 한다.
  나. 가목의 보조기기 중 수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차는 공단에 등록한 품목이어야 하며, 품목의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 이 경우 보청기, 전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차를 등록하려면 보험급여 대상으로서의 적정성, 적정가격 등에 대한 평가(이하 이 표에서 "제품평가"라 한다)를 거쳐야 하며, 품목 등록의 기준ㆍ절차, 제품평가 및 등록취소 등에 필요한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 2 제1호다목 전단 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 호 사목 중 "급여평가"를 "제품평가"로 하며, 같은 호 자목 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 호 차목1) 중 "전동스쿠터용"을 "의료용 스쿠터용"으로 하며, 같은 호 카목 단서 중 "전동스쿠터"를 "의료용 스쿠터"로 하고, 같은 호 타목 전단 중 "자세보조용구"를 "자세보조용구(앉기형)"로 하며, 같은 표 제3호가목 중 "급여평가"를 "제품평가"로 한다.

별지 제14호서식 앞쪽의 표 외의 부분 중 "유의사항"을 "유의사항 및 작성방법"으로 하고, 같은 쪽의 ③ 처방 보조기기란 및 ④ 검사결과란을 각각 다음과 같이 한다.

별지 제14호서식 뒤쪽의 유의사항란 제1호부터 제5호까지를 각각 제2호부터 제6호까지로 하고, 같은 란에 제1호를 다음과 같이 신설한다.
1. 지팡이, 목발, 흰지팡이 및 전동휠체어ㆍ의료용 스쿠터용 전지는 작성 대상이 아닙니다.

별지 제14호의2서식을 별지와 같이 한다.

별지 제14호의3서식의 제목, 같은 서식 앞쪽의 ③ 처방 보조기기란 및 같은 쪽의 ④ 확인사항의 구분란 중 "체외용 인공후두"를 각각 "개인용 음성증폭기"로 한다.

별지 제14호의3서식 앞쪽의 ④ 확인사항의 보청기의 양측 대상 여부란 중 "15세 이하로"를 "19세 미만으로"로 한다.

별지 제14호의6서식 앞쪽의 ③ 보조기기의 보청기란 중 "15세 이하"를 "19세 미만"으로 하고, 같은 서식 뒤쪽의 자세보조용구 검수확인 참고표란을 다음과 같이 한다.

부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2023. 9. 29.] [보건복지부령 제972호, 2023. 9. 27., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제972호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2023년 9월 27일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조의2제2항 중 "국가보훈처장"을 각각 "국가보훈부장관"으로 하고, "제출하여야"를 "제출해야"로 한다.

제12조의 제목 "(의료급여증의 발급)"을 "(의료급여증의 발급 신청 등)"으로 하고, 같은 조 제3항을 삭제하며, 같은 조 제1항 및 제2항을 각각 제2항 및 제3항으로 하고, 같은 조에 제1항을 다음과 같이 신설한다.
  ① 수급권자는 법 제8조제1항에 따른 의료급여증을 발급받으려면 별지 제8호서식의 의료급여증 발급(신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급) 신청서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 이 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망(이하 "정보통신망"이라 한다)을 통하여 해당 서류를 제출할 수 있다.

제12조제2항(종전의 제1항) 본문을 다음과 같이 하고, 같은 항 단서 중 "하여야 한다"를 "해야 한다"로 한다.
  시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 신청을 받으면 지체 없이 별지 제6호서식의 의료급여증을 신청인에게 발급해야 한다.

제12조제3항(종전의 제2항) 중 "제1항에도"를 "제2항 본문에도"로, "아니할"을 "않을"로 하고, 같은 조 제4항을 다음과 같이 한다.
  ④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제16조에 따라 의료급여의 내용이 변경된 수급권자에 대해서는 제2항 본문에도 불구하고 수급권자의 신청 없이 별지 제6호서식의 의료급여증을 발급할 수 있다.

제14조 각 호 외의 부분 후단 중 "아니하여야"를 "않아야"로 하고, 같은 조 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 하며, 제15조를 삭제한다.
  1. 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어 있고, 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함되어 본인임을 확인할 수 있는 국가유공자증, 장애인등록증, 외국인등록증, 그 밖에 신분을 확인할 수 있는 증명서
  2. 행정기관이나 공공기관이 기록ㆍ관리하는 서류로서 사진이 붙어 있고, 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함되어 본인임을 확인할 수 있는 서류

제21조제2항 전단 중 "[정보통신망(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 전기통신설비를 이용하거나 전기통신설비와 컴퓨터 및 컴퓨터의 이용기술을 활용하여 정보를 수집ㆍ가공ㆍ저장ㆍ검색ㆍ송신 또는 수신하는 정보통신체제를 말한다. 이하 같다)에 의한 경우에는 15일]"을 "(정보통신망에 의한 경우에는 15일)"로 한다.

제23조의2를 다음과 같이 신설한다.
제23조의2(의료급여 대상 여부의 확인 방법ㆍ절차 등) ① 수급권자는 법 제11조의3제1항에 따라 의료급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대한 확인을 요청하려면 별지 제11호의4서식의 의료급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부하여 급여비용심사기관에 제출해야 한다.
  ② 제1항에 따라 확인 요청을 받은 급여비용심사기관은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 제1항에 따른 확인 요청인(이하 이 조에서 "요청인"이라 한다)에게 그 결과를 알려야 한다.
  ③ 법 제11조의3제2항에 따라 과다본인부담금(의료급여기관이 요청인으로부터 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액을 말한다. 이하 이 조에서 같다)이 있다는 통보를 받은 의료급여기관은 지체 없이 과다본인부담금을 요청인에게 반환하고, 그 사실을 급여비용심사기관에 알려야 한다.
  ④ 과다본인부담금이 있다는 통보를 받은 날부터 10일 이내에 의료급여기관이 제3항에 따른 반환 여부 사실을 알리지 않은 경우 급여비용심사기관은 지체 없이 그 사실을 급여비용지급기관에 알려야 한다.
  ⑤ 제4항에 따른 통보를 받은 급여비용지급기관은 지체 없이 해당 의료급여기관에 지급할 의료급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 이를 요청인에게 지급하고, 그 결과를 해당 의료급여기관에 알려야 한다.
  ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여 대상 여부 확인 요청 및 처리에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 2 제1호가목 중 "자세보조용구"를 "자세보조용구 및 후방보행차"로 하고, 같은 호 나목 후단을 다음과 같이 한다.
  이 경우 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차를 등록하려면 보험급여 대상으로서의 적정성, 적정가격 등에 대한 평가(이하 이 표에서 "급여평가"라 한다)를 거쳐야 하며, 품목 등록의 기준ㆍ절차, 급여평가 및 등록취소 등에 필요한 사항은 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제7항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 2 제1호다목 전단 중 "이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차"를 "이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행차 및 의안(義眼)"으로 한다.

별표 2 제3호가목을 다음과 같이 한다.
    가. 보조기기 구입비용에 대한 기금의 부담금액은 기준액, 고시금액(제1호나목 후단에 따라 급여평가를 거쳐야 하는 보조기기에 대하여 의료급여를 실시하는 경우로 한정한다) 및 실구입금액 중 가장 낮은 금액으로 한다.

별지 제6호서식 앞쪽, 별지 제8호서식, 별지 제11호의2서식 및 별지 제11호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제11호의4서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제12호서식, 별지 제12호의2서식, 별지 제12호의4부터 별지 제12호의7서식까지 및 제14호의5서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2023년 9월 29일부터 시행한다.
제2조(의료급여 대상 여부 확인 요청에 관한 적용례) 제23조의2 및 별지 제11호의4서식의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 의료급여 대상 여부의 확인을 요청하는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2021. 9. 14.] [보건복지부령 제828호, 2021. 9. 14., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제828호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2021년 9월 14일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조제1항 중 "「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원 및 「장애인복지법」 제58조제1항제4호"를 "「장애인복지법」 제58조제1항제4호"로 한다.

제8조의2제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "임신 및 출산과 관련된 진료(출산 전후 산모와 그 산모의 1세 미만인 자녀의 건강관리와 관련된 진료"를 "진료(해당 수급권자의 2세 미만인 자녀에 대한 진료"로, "임신 및 출산과 관련하여 처방된 약제ㆍ치료재료(출산 전후 산모와 그 산모의 1세 미만 자녀의 건강관리와 관련하여 처방된 약제ㆍ치료재료"를 "약제ㆍ치료재료(해당 수급권자의 2세 미만인 자녀에 대하여 처방된 약제ㆍ치료재료"로 하고, 같은 항 제1호 중 "60만원"을 "100만원"으로 하며, 같은 항 제2호 중 "100만원"을 "140만원"으로 한다.

제25조제4항 각 호 외의 부분 단서 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 "전ㆍ후방보행차"로 하고, 같은 조 제5항 중 "소모품"을 "소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지로 한정한다)"으로 한다.

별표 1의2 제1호자목 중 "「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호가목에 따른 정신병원과 「장애인복지법」 제58조제1항제4호"를 "「장애인복지법」 제58조제1항제4호"로 한다.

별표 2 제1호나목 전단 및 다목 전단 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 각각 "전ㆍ후방보행차"로 하고, 같은 호 자목 중 "이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행보조차 및 소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 말한다)"을 "이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차"로 하며, 같은 호 차목을 다음과 같이 한다.
    차. 보조기기 소모품에 대한 의료급여는 의료급여를 받은 사람이 해당 보조기기 소모품을 지속적으로 사용하는 경우로서 다음의 구분에 따라 지급한다.
      1) 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지: 구입한 날부터 1년 6개월이 지난 때부터 지급
      2) 다리 의지 소켓 및 실리콘라이너: 구입한 날부터 1년이 지난 때부터 지급하되, 해당 다리 의지의 내구연한 내 1회에 한하여 지급

별지 제1호서식 뒤쪽 ⑦ㆍ⑧ 중 "중요무형문화재"를 "국가무형문화재"로 한다.

별지 제6호서식 앞쪽 제4호 중 "365일을"을 "의료급여를 받을 수 있는 일수를"로 한다.

별지 제14호서식 앞쪽 ③ 처방 보조기기란을 다음과 같이 하고, 같은 쪽 ④ 검사결과란 중 "견갑{SCAPULA}"을 "어깨"로, "족관절{ANKLE JT.}"을 "발목관절"로, "수정바델지수(MBI) 검사"를 "일상생활동작검사[수정바델지수(MBI)검사]"로 하며, 같은 서식 뒤쪽 유의사항란 제2호 중 "실리콘형 다리 의지는"을 "다리 의지는 일반형 소켓으로 처방하는 것이 원칙이고, 실리콘형 소켓은"으로 하고, 같은 란 제4호 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 "전ㆍ후방보행차"로 한다.

별지 제14호의5서식 뒤쪽 첨부서류란 제1호 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 "전ㆍ후방보행차"로, "소모품"을 "소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지로 한정합니다)"으로 하고, 같은 쪽 유의사항란 제1호 중 "의지ㆍ보조기"를 "의지ㆍ보조기(다리 의지 소모품 포함)"로 하며, 같은 란 제2호 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 "전ㆍ후방보행차"로 하고, 같은 쪽 작성방법란 ④ 중 "전ㆍ후방보행보조차"를 "전ㆍ후방보행차"로 한다.

별지 제14호의6서식 앞쪽 ③ 보조기기란을 다음과 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽 유의사항란 중 제3호 중 "의지ㆍ보조기"를 "의지ㆍ보조기(다리 의지 소모품 포함)"로 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제8조의2제1항의 개정규정은 2022년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(임신ㆍ출산 진료비 지원에 관한 경과조치) 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 전에 임신ㆍ출산 진료비 지원을 신청한 경우에는 제8조의2제1항의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2021. 1. 1.] [보건복지부령 제775호, 2020. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제775호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2020년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 단서 중 "제7호"를 "제8호"로, "제8호부터 제13호"를 "제9호부터 제14호"로 하고, 같은 항 제8호부터 제13호까지를 각각 제9호부터 제14호까지로 하며, 같은 항에 제8호를 다음과 같이 신설한다.
  8. 「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진을 받은 사람이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환의 확진검사에 대하여 의료급여를 받으려는 경우

제8조의3제1항 각 호 외의 부분 단서 중 "대하여는"을 "대해서는"으로, "아니한다"를 "않는다"로 하고, 같은 항 제2호 중 "행동장애(뇌전증을 포함한다)"를 "행동장애"로, "365일"을 "380일"로 하며, 같은 항 제3호 중 "365일"을 "400일"로 하고, 같은 조 제2항 본문 중 "본문에"를 "본문에도"로 하며, 같은 조 제3항 중 "자 중"을 "사람 중"으로, "자로서"를 "사람으로서"로, "자에 대하여는"을 "사람에 대해서는"으로, "차기연도 말"을 "다음 연도 말일"로 한다.

제16조 각 호 외의 부분 중 "법 제9조제2항의 규정에 의한"을 "법 제9조제2항에 따른"으로 하고, 같은 조 제4호가목 중 "제6호"를 "제8호"로 한다.

별표 1 제1호가목 중 "제7호부터 제11호까지"를 "제7호 또는 제9호부터 제12호까지의 규정에"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2021년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(결핵질환의 확진검사에 대한 의료급여 신청에 관한 적용례) 제3조제1항제8호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진을 받는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2020. 7. 1.] [보건복지부령 제739호, 2020. 6. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제739호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2020년 6월 29일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제6항 중 "의료급여기관은 제3항"을 "제3항"으로, "의뢰받거나 회송받은 의료급여기관의 요청이 있을 때에는"을 "의뢰하거나 수급권자를 회송하는 의료급여기관은 수급권자의 동의를 받아"로, "제공하여야"를 "의료급여를 의뢰받거나 수급권자를 회송받는 의료급여기관에 제공해야"로 하고, 같은 조에 제7항 및 제8항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  ⑦ 심사평가원은 의료급여의 의뢰 및 수급권자의 회송이 효율적으로 이루어질 수 있도록 진료 의뢰ㆍ회송 중계시스템을 설치하여 운영할 수 있다.
  ⑧ 제1항부터 제7항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여의 의뢰, 수급권자의 회송, 진료 의뢰ㆍ회송 중계시스템의 운영 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제6조제1항 중 "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항ㆍ제3항"을 "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항부터 제4항까지"로 한다.

제8조제1항제2호 중 "약제에 한한다"를 "약제로 한정한다"로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.
  3. 법 제7조제1항제7호에 따른 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치: 법 제5조제3항에 따라 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위하여 실시하는 사업으로서 보건복지부장관이 정하여 고시한 것

제8조의2제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "비용"을 "비용과 임신 및 출산과 관련하여 처방된 약제ㆍ치료재료(출산 전후 산모와 그 산모의 1세 미만 자녀의 건강관리와 관련하여 처방된 약제ㆍ치료재료를 포함한다)의 구입에 드는 비용"으로 한다.

제20조제1항 중 "제5항"을 "제6항"으로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 조 제3항 중 "제1항의 규정에 의한"을 "제1항에 따른"으로 한다.

별표 2 제1호라목에 4)를 다음과 같이 신설하고, 같은 호 파목을 다음과 같이 한다.
      4) 보청기를 구입한 후 판매자로부터 보청기의 청력개선 효과를 높이기 위한 성능 유지ㆍ관리 서비스(이하 "적합관리서비스"라 한다)를 받는 경우
    파. 보청기에 대한 급여는 다음의 구분에 따라 실시한다.
      1) 제품급여: 보청기 제품에 대하여 다음의 구분에 따른 경우에 실시한다.
        가) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방된 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우
        나) 2020년 1월 1일부터 처방된 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 음장검사한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우
      2) 적합관리급여: 적합관리서비스에 대하여 실시한다. 이 경우 적합관리급여의 지급 방법ㆍ시기 등 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별지 제6호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2020년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제3조의 개정규정은 2020년 10월 1일부터 시행하고, 별지 제6호서식의 개정규정은 2021년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(보청기에 대한 의료급여에 관한 적용례) 별표 2 제1호라목4) 및 같은 호 파목의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 보청기를 구입하는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2020. 1. 1.] [보건복지부령 제693호, 2019. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제693호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제24조제1항제4호 및 같은 조 제2항제4호 중 "재료"를 각각 "재료나 당뇨병 관리기기"로 하고, 같은 조 제3항 각 호 외의 부분 본문 중 "제출하여야"를 "제출해야"로 하며, 같은 항 제3호가목을 다음과 같이 한다.
  가. 의사의 처방전 1부

제24조제3항제4호 각 목 외의 부분 중 "별지 제12호의4서식의 요양비지급청구서"를 "별지 제12호의4서식 또는 별지 제12호의5서식의 요양비 지급청구서"로 하고, 같은 호 가목을 다음과 같이 한다.
  가. 의사의 처방전 1부

별지 제12호의4서식을 별지와 같이 한다.

별지 제12호의5서식을 별지와 같이 신설한다.

         부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2020년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(당뇨병 관리기기 관련 요양비에 관한 적용례) 제24조제1항제4호의 개정규정에 따른 당뇨병 관리기기 관련 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2019. 11. 19.] [보건복지부령 제686호, 2019. 11. 19., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제686호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 11월 19일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조를 다음과 같이 신설한다.
제4조(요양병원 입원진료 현황의 고지) ① 보건복지부장관은 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원 및 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)의 장에게 해당 요양병원에서 입원진료를 받는 수급권자의 입원ㆍ퇴원 일시 등 입원진료 현황을 공단에 알리도록 요구할 수 있다.
  ② 제1항에 따른 입원진료 현황의 내용, 고지 방법 및 절차 등에 관한 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(요양병원 입원진료 현황의 고지에 관한 적용례) 제4조의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 입원진료를 받고 있는 수급권자의 입원진료 현황에 대해서도 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2019. 10. 24.] [보건복지부령 제675호, 2019. 10. 24., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제675호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 10월 24일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항제5호 중 "장애인 보장구"를 "「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 보조기기"로 한다.

제25조의 제목 "(장애인보장구에 대한 급여기준 등)"을 "(장애인 보조기기에 대한 급여기준 등)"으로 하고, 같은 조 제1항 중 "법 제13조의 규정에 의한 장애인보장구(소모품을 포함한다. 이하 같다)"를 "법 제13조제1항에 따른  보조기기(소모품을 포함하며, 이하 "보조기기"라 한다)"로 하며, 같은 조 제2항 중 "장애인보장구"를 "보조기기"로, "보장구 급여신청서에 별지 제14호서식의 보장구 처방전[활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어(등받이 및 좌석 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 리클라이닝형 수동휠체어(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트의 처방전에는 해당 보장구의 처방을 위해 실시한 검사 결과에 관한 서류를 포함하여야 한다]"을 "보조기기 급여 신청서에 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전(전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트, 보청기 및 욕창예방매트리스의 처방전에는 해당 보조기기의 처방을 위해 실시한 검사 결과에 관한 서류를 포함해야 한다)"으로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 조 제3항 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로, "통보하여야"를 "통보해야"로 한다.

제25조제4항 각 호 외의 부분 본문 중 "자는 별지 제14호의2서식의 보장구급여비"를 "사람은 별지 제14호의5서식의 보조기기 급여비"로, "제출하여야"를 "제출해야"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행보조차"를 "이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행보조차, 돋보기 및 망원경"으로, "아니한다"를 "않는다"로 하며, 같은 항 제1호 중 "별지 제14호의3서식의 보장구검수확인서"를 "별지 제14호의6서식의 보조기기 검수확인서"로 하고, 같은 항 제2호 중 "보장구"를 "보조기기"로 한다.

제25조제5항 중 "보장구의"를 "보조기기의"로, "별지 제14호의2서식의 보장구급여비 지급청구서"를 "별지 제14호의5서식의 보조기기 급여비 지급청구서"로 하고, 같은 조 제6항 전단 중 "보장구급여비"를 "보조기기 급여비"로, "제1항의 규정에 의한"을 "제1항에 따른"으로, "지급하여야"를 "지급해야"로 하며, 같은 항 후단 중 "보장구급여비를 보장구 제작ㆍ판매자에게"를 "보조기기 급여비를 보조기기 제작ㆍ판매자에게"로, "보장구 제작ㆍ판매자에게 보장구급여비를"을 "보조기기 제작ㆍ판매자에게 보조기기 급여비를"로 한다.

제25조제7항 각 호 외의 부분 본문 중 "보장구급여비를 보장구 제작ㆍ판매자에게"를 "보조기기 급여비를 보조기기 제작ㆍ판매자에게"로, "해당 보장구 제작ㆍ판매자가"를 "해당 보조기기 제작ㆍ판매자가"로, "보장구 소모품"을 "보조기기 소모품"으로, "첨부하여야"를 "첨부해야"로 하고, 같은 항 제1호 중 "보장구"를 "보조기기"로 하며, 같은 항 제3호 중 "보장구"를 각각 "보조기기"로 하고, 같은 조 제8항 전단 중 "보장구급여비"를 "보조기기 급여비"로, "개인별 장애인보장구 지급관리대장"을 "개인별 보조기기 지급관리대장"으로, "관리하여야"를 "관리해야"로 하며, 같은 항 후단 중 "개인별 장애인보장구 지급관리대장은"을 "개인별 보조기기 지급관리대장을"로 한다.

제25조제9항 본문 중 "의한"을 "따른"으로, "개인별장애인보장구지급관리대장"을 "개인별 보조기기 지급관리대장"으로, "관리하여야"를 "관리해야"로 하고, 같은 항 단서 중 "개인별 장애인보장구 지급관리대장"을 "개인별 보조기기 지급관리대장"으로, "그러하지 아니하다"를 "그렇지 않다"로 하며, 같은 조 제10항 중 "제9항까지의 규정에서 정한 것 외에 보장구급여"를 "제9항까지에서 규정한 사항 외에 보조기기 급여"로 한다.

별표 2를 별지와 같이 한다.

별지 제13호서식 및 별지 제14호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제14호의2서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지 제14호의5서식 및 별지 제14호의6서식으로 하고, 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제14호의5서식(종전의 별지 제14호의2서식), 별지 제14호의6서식(종전의 별지 제14호의3서식) 및 별지 제15호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제20호서식 중 "장애인보장구급여비"를 "보조기기 급여비"로 한다.

별지 제21호서식 중 "장애인보장구"를 "보조기기"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 10월 24일부터 시행한다.
제2조(서식 개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 제출한 신청서, 처방전 및 청구서 등은 이 규칙에 따라 제출한 것으로 본다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2019. 7. 1.] [보건복지부령 제649호, 2019. 7. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제649호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2019년 7월 1일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조의3제4항 후단 중 "12시간을 초과할 수 없다"를 "12시간 이상으로 한다"로 한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "받고자 하는"을 "받으려는"으로, "신청하여야"를 "신청해야"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "제6호"를 "제7호"로, "제7호부터 제12호"를 "제8호부터 제13호"로 하며, 같은 항 제3호 및 제4호 중 "받고자 하는"을 각각 "받으려는"으로 하고, 같은 항 제5호 중 "지급받고자 하는"을 "지급받으려는"으로 하며, 같은 항 제6호부터 제12호를 제7호부터 제13호로 하고, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  6. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인이 「구강보건법」 제15조의2에 따른 장애인구강진료센터에서 의료급여를 받으려는 경우

제3조제1항제7호(종전의 제6호), 9호(종전의 제8호), 11호(종전의 제10호) 및 제12호(종전의 제11호) 중 "받고자 하는"을 각각 "받으려는"으로 하고, 같은 항 제8호(종전의 제7호) 중 "자가"를 "사람이"로, "받고자 하는"을 "받으려는"으로 하며, 같은 항 제10호(종전의 제9호) 중 "받고자 하는 경우"를 "받으려는 경우(제6호의 경우는 제외한다)"로 하고, 같은 항 제13호(종전의 제12호)를 다음과 같이 한다.
  13. 15세 이하의 아동이 의료급여를 받으려는 경우

제24조제3항 각 호 외의 부분 단서 중 "아니한"을 "않은"으로, "아니할"을 "않을"으로 하며, 같은 항 제3호가목 중 "별지 제12호의3서식에 따른"을 "보건복지부장관이 정하여 고시하는"으로 하고, 같은 항 제4호가목 중 "별지 제12호의5서식에 따른"을 "보건복지부장관이 정하여 고시하는"으로 하며, 같은 조 제5항 중 "제3항의 규정에 의하여"를 "제3항에 따라"로, "에게 요양비를 지급하여야"를 "에 요양비를 지급해야"로 하고, 같은 조 제6항 중 "제2항제1호의 규정에 의한"을 "제2항제1호에 따른"으로, "법 제28조제1항의 규정에 의하여"를 "법 제28조제1항에 따라"로 하며,  같은 조 제7항 중 "제1항 내지 제6항에서 정한 것"을 "제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항"으로 한다.

별표 1의2 제1호자목을 다음과 같이 신설한다.
    자. 「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호가목에 따른 정신병원과 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를 받는 수급권자가 제3조제3항에 따른 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료를 받는 경우에 소요된 비용의 총액

별지 제12호의2서식을 별지와 같이 한다.

별지 제12호의3서식 및 별지 제12호의5서식을 각각 삭제한다.

별지 제13호서식, 별지 제14호서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포일부터 시행한다. 다만 별표 1의2 제1호자목의 개정규정은 2019년 11월 1일부터 시행한다.
제2조(의료급여 신청에 관한 적용례) 제3조제1항제6호 및 제13호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 신청하는 의료급여부터 적용한다.
제3조(의료급여비용의 본인부담률에 관한 적용례) 별표 1의2 제1호자목의 개정규정은 2019년 11월 1일 당시 계속 입원 중인 수급권자 또는 그 보호자에게는 2019년 11월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2019. 1. 1.] [보건복지부령 제605호, 2018. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제605호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의2제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "이하 이 조에서 같다"를 "이하 같다"로, "산모"를 "산모와 그 산모의 1세 미만인 자녀"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서를 다음과 같이 한다.
  다만, 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 고시하는 경우에는 다음 각 호의 상한을 초과하여 지원할 수 있다.

제8조의2제1항제1호 중 "50만원"을 "60만원"으로 하고, 같은 항 제2호 중 "90만원"을 "100만원"으로 한다.

제8조의3에 제6항을 다음과 같이 신설한다.
  ⑥ 영 별표 1 제3호다목에서 "보건복지부령으로 정하는 상한일수"란 제1항에 따른 상한일수를 말하고, 같은 목에서 "보건복지부령으로 정하는 승인"이란 제2항 및 제3항에 따른 승인을 말한다.

제8조의5제1항 본문 중 "급여일수가 상한일수를 초과하는 때에는 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 본인이 전액 부담하여야 한다는 뜻과 그 때까지의 급여일수를"을 "다음 각 호의 사항을"로, "분기별 1회 이상 통보하여야 한다"를 "해당 연도 6월 30일까지 통보해야 한다"로 하고, 같은 항 단서 중 "통보하여야 한다"를 "통보해야 한다"로 하며, 같은 항에 각 호를 다음과 같이 신설한다.
  1. 해당 연도 1월 1일부터 통보일까지의 급여일수
  2. 상한일수를 초과하여 의료급여를 받으면서 제8조의3제2항 및 제3항에 따른 승인을 얻지 않은 경우에 수급권자가 부담해야 하는 의료급여비용

별표 1의2 제1호마목을 삭제한다.

별표 2 제1호에 파목을 다음과 같이 신설한다.
  파. 보청기에 대한 급여는 다음의 구분에 따라 실시한다.
    1) 2019년 1월 1일부터 12월 31일까지 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우에 실시
    2) 2020년 1월 1일부터 처방되는 보청기: 보청기 구입 후 그 보청기를 착용한 상태에서 음장검사한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수확인한 경우에 실시

별지 제12호의4서식 및 별지 제12호의5서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제13호서식 처리기간란 중 "15일"을 "10일"로 한다.

별지 제14호서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2019년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(임신ㆍ출산 진료비에 관한 적용례) 제8조의2의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 임신ㆍ출산 진료비의 지원을 신청하는 경우부터 적용한다.
제3조(서식에 관한 적용례) 별지 제12호의4서식, 별지 제12호의5서식, 별지 제13호서식, 별지 제14호서식 및 별지 제14호의3서식의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 제출하는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2018. 8. 1.] [보건복지부령 제586호, 2018. 8. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제586호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2018년 8월 1일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제24조제1항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.
  7. 수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여 받아 사용하는 경우

제24조제2항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.
  7. 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

제24조제3항 각 호 외의 부분 단서 중 "제1항제3호 또는 제6호"를 "제1항제3호, 제6호 또는 제7호"로 하고, 같은 항 제6호를 제7호로 하며, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  6. 제1항제7호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의7서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 처방전 1부
    나. 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
    다. 세금계산서 1부

제24조제5항 중 "제6호"를 각각 "제7호"로 한다.

제25조제2항 중 "처방전(전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트의 처방전에는 해당 보장구의 처방을 위해 실시한 검사 결과 관련 서류를 포함하여야 한다)"을 "처방전[활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어(등받이 및 좌석 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 리클라이닝형 수동휠체어(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트의 처방전에는 해당 보장구의 처방을 위해 실시한 검사 결과에 관한 서류를 포함하여야 한다]"으로 한다.

제25조제4항 단서 중 "욕창예방매트리스 및 이동식전동리프트"를 "수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전·후방지지워커"로 한다.

제25조제5항 중 "의료급여를 받으려는 경우나, 수동휠체어에 대하여 이미 의료급여를 1회 이상 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 의료급여를"을 "의료급여를"로 한다.

별표 2 제1호나목 전단 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 하고, 같은 호 다목 전단 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 하며, 같은 호 자목 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 한다.

별표 2 제1호카목 중 "보장구(전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구는 제외하며, 해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)"를 "보장구(해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)"로 하고, 같은 목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 활동형 수동휠체어, 틸딩형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다.

별지 제12호의7서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제14호서식의 유의사항란 제5호를 삭제하고, 제2호부터 제4호까지를 각각 다음과 같이 한다.
  2. 보장구를 의료급여 받으려는 경우에는 반드시 보장구 구입 전에 처방전을 시장·군수·구청장에게 제출하여 보장구 지급 적격여부를 확인받아야 하며, 특히 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트의 경우에는 「의료급여법 시행규칙」 제25조제2항에 따라 보장구의 처방을 위해 실시한 검사 결과에 관한 서류를 첨부하여야 합니다.
  3. 처방전에 의해 구입한 보장구는 반드시 위 전문과목의 전문의로부터 보장구 검수확인서를 받아야 합니다.
  ※ 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전·후방지지워커, 지팡이, 목발, 시각장애인용 흰지팡이 및 보장구의 소모품에 대한 의료급여를 받으려는 경우는 보장구 검수확인서를 받지 않습니다.
  4. 장애인 등록 전 급여대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 처방전을 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(?)하여 주십시오.
  ※ 활동형 수동휠체어, 틸딩형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트를 의료급여 받으려는 경우에는 해당되지 않으며, 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 경우에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다.

별지 제14호의2서식의 첨부서류 제1호를 다음과 같이 하고, 유의사항란 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 한다.
  1. 의사가 발행한 별지 제14호의3서식의 보장구검수확인서 1부
    (다만, 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전·후방지지워커, 지팡이, 목발, 시각장애인용 흰지팡이 및 보장구의 소모품에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 보장구검수확인서를 첨부하지 않습니다.)

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(양압기 관련 요양비에 관한 적용례) 제24조제1항제7호의 개정규정에 따른 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 양압기를 대여받는 경우부터 지급한다.
제3조(수동휠체어의 의료급여에 대한 경과조치) 이 규칙 시행 이전에 수동휠체어를 구입한 경우에는 별표 2 제1호나목·다목의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2017. 9. 15.] [보건복지부령 제520호, 2017. 9. 15., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제520호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2017년 9월 15일
         보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의2제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "임신한"을 "임신 중이거나 출산(유산 또는 사산을 포함한다. 이하 이 조에서 같다)한"으로, "임신한"을 "임신 중이거나 출산한"으로 하고, 같은 항 제1호 및 제2호 중 "임신"을 각각 "임신ㆍ출산"으로 한다.

제22조제2항 후단 중 "검사를"을 "적합 판정을"로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(임신ㆍ출산 진료비의 지원에 관한 적용례) 제8조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 출산, 유산 또는 사산한 경우부터 적용한다.
제3조(소프트웨어의 사용에 관한 적용례) 제22조제2항 후단의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 전산기록장치에 의한 전산매체 또는 정보통신망에 의하여 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서를 제출하는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2017. 1. 1.] [보건복지부령 제459호, 2016. 12. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제459호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2016년 12월 30일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의2제1항제2호 중 "70만원"을 "90만원"으로 한다.

제8조의3제2항 후단을 단서로 하여 다음과 같이 한다.
  다만, 제1항제2호 및 제3호에 따른 질환의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제6조에 따른 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 한다.

제17조제1항을 다음과 같이 한다.
  ① 제3차의료급여기관은 「의료법」 제3조의4에 따라 지정된 상급종합병원으로 한다.

제24조제1항제3호 중 "가정에서 산소치료"를 "산소치료"로 하고, 같은 항 제5호 중 "선천성 신경인성"을 "신경인성"으로 하며, 같은 항 제6호 중 "인공호흡기"를 각각 "인공호흡기ㆍ기침유발기"로 하고, 같은 조 제2항제3호를 다음과 같이 하며, 같은 항 제5호 중 "선청성 신경인성"을 "신경인성"으로, "의료기기판매업소"를 "의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소"로 하고, 같은 항 제6호 중 "인공호흡기"를 "인공호흡기ㆍ기침유발기"로 한다.
  3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 의료용 산소발생기 등으로 산소치료 서비스를 제공하는 의료급여기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관(해당 환자가 제공받는 경우만 해당한다)

제24조제3항제3호나목 중 "가정에서 산소치료"를 "산소치료"로 하고, 같은 항 제5호나목 및 다목을 각각 다목 및 라목으로 하며, 같은 호에 나목을 다음과 같이 신설한다.
    나. 인공호흡기ㆍ기침유발기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부

별지 제3호서식, 별지 제4호서식 및 별지 제4호의2서식 앞쪽 중 주소란을 각각 다음과 같이 한다.

별지 제12호서식, 별지 제12호의2서식부터 제12호의4서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제12호의5서식 앞쪽 및 뒤쪽 중 "수진자"를 각각 "진료받은 사람"으로 한다.

별지 제12호의6서식 및 별지 제14호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제14호의3서식 앞쪽 중 "수진자"를 "진료받은 사람"으로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2017년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제17조제1항의 개정규정은 2017년 4월 1일부터 시행한다.
제2조(임신ㆍ출산 진료비의 지원에 관한 적용례) 제8조의2제1항제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 임신ㆍ출산 진료비의 지원을 신청하는 경우부터 적용한다.
제3조(산소치료 관련 요양비에 관한 적용례) ① 제24조제1항제3호의 개정규정에 따른 산소치료 관련 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행하는 처방전에 따라 산소치료를 받는 경우부터 적용한다.
  ② 제24조제1항제3호의 개정규정에 따른 산소치료 관련 요양비는 가정에서 산소치료를 받고 있던 환자가 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전(해당 처방전의 처방기간 내의 것을 말한다)에 따라 이 규칙 시행 이후 산소치료를 받는 경우에도 적용한다.
제4조(자가도뇨 관련 요양비에 관한 적용례) 제24조제1항제5호의 개정규정에 따른 자가도뇨 관련 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행하는 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 구입하는 경우부터 적용한다.
제5조(기침유발기 관련 요양비에 관한 적용례) ① 제24조제1항제6호의 개정규정에 따른 기침유발기 관련 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행하는 처방전에 따라 기침유발기를 대여하는 경우부터 적용한다.
  ② 제24조제1항제6호의 개정규정에 따른 기침유발기 관련 요양비는 질병관리본부장이 실시하는 희귀난치성질환자의료비지원사업에 포함된 기침유발기 대여 지원 대상자가 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전(해당 처방전의 처방기간 종기가 별지 제12호의6서식의 기침유발기 청구기간의 시기를 경과하지 아니한 것을 말한다)에 따라 이 규칙 시행 이후 기침유발기를 대여받는 경우에도 적용한다.
제6조(제3차의료급여기관의 지정에 관한 경과조치) 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 당시 제3차의료급여기관인 종합병원은 제17조제1항의 개정규정에도 불구하고 2017년 6월 30일까지는 제3차의료급여기관으로 본다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2016. 7. 1.] [보건복지부령 제410호, 2016. 6. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제410호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2016년 6월 29일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항제3호 중 "희귀난치성질환"을 "결핵질환, 희귀난치성질환"으로 한다.

제8조의2제1항 중 "50만원(둘 이상의 태아를 임신한 경우에는 70만원)"을 "다음 각 호의 구분에 따른 금액"으로 하고, 같은 항에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 수급권자의 주민등록지가 임신 및 출산과 관련된 진료를 용이하게 받기 어려운 지역에 속하여 있는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 금액에 20만원을 추가한 금액의 범위에서 임신·출산 진료비를 지원한다.

제8조의2제1항에 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 신설한다.
  1. 하나의 태아를 임신한 경우: 50만원
  2. 둘 이상의 태아를 임신한 경우: 70만원

제8조의3제1항제1호 중 "희귀난치성질환"을 "결핵질환, 희귀난치성질환"으로 한다.

제24조제3항제5호에 다목을 다음과 같이 신설한다.
    다. 기관절개 또는 기관봉합을 증명할 수 있는 서류 1부(선택 소모품의 종류를 변경하는 경우만 해당한다)

제25조제4항 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 욕창예방매트리스 및 이동식전동리프트에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 제1호의 서류를 첨부하지 아니한다.

제35조의2를 다음과 같이 신설한다.
제35조의2(현장조사서) 법 제32조제4항에서 "보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류"란 별지 제27호서식의 현장조사서를 말한다.

별지 제12호의4서식, 별지 제12호의6서식 및 별지 제14호의2서식을 각각 별지와 같이 하고, 별지 제27호서식을 별지와 같이 신설한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2016년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제35조의2의 개정규정은 2016년 8월 4일부터 시행한다.
제2조(임신·출산 진료비의 지원에 관한 적용례) 제8조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 최초로 임신·출산 진료비의 지원을 신청하는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2016. 1. 1.] [보건복지부령 제385호, 2015. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제385호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 12월 31일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제24조제1항제4호를 다음과 같이 하고, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우
  6. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 인공호흡기를 대여받아 사용하는 경우

제24조제2항제4호를 다음과 같이 하고, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 당뇨병환자에게 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 기관
  6. 인공호흡기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

제24조제3항 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 제1항제3호 또는 제6호에 해당하여 요양비를 지급받은 사람이 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우로서 이미 제출한 처방전의 처방기간이 지나지 아니한 경우에는 처방전을 제출하지 아니할 수 있다.

제24조제3항제2호 각 목 외의 부분 중 "제1항제2호"를 "제1항제2호 또는 제5호"로 하고, 같은 항 제4호 각 목 외의 부분 중 "별지 제12호서식"을 "별지 제12호의4서식"으로 하며, 같은 호 가목을 다음과 같이 한다.
    가. 별지 제12호의5서식에 따른 의사의 당뇨 소모성 재료 처방전 1부

제24조제3항제5호 각 목 외의 부분 중 "제1항제5호"를 "제1항제6호"로, "별지 제12호서식"을 "별지 제12호의6서식"으로 하고, 같은 조 제5항 중 "제5호까지의 기관(제1항제2호부터 제5호"를 "제6호까지의 기관(제1항제2호부터 제6호"로 한다.

제25조제2항 각 호 외의 부분 중 "전동스쿠터 및 자세보조용구"를 "전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트"로 한다.

별표 1의2 제1호다목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호사목 중 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료취약지에 위치한 지역응급의료기관에 내원한 환자로서 가목에 해당되는 사람이 아닌 경우에는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인부담금을 말한다.

별표 1의3은 삭제한다.

별표 2 제1호나목 전단 및 다목 전단 중 "전동스쿠터 및 자세보조용구"는 각각 "전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전ㆍ후방지지워커"로 한다.

별표 2 제1호라목1)의 "다리 보조기 또는 의안(義眼)을"을  "다리 보조기, 의안(義眼) 또는 보청기를"로 한다.

별표 2 제1호아목 중 "뇌병변장애인"을  "뇌병변장애인, 심장 및 호흡기 장애인"으로 한다.

별표 2 제1호자목 중 "전동스쿠터 및 자세보조용구"를 "전동스쿠터, 자세보조용구, 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방지지워커 및 소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 말한다)"으로 한다.

별표 2 제1호타목 중 "보험급여"를 "의료급여"로 한다.

별지 제12호서식, 별지 12호의2서식, 별지 12호의3서식, 별지 12호의4서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제12호의5서식 및 별지 제12호의6서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제14호의2서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2016년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(당뇨병 소모성 재료 관련 요양비에 관한 적용례) ① 제24조제1항제4호의 개정규정에 따른 당뇨병 환자 및 당뇨병 소모성 재료와 관련한 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.
  ② 제24조제1항제4호의 개정규정에 따른 당뇨병 환자 및 당뇨병 소모성 재료와 관련한 요양비는 제1형 당뇨병환자가 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전(해당 처방전의 처방기간 내의 것을 말한다)에 따라 이 규칙 시행 이후 구입하는 경우에도 적용한다.
제3조(인공호흡기 관련 요양비에 관한 적용례) ① 제24조제1항제6호의 개정규정에 따른 인공호흡기에 관한 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 대여받는 경우부터 적용한다.
  ② 제24조제1항제6호의 개정규정에 따른 인공호흡기에 관한 요양비는  질병관리본부장이 실시하는 희귀난치성질환자의료비지원사업에 포함된 인공호흡기 대여 지원 대상자가 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전(해당 처방전의 처방기간의 종기가 별지 제12호의6서식의 인공호흡기 청구기간의 시기를 경과하지 아니한 것을 말한다)에 따라 이 규칙 시행 이후 인공호흡기를 대여받는 경우에도 적용한다.
제4조(장애인보장구에 관한 적용례) 별표 2의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다. 다만, 맞춤형 교정용 신발, 의안 및 보청기 관련 개정 규정은 이 규칙 시행 전에 발행한 처방전에 따라 이 규칙 시행 이후 구입하는 경우에도 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2015. 11. 1.] [보건복지부령 제361호, 2015. 10. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제361호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 10월 30일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 단서 중 "제11호"를 "제12호"로 하고, 같은 항에 제12호를 다음과 같이 신설한다.
  12. 8세 미만의 소아가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 야간ㆍ공휴일에 의료급여를 받으려는 경우

제10조제1항 중 "제10조"를 제9조의2, 제10조"로 한다.

제19조의5를 다음과 같이 신설한다.
제19조의5(급여비용의 본인부담금 차등 적용 제외 대상) 영 별표 1 제2호아목 본문에서 "보건복지부령으로 정하는 경우"란 제8조의3제3항 및 제5항에 해당하는 사람이 선택의료급여기관이 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우를 말한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2015년 11월 1일부터 시행한다.
제2조(8세 미만 소아의 의료급여 신청에 관한 적용례) 제3조제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 신청하는 의료급여부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2015. 7. 1.] [보건복지부령 제328호, 2015. 7. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제328호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2015년 7월 1일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 1의2 제1호나목(2) 및 다목 중 "별표 5"를 각각 "별표 6"으로 하고, 같은 호에 아목을 다음과 같이 신설한다.
  아. 「암관리법」 제22조에 따라 완화의료전문기관으로 지정된 의료급여기관에서 같은 법 제24조에 따라 완화의료 입원진료를 받는 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 다목 중 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료급여기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료에 해당하는 비용

별표 2 제3호가목을 다음과 같이 한다.
  가. 보장구 구입비용에 대한 기금의 부담금액
    1) 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구: 기준액, 고시금액 및 실구입금액 중 최저금액에 해당하는 금액
    2) 그 밖의 보장구: 기준액 및 실구입금액 중 최저금액에 해당하는 금액

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2015년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 1의2 제1호아목은 2015년 7월 15일부터 시행한다.
제2조(완화의료 급여비용 부담에 관한 적용례) 별표 1의2 제1호아목의 개정규정은 2015년 7월 15일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.
제3조(장애인보장구의 의료급여에 관한 적용례) 별표 2 제3호가목의 개정규정은 2015년 7월 1일 이후 구입하는 장애인보장구부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2014. 11. 19.] [보건복지부령 제269호, 2014. 11. 19., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제269호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2014년 11월 19일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의3제1항제2호 중 "간질"을 "뇌전증"으로 한다.

제15조제2항 중 "제1항 각호의 1"을 "제1항제2호 또는 제3호"로 한다.

제19조의2제1항 및 제19조의3제1항 중 "청구서에 당해 의료급여기관에서 발행한 본인부담금 영수증 사본 1부를 첨부하여"를 각각 "청구서를"로 한다.

제26조제1항 중 "법 제15조제1항제1호 또는 제3호"를 "법 제15조제1항 각 호의 어느 하나"로, "부당의료급여통보서"를 "급여 제한 여부 조회서"로 한다.

별지 제1호서식, 별지 제11호의2서식, 별지 제11호의3서식, 별지 제16호서식, 별지 제21호서식, 별지 제23호서식, 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2014년 11월 19일부터 시행한다.
제2조(다른 법령의 개정) ① 응급의료에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제33조의2제3항 중 "소방방재청장, 해양경찰청장"을 "국민안전처장관"으로 한다.
  ② 한센인피해사건의 진상규명 및 피해자생활지원 등에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  제2조제1항 중 "안전행정부"를 "행정자치부"로 한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2013. 12. 13.] [보건복지부령 제226호, 2013. 12. 13., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제226호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 12월 13일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조의2를 다음과 같이 신설한다.
제1조의2(수급권자의 인정 신청) ① 「의료급여법」(이하 "법"이라 한다) 제3조의3제1항 또는 제16조에 따라 수급권자 인정 신청 또는 의료급여의 변경 신청을 하려는 사람은 제2조의2에 따른 의료급여(변경)신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 거주지를 관할하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장(특별자치도의 행정시장은 제외한다)ㆍ군수ㆍ구청장(구청장은 자치구의 구청장을 말하며, 이하 "시장ㆍ군수ㆍ구청장"이라 한다)에게 제출하여야 한다. 다만, 법 제3조제1항제2호부터 제4호까지 또는 같은 항 제8호부터 제10호까지의 규정에 해당하는 경우에는 제1호의 서류만 첨부할 수 있다.
  1. 법 제3조제1항제2호부터 제10호까지에서 규정된 법령의 적용 대상자임을 증명할 수 있는 서류
  2. 제2조의2에 따른 소득ㆍ재산 신고서 및 임대차계약서 등 소득ㆍ재산상태를 확인할 수 있는 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류
  3. 제2조의2에 따른 「국민기초생활 보장법」 제21조제3항 각 호의 자료 또는 정보의 제공 동의서
  ② 법 제3조의3제4항 및 「의료급여법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제6조의2에 따라 국가보훈처장 또는 문화재청장의 추천을 받으려는 사람은 제2조의2에 따른 추천 신청서에 제1항제2호 및 제3호의 서류를 첨부하여 국가보훈처장 또는 문화재청장에게 제출하여야 한다.

제2조 각 호 외의 부분을 다음과 같이 하고, 같은 조 제1호 중 "영 제5조제1호의 규정에 의한 때에는"을 "영 제6조의3제1호의 사유가 발생한 경우:"로 하며, 같은 조 제2호 중 "영 제5조제2호 및 제4호의 규정에 의한 때에는"을 "영 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유가 발생한 경우:"로 하고, 같은 조 제3호 중 "영 제5조제3호의 규정에 의한 때에는"을 "영 제6조의3제3호의 사유가 발생한 경우:"로, "수급권자자격취득통보서 및 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서"를 "수급권자자격취득통보서, 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 및 별지 제9호서식의 의료급여증기재사항변경통보서"로 한다.
  영 제6조의3에 따라 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 통보하는 서식은 다음 각 호의 구분에 따른다.

제2조의2 및 제2조의3을 각각 제2조의3 및 제2조의4로 하고, 제2조의2를 다음과 같이 신설한다.
제2조의2(서식) 제1조의2제1항 각 호 외의 부분에 따른 의료급여(변경)신청서, 같은 항 제2호에 따른 소득ㆍ재산신고서, 같은 항 제3호에 따른 자료 또는 정보의 제공 동의서, 같은 조 제2항에 따른 추천 신청서 및 영 제6조의3에 따른 수급권자에 대한 통보 서식은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공통서식에 따른다.

제2조의3(종전의 제2조의2)제1항 중 "「의료급여법」(이하 "법"이라 한다) 제5조의2제2항"을 "법 제5조의2제2항"으로 하고, 같은 조 제2항제1호 중 "시ㆍ도"를 "특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도(이하 "시ㆍ도"라 한다)"로 하며, 같은 항 제2호 중 "시ㆍ군ㆍ구"를 "시(특별자치도의 행정시를 제외한다. 이하 같다)ㆍ군ㆍ구(자치구를 말한다. 이하 같다)"로 한다.

제2조의4(종전의 제2조의3)제2호 중 "「국민건강보험법」에 따라 설립된 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)"을 "공단"으로 한다.

제3조제1항제11호 중 "「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제14조에 의한"을 "「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제14조 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」제8조에 따른"으로, "자가"를 "사람이"로 한다.

제4조 및 제5조를 각각 삭제한다.

제12조부터 제14조까지를 각각 다음과 같이 한다.
제12조(의료급여증의 발급) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제3조제1항제1호 또는 법 제3조의3제5항에 따라 수급권자가 된 사람에게 지체 없이 법 제8조제1항에 따라 별지 제6호서식의 의료급여증을 발급하여야 한다. 다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식의 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 사용하게 하여야 한다.
  ② 제1항에도 불구하고 법 제3조제1항제4호 또는 같은 항 제10호에 따른 수급권자에게는 법 제8조제1항 단서에 따라 의료급여증을 발급하지 아니할 수 있다.
  ③ 수급권자가 수학ㆍ보육 등의 사유로 의료급여증을 추가로 발급받거나 의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등의 사유로 의료급여증을 재발급받으려면 별지 제8호서식의 의료급여증(추가발급ㆍ재발급) 신청서에 추가 또는 재발급 신청 사유를 증명하는 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하고, 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 사유를 확인하여 의료급여증을 수급권자에게 추가로 발급하거나 재발급하여야 한다.
  ④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제16조에 따라 의료급여의 내용이 변경된 수급권자에 대해서는 의료급여증을 회수하고, 변경된 내용에 맞는 새로운 의료급여증을 지체 없이 발급하여야 한다.
  ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여증 발급에 관한 사항은 보건복지부장관이 정한다.
제13조(의료급여증의 사용) ①수급권자가 의료급여를 신청할 때에는 의료급여증, 의료급여증명서 또는 제14조에 따른 신분증명서(이하 이 조에서 "의료급여증등"이라 한다)를 의료급여기관에 제출하여야 한다. 다만, 수급권자가 의식불명 등의 사유로 의료급여증등을 제출하지 못한 경우에는 그 사유가 없어진 날부터 7일 이내에 의료급여증등을 제출할 수 있다.
  ② 의료급여기관이 제1항에 따라 의료급여증등을 제출받은 때에는 정보통신망을 통하여 본인 여부를 확인하여야 한다. 다만, 정보통신망의 고장 등 부득이한 사유로 인하여 해당 수급권자의 자격을 확인할 수 없는 경우 수급권자 또는 의료급여기관은 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 수급권자의 자격 확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 해당 수급권자가 자격이 있는지를 확인하여 지체 없이 모사전송을 통하여 제12조제1항 단서에 따른 의료급여증명서를 송부하거나 유선을 통하여 해당 수급권자 또는 의료급여기관에 알려야 한다.
  ③ 수급권자는 의료급여증을 다른 사람에게 넘겨주거나 빌려주어서는 아니 된다.
제14조(의료급여증을 대체하는 신분증명서) 법 제8조제3항에서 "보건복지부령으로 정하는 신분증명서"란 다음 각 호의 증명서 또는 서류를 말한다. 이 경우 그 증명서 또는 서류에 유효기간이 적혀 있는 경우에는 그 유효기간이 지나지 아니하여야 한다.
  1. 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어 있어 본인임을 확인할 수 있는 공무원증, 국가유공자증, 장애인등록증, 외국인등록증, 국가기술자격증, 그 밖에 신분을 확인할 수 있는 증명서
  2. 행정기관이나 공공기관이 기록ㆍ관리하는 서류로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 서류

제20조제1항 중 "법 제11조제2항의 규정에 의하여 의료급여기관이 급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는"을 "법 제11조제2항 또는 제5항에 따라 의료급여기관이나 대행청구단체가 의료급여비용의 심사청구를 하려면"으로, "자"를 "사람"으로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 "의료급여기관은"을 "의료급여기관 또는 대행청구단체는"으로 한다.

제22조제1항 중 "제2조, 제13조제2항ㆍ제4항ㆍ제6항"을 "제2조"로, "정보통신망에 의한다."를 "정보통신망으로 한다."로 한다.

제27조의 제목 중 "대불신청"을 "대지급 신청"으로 하고, 같은 조 제1항 중 "법 제20조의 규정에 의하여"를 "법 제20조에 따라"로, "대불 받고자 하는 때"를 "대지급받으려는 경우"로, "급여비용대불신청서"를 "급여비용대지급신청서"로 하며, 같은 조 제2항 중 "제1항의 규정에 의하여"를 "제1항에 따라"로, "대불신청"을 "대지급 신청"으로, "지체없이 대불여부"를 "지체 없이 대지급 여부"로, "대불을"을 "대지급을"로, "급여비용대불승인서"를 각각 "급여비용대지급승인서"로 하고, 같은 조 제3항 중 "제2항의 규정에 의한 급여비용대불승인서"를 "제2항에 따른 급여비용대지급승인서"로, "대불을"을 "대지급을"로, "제20조제1항의 규정에 의한"을 "제20조제1항에 따른"으로 하며, 같은 조 제4항 중 "제2항의 규정에 의하여 대불을"을 "제2항에 따라 대지급을"로, "제21조제2항의 규정에 의하여"를 "제21조제2항에 따라"로, "급여비용대불금을 지체없이"를 "급여비용대지급금을 지체 없이"로 하고, 같은 조 제5항 전단 중 "법 제20조제1항의 규정에 의하여 대불을"을 "법 제20조제1항에 따라 대지급을"로, "대불금"을 "대지급금"으로, "각호"를 "각 호"로 하며, 같은 항 후단 중 "대불한"을 "대지급한"으로 하고, 같은 항 제1호부터 제3호까지 중 "대불금액"을 각각 "대지급금액"으로 하며, 같은 조 제6항 중 "제5항의 규정에 불구하고 대불금상환의무자"를 "제5항에도 불구하고 대지급금상환의무자"로 하고, 같은 조 제7항 중 "대불"을 "대지급"으로 한다.

제28조제4항 증 "대불금"을 "대지급금"으로 한다.

제29조제2항제4호 중 "대불금"을 "대지급금"으로 한다.

제32조를 다음과 같이 한다.
제32조(행정처분 사실의 통보) ① 보건복지부장관은 법 제28조제5항에 따라 같은 조 제1항 또는 제2항에 따른 처분 사실을 별지 제22호서식의 행정처분통보서로 급여비용심사기관, 급여비용지급기관 및 법 제5조에 따른 보장기관에 알려야 한다.
  ② 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 법 제28조제7항에 따라 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 「우편법 시행규칙」 제25조제1항제4호가목에 따른 내용증명으로 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.

제33조 및 제34조를 각각 삭제한다.

제36조 중 "제2조의2제1항"을 "제2조의3제1항"으로 한다.

별표 3을 삭제한다.

별지 제6호서식, 별지 제8호서식, 별지 제19호서식 및 별지 제20호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 2013년 12월 13일부터 시행한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2013. 10. 1.] [보건복지부령 제212호, 2013. 10. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제212호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 10월 1일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제25조제2항 본문 중 "제1항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 급여를 받고자 하는 자는"을 "제1항에 따른 장애인보장구에 대한 의료급여를 받으려는 사람은"으로, "보장구급여신청서"를 "보장구 급여신청서"로, "보장구처방전(전동휠체어 및 전동스쿠터"를 "보장구 처방전(전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구"로, "검사의 결과지를 첨부하여야"를 "검사 결과 관련 서류를 포함하여야"로 하고, 같은 항 단서를 삭제하며, 같은 조 제3항 중 "보장구급여신청"을 "보장구 급여신청"으로, "보장구처방전"을 "보장구 처방전"으로 하고, 같은 조 제4항제1호 단서 및 같은 항 제3호를 각각 삭제한다.

제25조제5항부터 제9항까지를 각각 제6항부터 제10항까지로 하고, 같은 조에 제5항을 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제6항(종전의 제5항) 전단 중 "제4항"을 "제4항 또는 제5항"으로 하고, 같은 조 제7항(종전의 제6항) 각 호 외의 부분 본문 중 "제5항 후단"을 "제6항 후단"으로, "당해"를 "해당"으로 하며, 같은 항 제3호 중 "제조한"을 "제조 또는 수입한"으로 하고, 같은 조 제8항(종전의 제7항) 전단 중 "제5항"을 "제6항"으로, "개인별장애인보장구지급관리대장"을 "개인별 장애인보장구 지급관리대장"으로 하며, 같은 조 제10항(종전의 제9항) 중 "제2항 내지 제8항"을 "제2항부터 제9항까지의 규정"으로 한다.
  ⑤ 지팡이, 목발, 시각장애인용 흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대하여 의료급여를 받으려는 경우나, 수동휠체어에 대하여 이미 의료급여를 1회 이상 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 별지 제14호의2서식의 보장구급여비 지급청구서에 제4항제2호에 따른 세금계산서만을 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출한다.

별표 2를 별지와 같이 한다.

별지 제13호서식, 별지 제14호서식, 별지 제14호의2서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제15호서식의 제목 "개인별장애인보장구지급관리대장"을 "개인별 장애인보장구 지급관리대장"으로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2013년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(장애인보장구 의료급여에 관한 적용례) 제25조 및 별표 2의 개정규정 중 자세보조용구에 대한 의료급여 부분은 이 규칙 시행 후 발행된 보장구 처방전에 따라 자세보조용구를 구입한 경우부터 적용한다.
제3조(장애인 등록 전 구입한 장애인보장구에 관한 적용례) 별표 2 제1호카목의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 「장애인복지법」에 따른 장애인 등록을 하지 않은 경우라도 이 규칙 시행 전에 제25조제3항에 따라 의료급여 대상으로 통보받은 장애인보장구를 구입한 수급자가 해당 장애인보장구의 구입일부터 6개월 이내에 「장애인복지법」에 따라 장애인 등록을 한 경우에도 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2013. 10. 1.] [보건복지부령 제208호, 2013. 9. 13., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제208호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 9월 13일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항제3호 중 "희귀난치성질환을 가진 자가"를 "희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람이"로 하고, 같은 항 제10호 중 "제46조제1호"를 "제45조제1호"로 한다.

제8조의3제1항제1호 중 "희귀난치성질환"을 "희귀난치성질환 및 중증질환"으로 한다.

제19조의4제1항제2호를 삭제한다.

별지 제21호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2013년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 제8조의3제1항제1호의 개정규정은 2014년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(장기이식환자 기금부담률에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 급여비용의 전부를 기금에서 부담하는 수급권자는 제19조의4제1항제2호의 개정규정에도 불구하고 영 제5조제2호 또는 제4호에 해당하게 될 때까지는 급여비용의 전부를 기금에서 부담하는 수급권자로 본다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2013. 7. 1.] [보건복지부령 제201호, 2013. 7. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제201호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2013년 7월 1일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제24조제1항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.
  5. 선천성 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우

제24조제2항에 제5호를 다음과 같이 신설한다.
  5. 선천성 신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 의료급여기관 외의 의료기기판매업소

제24조제3항제5호를 제6호로 하고, 같은 항에 제5호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제5항 중 "제2항제2호·제3호 및 제4호에 따른"을 "제2항제2호부터 제5호까지의"로, "제1항제2호·제3호 또는 제4호에"를 "제1항제2호부터 제5호까지의 어느 하나에"로 한다.
  5. 제1항제5호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 처방전 1부
    나. 세금계산서 1부

별지 제12호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2013년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(선천성 신경인성 방광환자에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제24조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행된 의사의 처방전으로 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 구입한 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2012. 11. 21.] [보건복지부령 제170호, 2012. 11. 21., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제170호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2012년 11월 21일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조의2 및 제2조의3을 각각 다음과 같이 신설한다.
제2조의2(의료급여 관리사의 자격 등) ① 「의료급여법」(이하 “법”이라 한다) 제5조의2제2항에 따른 의료급여 관리사(이하 “의료급여 관리사”라 한다)는 「의료법」 제2조에 따른 의료인으로서 같은 법 제3조에 따른 의료기관에서 2년 이상 근무한 경력을 가진 사람으로 한다.
  ② 의료급여 관리사는 다음 각 호의 구분에 따라 해당 인원을 배치하되, 보장기관의 수급권자 수, 수급권자의 질환 정도 등을 고려하여 보건복지부장관이 정한 기준에 따라 더 배치할 수 있다.
  1. 시·도: 1명, 다만, 관할 시·군·구의 수가 15개를 초과하는 경우 1명을 더 배치할 수 있다.
  2. 시·군·구: 1명
  ③ 의료급여 관리사의 업무는 다음 각 호와 같다.
  1. 수급권자의 건강관리 능력 향상을 위한 교육 및 상담
  2. 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담
  3. 의사의 의료와 보건지도 및 약사의 복약지도에 대한 수급권자의 이행여부 모니터링 등 요양방법의 지도
  4. 수급권자와 보장시설 등 보건복지자원과의 연계
  5. 그 밖의 의료급여 관리에 필요한 사항으로서 보건복지부장관이 정하는 사항
  ④ 보건복지부장관 또는 특별시장·특별자치시장·광역시장·도지사·특별자치도지사(이하 “시·도지사”라 한다)는 의료급여 관리사에 대하여 교육훈련을 실시하여야 한다. 이 경우 교육훈련 시간은 연간 12시간을 초과할 수 없다.
  ⑤ 제4항에 따라 교육훈련을 실시하는 기관, 교육기간, 교육방법 및 내용 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.
제2조의3(사례관리사업 지원 업무의 위탁) 보건복지부장관이 법 제5조의2제3항에 따라 사례관리사업 지원업무를 위탁하는 공공 또는 민간 기관·단체 등은 다음 각 호와 같다.
  1. 정부가 설립·운영비용의 일부를 출연한 법인
  2. 「국민건강보험법」에 따라 설립된 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다) 및 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)
  3. 수급권자에 대한 사례관리 및 의료급여 관리사의 업무 등에 관한 전문적인 능력을 갖춘 법인

제3조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 “「의료급여법」(이하 “법”이라 한다) 제9조제2항제1호의 규정에 의한”을 “법 제9조제2항제1호에 따른”으로 하고, 같은 항 제10호 중 “「국민건강보험법 시행령」 제43조의3제1호”를 “「국민건강보험법 시행령」 제46조제1호”로 한다.

제8조의5제1항 본문 중 “「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)”을 “공단”으로 한다.

제19조의4제1항 각 호 외의 부분 중 “영 별표 제1호다목(5)”을 “영 별표 제1호다목(6)”으로 한다.

제20조제1항 중 “「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)”을 “심사평가원”으로 하고, 같은 조 제2항을 제3항으로 하며, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.
  ② 의료급여기관은 제1항에 따른 의료급여비용명세서에 다음 각 호의 사항을 기재하여야 한다.
  1. 세대주 성명
  2. 의료급여를 받은 자의 성명, 주민등록번호 및 보장기관 기호
  3. 질병 또는 부상명
  4. 진료개시일 및 의료급여일수
  5. 의료급여비용의 내용
  6. 본인부담금 및 비용청구액
  7. 처방전 내용 등

제21조제2항 전단 중 “40일(제22조의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일)”을 “40일[정보통신망(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 전기통신설비를 이용하거나 전기통신설비와 컴퓨터 및 컴퓨터의 이용기술을 활용하여 정보를 수집·가공·저장·검색·송신 또는 수신하는 정보통신체제를 말한다. 이하 같다)에 의한 경우에는 15일]”로 한다.

제22조의 제목 “(전자문서교환방식에 의한 제출 등)”을 “(정보통신망 등에 의한 제출)”로 하고, 같은 조 제1항 중 “전자문서교환방식”을 “정보통신망”으로 하며, 같은 조 제2항 전단 중 “자기매체 또는 전자문서교환방식”을 “전산매체 또는 정보통신망”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “자기매체·전자문서교환방식”을 “전산매체”로 한다.

제28조제1항 중 “특별시장·광역시장·도지사(이하 “시·도지사”라 한다)”를 “시·도지사”로 한다.

제28조제7항제2호를 제3호로 하고, 같은 항에 제2호를 다음과 같이 신설한다.
  2. 법 제5조의2에 따른 사례관리사업 수행을 위한 비용

제36조를 다음과 같이 신설한다.
제36조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 의료급여 관리사의 자격에 관한 기준 중 「의료법」 제2조에 따른 의료인이 의료급여 관리사가 될 수 있도록 한 제2조의2제1항에 대하여 2015년 12월 31일까지 검토하여 완화, 개선 또는 유지 등의 조치를 하여야 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(경과규정) 이 규칙 시행 당시 의료급여사업 안내 규정 등에 따라 배치된 시·도 및 시·군·구의 의료급여 관리사는 이 규칙 제2조의2에 따른 의료급여 관리사의 자격을 갖추어서 배치된 것으로 본다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2012. 6. 29.] [보건복지부령 제133호, 2012. 6. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제133호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2012년 6월 29일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제2항부터 제5항까지를 각각 제3항부터 제6항까지로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.
  ② 제1항에도 불구하고 법 제3조제1항제9호에 따른 노숙인 등(법 제3조제1항제1호에 해당하는 사람은 제외하며, 이하 “노숙인 등”이라 한다)인 수급권자는 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제16조제1항제6호에 따른 노숙인진료시설(이하 “노숙인진료시설”이라 한다)인 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 노숙인진료시설이 아닌 제1차의료급여기관, 제2차의료급여기관 및 제3차의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다.
  1. 노숙인 등이 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
  2. 노숙인 등이 분만하는 경우

제3조제3항(종전의 제2항) 각 호 외의 부분 전단 중 “제1항”을 “제1항 및 제2항”으로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 “다음 각 호와 같다.”를 “다음 각 호의 구분에 따른다.”로 하며, 같은 항 제1호부터 제3호까지를 각각 다음과 같이 한다.
  1. 제1차의료급여기관이 의료급여 신청을 받은 경우: 제2차의료급여기관에 의뢰. 다만, 제2항에 따라 의료급여 신청을 받은 제1차의료급여기관은 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에 의뢰하여야 한다.
  2. 제2차의료급여기관이 의료급여 신청을 받은 경우: 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에 의뢰. 다만, 제2항에 따라 의료급여 신청을 받은 2차의료급여기관은 제3차의료급여기관 또는 다른 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에 의뢰하여야 한다.
  3. 제3차의료급여기관이 의료급여 신청을 받은 경우: 다른 제3차의료급여기관에 의뢰

제3조제4항(종전의 제3항) 전단 중 “제2항의 규정에 의하여”를 “제3항에 따라”로 한다.

제3조제5항(종전의 제4항)을 다음과 같이 한다.
  ⑤ 제3항에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 별지 제4호서식의 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 다음 각 호의 구분에 따른 적절한 다른 의료급여기관으로 수급권자를 회송할 수 있다.
  1. 의뢰받은 의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우: 제2차의료급여기관 또는 제1차의료급여기관에 회송. 이 경우 수급권자가 노숙인 등일 때에는 노숙인진료시설인 의료급여기관에 회송하여야 한다.
  2. 의뢰받은 의료급여기관이 제2차의료급여기관인 경우: 제1차의료급여기관에 회송. 이 경우 수급권자가 노숙인 등일 때에는 노숙인진료시설인 의료급여기관에 회송하여야 한다.

제3조제6항(종전의 제5항) 중 “제2항 및 제4항의 규정에 의하여”를 “제3항 및 제5항에 따라”로 한다.

제8조의2제1항 중 “50만원”을 “50만원(둘 이상의 태아를 임신한 경우에는 70만원)”으로 한다.

제16조제1호바목을 사목으로 하고, 같은 호에 바목을 다음과 같이 신설한다.
    바. 제3조제2항 각 호 외의 부분 본문에 따라 노숙인 등인 수급권자가 의료급여를 신청한 경우의 진료(노숙인진료시설인 제1차의료급여기관만 해당한다)

제16조제1호사목(종전의 바목) 중 “제3조제4항의 규정에 의하여”를 “제3조제5항에 따라”로 하고, 같은 조 제3호가목 중 “제3조제1항 각호의 1”을 “제3조제1항 각 호의 어느 하나 또는 같은 조 제2항 각 호의 어느 하나”로 하며, 같은 호 나목부터 라목까지를 각각 다목부터 마목까지로 하고, 같은 호에 나목을 다음과 같이 신설한다.
    나. 제3조제2항 각 호 외의 부분 본문에 따라 노숙인 등인 수급권자가 의료급여를 신청한 경우의 진료(노숙인진료시설인 제2차의료급여기관만 해당한다)

제16조제3호다목(종전의 나목) 중 “제3조제2항제1호 및 제2호”를 “제3조제3항제1호 및 제2호”로 하고, 같은 호 마목(종전의 라목) 중 “제3조제4항의 규정에 의하여”를 “제3조제5항에 따라”로 한다.

제16조제4호가목 중 “제3조제1항제1호부터 제6호까지”를 “제3조제1항제1호부터 제6호까지의 규정 및 같은 조 제2항 각 호”로 하고, 같은 호 나목 중 “제3조제2항제2호 및 제3호”를 “제3조제3항제2호 및 제3호”로 한다.

제25조제4항제1호에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 지팡이·목발·흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대한 의료급여를 받으려는 경우 또는 이미 수동휠체어에 대한 의료급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 보장구검수확인서를 제출하지 아니한다.

제25조제4항제2호 중 “영수증”을 “세금계산서”로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.
  3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제조·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자 또는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자(전동휠체어·전동스쿠터용 전지의 경우)임을 증명하는 서류 1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조·판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 해당한다). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제출하지 아니한다.
    가. 별표 2 제1호다목에 따라 국민건강보험공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우
    나. 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우
    다. 해당 보장구를 제작한 업소에서 전동휠체어·전동스쿠터용 전지를 구입한 경우

별표 2 제1호나목 후단 및 같은 호 다목 후단 중 “보건복지부장관이 정하여 고시한다.”를 “「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제6항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따른다.”로 하고, 같은 호 사목을 다음과 같이 한다.
  사. 보장구에 대한 의료급여는 제3호에서 정하는 기준에 따른다. 이 경우 전동휠체어 및 전동스쿠터의 제품별 가격은 장애인 전동보장구 급여품목 및 결정가격에 관하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다.

별표 2 제1호자목 중 “보건복지부장관이 정하여 고시한다.”를 “「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제6항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따른다.”로 한다.

별표 2 제3호가목을 다음과 같이 한다.
  가. 보장구 구입비용에 대한 기금의 부담비율
    1) 1종수급권자: 유형별 기준액, 제1호사목 후단에 따른 고시금액 및 실구입금액 중 최저금액에 해당하는 금액
    2) 2종수급권자: 유형별 기준액, 제1호사목 후단에 따른 고시금액 및 실구입금액 중 최저금액의 100분의 85에 해당하는 금액

별지 제3호서식, 별지 제4호서식, 별지 제13호서식 및 별지 제14호의2서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제8조의2제1항의 개정규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(임신·출산 진료비 지급에 관한 적용례) 제8조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 임신·출산 진료비의 지원을 신청하는 사람부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2012. 4. 1.] [보건복지부령 제117호, 2012. 3. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제117호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2012년 3월 30일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의2제1항 중 “40만원”을 “50만원”으로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2012년 4월 1일부터 시행한다.
제2조(임신·출산 진료비 지급에 관한 적용례) 제8조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 임신·출산 진료비의 지원을 신청하는 자부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2011. 7. 4.] [보건복지부령 제67호, 2011. 7. 4., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제67호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2011년 7월 4일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제24조의 제목 “긴급한 경우 등의 요양비”를 “요양비”로 하고, 제1항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 제1형 당뇨병환자가 별표 1의3에 따른 제1형 당뇨 소모성 재료 요양비 지급 기준에 따라 의사가 발급한 제1형 당뇨 소모성 재료 처방전에 의하여 혈당검사에 사용되는 소모성 재료를 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우

제24조제2항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 제1형 당뇨병환자에게 혈당검사에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소

제24조제3항제4호를 제5호로 하고, 같은 항에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
  4. 제1항제4호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 별지 제12호의4서식에 따른 의사의 제1형 당뇨 소모성 재료 처방전 1부
    나. 세금계산서 1부

제24조제5항 중 “제2항제2호·제3호”를 “제2항제2호·제3호 및 제4호”로, “제1항제2호 또는 제3호”를 “제1항제2호·제3호 또는 제4호”로 한다.

별표 1의3을 별지와 같이 신설한다.

별지 제12호서식 및 별지 제12호의2서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제12호의4서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제13호서식, 별지 제14호서식, 별지 제14호의2서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(제1형 당뇨병환자에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제24조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행되는 제1형 당뇨 소모성 재료 처방전으로 혈당검사에 사용되는 소모성 재료를 구입하는 경우부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2011. 4. 1.] [보건복지부령 제47호, 2011. 3. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제47호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2011년 3월 30일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의2제1항 중 “30만원”을 “40만원”으로 한다.

제24조제3항제1호가목 중 “사본 1부”를 “1부”로 한다.

별지 제12호서식을 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2011년 4월 1일부터 시행한다.
제2조(임신·출산 진료비 지급에 관한 적용례) 제8조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 같은 조 제3항에 따른 임신·출산 진료비의 지원을 신청하는 자부터 적용한다.


  ■의료급여법 시행규칙[별지 제12호서식]

  요양비지급청구서([  ]출산비 [  ]기타요양비)

   ※ 색상이 어두운 란은 작성하지 마시고, 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.      (앞 쪽)
────────────────────┬───────────┬───────────────────┬─────────────────
```
  접수번호                              │접수일                │발급일                                │처리기간    15일                  
```
────────────────────┴───────────┴───────────────────┴─────────────────

───────────┬────────┬────┬──────┬────────┬──────────┬─────┬───────────
```
  ①보장기관명(기호)  │                │②수진자│성명        │③의료급여기관명│                    │④상병명  │                      
                      │                │        ├──────┼────────┼──────────┼─────┼───────────
                      │                │        │주민등록번호│의료급여기관기호│                    │상병코드  │                      
───────────┼────────┼────┴───┬──┴────────┼──────────┼─────┴───────────
  ⑤ 진료구분         │1. 입원  2. 외래│⑥ 처방전 발행일│    .   .   .         │⑦ 진료기간, 출산일 │    .  .  .부터  (   )일간        
───────────┼────────┴────────┴───────────┼──────────┼─────────────────
  ⑧ 출산 장소        │1. 자택      2. 의료급여기관이 아닌 의료기관      3. 기타 │⑨ 출산 자녀수      │                     명           
───────────┼─────────┬───────┬──┬────────┼──────────┼─────┬───────────
  ⑩ 복막관류액       │원                │심사결정액    │원  │본인부담액      │원                  │지급액    │원                    
───────────┼─────────┼───────┼──┼────────┼──────────┼─────┼───────────
  ⑪ 소모성 재료      │원                │심사결정액    │원  │본인부담액      │원                  │지급액    │원                    
                      │                  ├───────┼──┴────────┴──────────┼─────┼───────────
                      │                  │구입업체명    │                                            │지급일수  │일                    
───────────┼─────────┴┬──────┴─┬─────┬──────────────┼─────┼───────────
  ⑫ 수령인           │⑬ 금융기관명       │⑭ 예금계좌번호 │⑮ 예금주 │? 주민등록번호             │지급의뢰일│  .  .  .             
───────────┼──────────┼────────┼─────┼──────────────┼─────┼───────────
  [  ]수급권자        │                    │                │          │                            │지급총액  │원                    
───────────┼──────────┼────────┼─────┼──────────────┤          │                      
  [  ]의약품판매업소  │                    │                │          │                            │          │                      
───────────┼──────────┴────────┴─────┴──────────────┴─────┴───────────
  ? 청구사유         │                                                                                                                    
```
───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────

    「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.
  년        월        일
  청구인               (서명 또는 인) 전화번호(                 )
  수진자와의 관계: 수진자의  (            )
    시장·군수·구청장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────
```
  첨부서류            │    1. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                       
                      │    2. 의사의 처방전 1부                                                                                            
                      │    3. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                    
                      │      ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부   
                      │     <만성신부전증환자의 경우에는 제1호 및 제2호의 서류만 구비>                                                     
```
───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────
                               297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]





  (뒤 쪽)
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  요양비지급청구서 작성 방법
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  ①: 수진자의 보장기관 명칭(기호)을 적습니다.
  ②: 수진자의 성명을 적고 의료급여증에 적힌 주민등록번호를 적습니다.
  ③: 의료급여기관명, 의료급여기관기호를 적습니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)
  ④: 상병명(주된 상병)을 적습니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)
  ⑤: 해당번호에 “○” 표시를 합니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)
  ⑥: 의사가 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 적습니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)
  ⑦: 진료인 경우에는 개시 연·월·일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연·월·일을 적지 않습니다.
       <예시: 2010년 1월 1일부터 1월 15일까지 진료인 경우 → 2010. 1. 1.부터 (15)일간
              2010년 1월 1일 출산인 경우                  → 2010. 1. 1.부터 (  )일간>
  ⑧: 해당번호에 “○” 표시를 합니다.
  ⑨: 출산 자녀수를 적습니다
       <예시: 세쌍둥이인 경우 "3명"으로 표기>
  ⑩: 영수증 상의 금액을 적습니다.
  ⑪: 영수증 상의 금액을 적고 구입업체명·소모성 재료 지급일수를 적습니다.
  ⑫ ∼ ?: 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호를 정확히 적습니다.
          * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.
            - 진료받은 사람 또는 출산한 사람
            - 진료받은 사람(출산한 사람)의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)
            - 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 판매한 의약품판매업소(진료받은 사람이 의약품판매업소에 직접 지급하도록 요청한 경우만 해당합니다.)
          * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.
           <예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금>
  ?: 제24조제1항제1호의 사유로 요양비 지급을 청구하는 경우에는 의료급여기관을 이용할 수 없었던 사유를 적습니다.
      (출산의 경우에는 적지 않습니다.)
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의료급여법 시행규칙

[시행 2010. 12. 15.] [보건복지부령 제29호, 2010. 12. 15., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제29호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2010년 12월 15일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제25조제1항 중 “장애인보장구”를 “장애인보장구(소모품을 포함한다. 이하 같다)”로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 본문 중 “보장구처방전”을 “보장구처방전(전동휠체어 및 전동스쿠터의 처방전에는 해당 보장구의 처방을 위해 실시한 검사의 결과지를 첨부하여야 한다)”로 하며, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 단서 중 “휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한한다)ㆍ지팡이ㆍ목발ㆍ시각장애인용 흰지팡이”를 “수동휠체어(수동휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우만 해당한다)ㆍ지팡이ㆍ목발ㆍ시각장애인용 흰지팡이 또는 보장구의 소모품”으로 하고, 같은 조 제6항 중 “판매업자”를 “판매업자[보장구 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다]”로 하며, 같은 항에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 제외한다.

제25조제6항에 각 호를 다음과 같이 신설한다.
  1. 별표 2 제1호다목에 따라 「국민건강보험법」 제12조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우
  2. 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우
  3. 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우

제26조의2를 다음과 같이 신설한다.
제26조의2(의료급여 자격득실 확인) 의료급여 수급자 또는 수급자이었던 사람으로부터 의료급여자격 득실내용을 확인해 줄 것을 요청받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제18호의2서식의 의료급여 자격득실 확인서를 발급하여야 한다.

별표 2 제1호가목부터 마목까지를 각각 라목부터 아목까지로 하고, 같은 호에 가목부터 다목까지를 각각 다음과 같이 신설한다.
  가. 보장구는 제2호에서 정한 것으로서, 의지ㆍ보조기는 「장애인복지법」에 따라 의지ㆍ보조기 기사가 제조(팔보조기는 「의료기사 등에 관한 법률」에 따라 의사의 지도를 받아 작업치료사가 제조한 것을 포함한다)ㆍ수리한 것이어야 하고, 의료기기는 「의료기기법」에 따라 신고 또는 허가 받은 것이어야 하며, 그 밖의 보장구는 관련 법령 등에 따라 제조ㆍ수입 또는 판매된 것이어야 한다.
   나. 가목의 의료기기 중 전동휠체어, 전동스쿠터 및 보청기는 공단에 등록한 품목이어야 한다. 이 경우 품목의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
   다. 의지ㆍ보조기, 정형외과용구두, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 보청기에 대해서는 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우에만 의료급여를 한다. 이 경우 보장구 업소의 등록기준, 등록절차 및 등록취소 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

별표 2 제1호라목(종전의 가목)에 (4)를 다음과 같이 신설한다.
    (4) 의안을 양측으로 장착하는 경우
별표 2 제1호마목(종전의 나목)에 단서를 다음과 같이 신설하고, 같은 호 아목(종전의 마목) 중 “휠체어”를 “수동휠체어”로 한다.
   다만, 제2호에 따른 급여대상 장애인보장구의 소모품은 제외한다.
별표 2 제1호에 자목 및 차목을 각각 다음과 같이 신설한다.
   자. 제2호에 따른 전동휠체어 및 전동스쿠터의 급여 대상자 및 기준에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 고시한다
   차. 보장구 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지의 급여는 전동휠체어 또는 전동스쿠터에 대한 급여를 받은 자가 해당 보장구를 지속적으로 사용하고, 해당 보장구를 구입한 날로부터 1년 6개월이 경과한 때부터 지급한다.
별표 2 제2호 기타보장구의 유형란 중 “휠체어(wheel chair)”를 “수동휠체어”로 하고, 같은 호 기타보장구 전동휠체어의 용도란을 다음과 같이 한다.

┌──────────────────────┐
│보행이 불가능한 자로서 팔기능이 약화 또는   │
│전폐되어 수동휠체어를 혼자서 조작할 수 없는 │
│사람 등이 다른 사람의 도움없이 전동휠체어를 │
│안전하게 작동할 수 있는 경우 사용           │
└──────────────────────┘

별표 2 제2호 기타보장구 전동스쿠터의 용도란을 다음과 같이 한다.

┌──────────────────────┐
│보행이 불가능한 자로서 상지기능에 이상이    │
│있거나, 이상이 없는 경우에도 수동휠체어를   │
│완전하게 조작이 어렵거나 불가능한 사람 등이 │
│다른 사람의 도움없이 전동스쿠터를 안전하게  │
│작동할 수 있는 경우 사용                    │
└──────────────────────┘

별표 2 제2호의 기타보장구란 다음에 소모품란을 다음과 같이 신설한다.

┌───┬──────┬───────────────────┬┬────┬──┐
│소모품│전동휠체어  │전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 전력 공급용  ││160,000 │1.5 │
│      │및 전동스쿠 │장치                                  ││        │    │
│      │터용 전지   │                                      ││        │    │
│      │(2개 1세트) │                                      ││        │    │
└───┴──────┴───────────────────┴┴────┴──┘

별표 2 제4호나목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 제2호에 따른 급여대상 장애인보장구의 소모품은 제외한다.

별지 제13호서식, 별지 제14호서식, 별지 제14호의2서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제18호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(장애인보장구의 의료급여에 관한 적용례) ① 별표 2 제1호라목의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행된 처방전으로 구입하는 장애인보장구부터 적용한다.
  ② 별표 2 제2호의 개정 규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행된 처방전으로 구입하는 장애인보장구 또는 소모품부터 적용한다.
제3조(장애인보장구의 의료급여에 관한 경과조치) ① 별표 2 제1호나목의 개정규정에도 불구하고 2010년 12월 31일까지 제25조제3항에 따라 급여를 받기로 결정된 자가 공단에 등록하지 아니한 품목의 전동휠체어, 전동스쿠터 또는 보청기를 구입한 경우에는 해당 장애인보장구에 대하여 의료급여를 실시한다.
  ② 별표 2 제1호다목의 개정규정에도 불구하고 2010년 12월 31일까지 제25조제3항에 따라 급여를 받기로 결정된 자가 공단에 등록하지 아니한 보장구 업소에서 의지ㆍ보조기, 정형외과용구두, 전동휠체어, 전동스쿠터 또는 보청기를 구입한 경우에는 해당 장애인보장구에 대하여 의료급여를 실시한다.


  ■의료급여법 시행규칙[별지 제13호서식]

  보장구 급여신청서


────────┬───────────┬───────┬────────────────────────────────

  접수번호      │접수일자              │발급일자      │처리기간

────────┴───────────┴───────┴────────────────────────────────

───────┬────────────┬────┬───────────────────────────────────

  보장기관명  │                        │의료급여│1종ㆍ2종                                                              
  (기호)      │                        │종별    │

───────┴────────────┴────┴───────────────────────────────────

───────┬─────────────────┬───────────────────────────────────

  급여를      │성명                              │주민등록번호                                                          
  받고자      ├─────────────────┼───────────────────────────────────
  하는 자     │주소                              │신청 보장구명

───────┴─────────────────┴───────────────────────────────────

───────┬────┬─────┬────────┬─────────────────────────────────

  종합장애등급│주장애명│주장애등급│부장애명        │부장애등급                                                        
───────┼────┼─────┼────────┼─────────────────────────────────
              │        │          │                │

───────┴────┴─────┴────────┴─────────────────────────────────


  「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 보장구 지급을 위와 같이
  신청합니다.

    년          월          일

                                        신청인 :            (서명 또는 인)

                                        급여를 받고자 하는 자와의 관계 :

                                        연락처 :

  시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

─────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────

  첨부서류│ 별지 제14호서식의 보장구 처방전 1부                                                              │수수료    
          │  ※ 수동휠체어(수동휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우만 해당합니다), 지팡이, 목발 또는  │          
          │시각장애인용 흰지팡이 또는 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지에 대한 의료급여를 받으려는             │          
          │때에는 보장구 처방전을 제출하지 않아도 됩니다.                                                    │          
          │                                                                                                  │          
          │                                                                                                  │          
          │                                                                                                  │없음

─────┴─────────────────────────────────────────────────┴─────
  210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



  ■의료급여법 시행규칙[별지 제14호서식]

  보 장 구 처 방 전

   ※ 색상이 어두운 란은 작성하지 않습니다.
──────────┬─────────────┬───────┬───────────────────────

  보장기관명        │                          │의료급여      │1종ㆍ2종                                      
  (기호)            │                          │종별          │

──────────┴─────────────┴───────┴───────────────────────

──────────┬─────────────────────┬───────────────────────

  수급권자          │성명                                      │주민등록번호                                  
                    ├─────────────────────┼───────────────────────
                    │전화번호(자택)                            │이동전화번호                                  
                    ├─────────────────────┴───────────────────────
                    │주소

──────────┴─────────────────────────────────────────────

──────────┬──────────┬──┬─────────────────┬──┬──────────

  주장애명          │                    │장애│                                  │장애│  급                
                    │                    │상태├──────┬──────────┤등급│                    
                    │                    │    │척수        │[  ]완전  [  ]불완전│    │                    
                    │                    │    │손상        │                    │    │                    
──────────┼──────────┼──┼──────┴──────────┼──┼──────────
  부장애명          │                    │장애│                                  │장애│  급                
                    │                    │상태├──────┬──────────┤등급│                    
                    │                    │    │척수        │[  ]완전  [  ]불완전│    │                    
                    │                    │    │손상        │                    │    │

──────────┴──────────┴──┴──────┴──────────┴──┴──────────

──────────┬───┬─────────────────┬─────────┬─────────────

  처방보장구        │품 목 │                                  │코 드             │

──────────┴───┴─────────────────┴─────────┴─────────────

──────────┬─────────────────────────────────────────────

  환자상태 및       │                                                                                          
  진료소견          │                                                                                          
  (구체적으로       │                                                                                          
  적습니다)         │

──────────┴─────────────────────────────────────────────

──────────┬──────────┬─────────────┬────────────────────

  ※검사결과        │상지기능            │ 근 력 검 사              │ (         )등급                        
  (전동휠체어 또는  ├──────────┼─────────────┼────────────────────
  전동스쿠터를      │인지기능            │ 간이정신진단검사(MMSE)   │ (          )점                         
  처방하는 경우)    ├──────────┼─────────────┴────────────────────
                    │일상생활동작검사    │ [  ]적합                  [  ]부적합                               
                    │(바델지수, MBI이용) │                                                                    
                    ├──────────┼──────────────────────────────────
                    │조작능력평가        │ [  ]적합                  [  ]부적합                               
                    ├──────────┼────────────┬─────────────────────
                    │심 장 기 능         │운동부하검사            │(           )METs                         
                    ├──────────┼────────────┼─────────────────────
                    │심 폐 기 능         │BODE Index              │(          )점                            
                    ├──────────┼────────┬───┴────────────────────┐
                    │형태분류            │[  ] 전동휠체어 │[  ]등급 B(실내ㆍ외 겸용)     [  ]등급 C(실외용)│
                    │                    ├────────┼────────────────────────┘
                    │                    │[  ] 전동스쿠터 │     [  ]등급 C(실외용)

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   위와 같이 보장구를 처방합니다.

    년          월          일

  의료급여기관 명칭(기호)

  담당의사                                                                              (서명 또는 인)

  전문과목                                                          전문의 자격인정번호
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  유의사항
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   1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.
   2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 ? 표시를 하여 주십시오.
   3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 보장구의 처방을 위해 실시한 검사의 결과지를 첨부하여야 합니다.
   4. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문 과목의 전문의로부터 반드시 보장구 검수확인서를 받아야 합니다.
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  210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



  ■의료급여법 시행규칙[별지 제14호의2서식]

  보장구급여비 지급청구서

   ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 작성하지 않습니다.   (앞 쪽)
───────┬──────────────────┬─────┬──────────────────────────

  ①          │                                    │②의료급여│1종ㆍ2종                                            
  보장기관명  │                                    │종별      │                                                    
  (기호)      │                                    │          │

───────┴──────────────────┴─────┴──────────────────────────

───────────────────────────────────────────────────────────

───────┬────────────────────────┬──────────────────────────

  ③ 급여를   │성  명                                          │주민등록번호                                        
  받기로      ├────────────────────────┼──────────────────────────
  결정된 자   │전화번호                                        │이동전화번호                                        
              ├────────────────────────┴──────────────────────────
              │주  소

───────┴───────────────────────────────────────────────────

───────┬───────────┮━━━━━━┯━━━━━┭─────┬────────────────────
   ④ 보장구  │                      │코드        │          │⑤ 구입일 │  .  .  .                               
    명칭      │                      │            │          │          │                                        
───────┴───────────┶━━━━━━┷━━━━━┵─────┴────────────────────

───────┬───────────────────┬───────────────────────────────

   ⑥         │품목관리번호                          │모델명                                                        
  제품정보    ├───────────────────┼───────────────────────────────
              │제조연월                              │제품일련번호

───────┴───────────────────┴───────────────────────────────

───────┬──────────────────────────────┬────────────────────

   ⑦ 구입처  │명  칭                                                      │대 표 자                                
              ├──────────────────────────────┼────────────────────
              │소재지                                                      │전화번호                                
              │*소재지는 미등록 업소만 적습니다                            │                                        
              ├──────────────────────────────┴────────────────────
              │사업자등록번호

───────┴───────────────────────────────────────────────────

───────┬───────────┬──────┬─────┮━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
   ⑧         │                      │⑨ 청구금액 │          │지급금액  │                                        
  구입금액    │                      │            │          │          │                                        
───────┴───────────┴──────┴─────┶━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

─────────────┬─────┬────────────┬─────┬────────────────────

  ⑩ 수령인               │⑪ 은행명 │⑫ 계좌번호             │⑬ 예금주 │⑭ 주민등록번호                         
─────────────┼─────┼────────────┼─────┼────────────────────
  [  ]수급권자            │          │                        │          │                                        
─────────────┼─────┼────────────┼─────┼────────────────────
  [  ]보장구 제작ㆍ판매자 │          │                        │          │

─────────────┴─────┴────────────┴─────┴────────────────────


  「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제4항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.

    년         월         일

                    청구인 성명 :         (서명 또는 인)            주민등록번호 :

  급여를 받기로 결정된 자와의 관계 :                                전 화 번 호 :

    시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

─────┬───────────────────────────────────────────────┬─────

  첨부서류│ 1. 보장구검수확인서 1부                                                                      │수수료    
          │ 2. 의료급여기관 또는 보장구 제작ㆍ판매자가 발행한 영수증 1부                                 │          
          │ 3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라    │          
          │허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 또는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자                      │          
          │(전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지의 경우)임을 증명하는 서류 1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는  │          
          │사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 │          
          │해당). 다만, 「의료급여법 시행규칙」 별표 2 제1호다목에 따라 국민건강보험공단에 등록한 보장구 │없음      
          │업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을      │          
          │구입거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 해당 보장구를 제작한     │          
          │업소에서 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 아니합니다.                 │

─────┴───────────────────────────────────────────────┴─────
  210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]




  (뒤 쪽)
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  보장구급여비 지급청구서 작성방법
──────────────────────────────────────────────────────────────────
  ① : 급여를 받기로 결정된 자의 보장기관 명칭(기호)을 기재합니다.
  ② : 급여를 받기로 결정된 자의 의료급여 종별(1종ㆍ2종)을 선택합니다(해당 종별에 “○”표).
  ③ : 급여를 받기로 결정된 자의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 기재합니다.
  ④ : 구입한 보장구 명칭을 기재합니다.
  ⑤ : 보장구를 구입한 년ㆍ월ㆍ일을 기재합니다.
  ⑥ : 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조연월, 제품일련번호를 기재합니다.
     ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 기재하며, 수동휠체어는 품목관리번호를 적지 않습니다.
  ⑦ : 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 전화번호, 사업자등록번호를 적습니다.
       - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 기재하지 않아도 됩니다.
  ⑧ : 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.
  ⑨ : 1종 수급권자의 경우는 실제 구입가격이 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가격의 전액을, 기준액 초과시는 그 급여기준액 전액을
  기재하며, 2종 수급권자의 경우는 실제 구입가격이 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가격의 85%를, 기준액 초과시는 그
  급여기준액의 85%를 적습니다.
  ⑩ : 보장구급여비를 받을 자를 선택하여 ? 표시를 합니다.
  ⑪ ～ ⑭ : ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 자의 은행명 등을 정확히 적습니다.
     ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.
        - 급여를 받기로 결정된 자
        - 급여를 받기로 결정된 자의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)
        - 급여를 받기로 결정된 자가 보장구를 구입한 보장구 제작ㆍ판매업소
     ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.
         〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉
──────────────────────────────────────────────────────────────────




  [별지 제14호의3서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구검수확인서                                                                                  ┃
┃ ※ 색상이 어두운 란은 작성하지 않습니다.                                                         ┃
┠───────┬───────────────┬──────┬──────────────────┨
┃보장기관명    │                              │의료급여종별│1종ㆍ2종                            ┃
┃(기호)        │                              │            │                                    ┃
┠────┬──┼───────────────┼──────┼──────────────────┨
┃수급권자│성명│                              │생 년 월 일 │                                    ┃
┃        ├──┼───────────────┴─┬────┼──────────────────┨
┃        │주소│                                  │전화번호│자  택:                             ┃
┃        │    │                                  │        ├──────────────────┨
┃        │    │                                  │        │휴대폰:                             ┃
┠────┼──┴───────┬───┬─────┴────┴─────┬──┬─────────┨
┃장 애 명│                    │장애  │                                │장애│     급           ┃
┃        │                    │상태  ├────┬───────────┤등급│                  ┃
┃        │                    │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전    │    │                  ┃
┠────┼──────────┼───┼────┴───────────┼──┼─────────┨
┃부장애명│                    │장애  │                                │장애│급                ┃
┃        │                    │상태  ├────┬───────────┤등급│                  ┃
┃        │                    │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전    │    │                  ┃
┠────┼──────────┼───┴────╆━━━━━━━━━━━┿━━┷━━━━━━━━━┫
┃보 장 구│품    목            │                ┃코    드              │                        ┃
┃        ├──────────┼──────┬─┺━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┩
┃        │※형태분류          │전동휠체어  │□ 등급 B (실내ㆍ외 겸용)         □ 등급 C (실외용)│
┃        │(전동휠체어 또는    ├──────┼──────────────────────────┧
┃        │전동스쿠터를        │전동스쿠터  │ □ 등급 C (실외용)                                 ┃
┃        │검수하는 경우)      │            │                                                    ┃
┃        ├──────────┼──────┴─┬──────────┬─────────────┨
┃        │구입일자            │                │구 입 처            │                          ┃
┃        ├──────────┼────────┼──────────┼─────────────┨
┃        │구입가격            │                │기    타            │                          ┃
┃        ├──────────┼────┬───┴──────────┼────┬────────┨
┃        │□ 의지ㆍ보조기 기사│성명    │             (서명 또는 인) │자격    │                ┃
┃        ├──────────┤        │                            │(면허)  │                ┃
┃        │□ 작업치료사       │        │                            │번호    │                ┃
┠────┼──────────┴────┴──────────────┴────┴────────┨
┃검수확인│(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)                                 ┃
┃        │                                                                                        ┃
┃        │                                                                                        ┃
┃        │                                                                                        ┃
┃        │                                                                                        ┃
┃        │                                                                                        ┃
┠────┴────────────────────────────────────────────┨
┃  위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.                                                             ┃
┃                                                                       년      월      일         ┃
┃                                                                                                  ┃
┃                                                                                                  ┃
┃  의료급여기관 명칭(기호) :                                                                       ┃
┃                                                                                                  ┃
┃  담당의사 :                     (서명 또는 날인)                                                 ┃
┃                                                                                                  ┃
┃  전문과목 :                             전문의 자격인정번호 :                                    ┃
┠─────────────────────────────────────────────────┨
┃ 주 : 1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                          ┃
┃      2. 의지ㆍ보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당      ┃
┃의지ㆍ보조기를 제작ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔보조기는        ┃
┃의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수       ┃
┃확인을 받으면 됩니다.                                                                             ┃
┃       ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 인장을  ┃
┃           날인하십시오.                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                              210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)



  [별지 제18호의2서식]

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┃발급번호                                                                    ┃
┃의료급여 자격득실 확인서                                                    ┃
┃                                                                            ┃
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┃확인청구자│성    명      │주민등록번호                                    ┃
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┃          │              │                                                ┃
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┃자격득실 확인내용                                                           ┃
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┃보장기관  │의료급여 종별 │자격취득일│자격상실일                          ┃
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┃          │              │          │                                    ┃
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┃          │              │          │                                    ┃
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┃          │              │          │                                    ┃
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┃          │              │          │                                    ┃
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┃          │              │          │                                    ┃
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┃          │              │          │                                    ┃
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┃          │              │          │                                    ┃
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┃                                                                            ┃
┃ 「의료급여법 시행규칙」 제26조의2에 따라 의료급여 자격득실 내용을          ┃
┃위와 같이 확인합니다.                                                       ┃
┃                                                                            ┃
┃                                                  년          월          일┃
┃                                                                            ┃
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┃시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인)                                                   ┃
┃                                                                            ┃
┃                                                                            ┃
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의료급여법 시행규칙

[시행 2010. 9. 7.] [보건복지부령 제19호, 2010. 9. 7., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제19호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2010년 9월 7일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조의2제1항 중 “20만원”을 “30만원”으로 한다.

제35조를 다음과 같이 신설한다.
제35조(이의신청서 등) ① 법 제30조제1항 및 영 제17조제3항에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 따른다.
  ② 법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식에 따른다.

별지 제23호서식 앞쪽 중 “의료급여법 제30조제1항의 규정에 의하여”를 “「의료급여법」 제30조제1항 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라”로 한다.

별지 제25호서식 앞쪽 중 “의료급여법 제30조제2항의 규정에 의하여”를 “「의료급여법」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제35조제2항에 따라”로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(임신ㆍ출산 진료비 지급에 관한 적용례) 제8조의2제1항의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 같은 조 제3항에 따른 임신ㆍ출산 진료비의 지원을 신청한 자부터 적용한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2010. 3. 1.] [보건복지가족부령 제165호, 2010. 2. 26., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제165호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2010년 2월 26일
          보건복지부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제2항을 다음과 같이 한다.
  ② 제1항에 따른 의료급여 신청을 받은 의료급여기관은 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 진료담당의사의 진료의견을 기재한 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 한다. 이 경우 진료를 의뢰할 수 있는 다른 의료급여기관의 범위는 다음 각 호와 같다.
  1. 제1차의료급여기관: 제2차의료급여기관
  2. 제2차의료급여기관: 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관
  3. 제3차의료급여기관: 다른 제3차의료급여기관

제8조의2의 제목 “(출산 전 진료비의 지원)”을 “(임신ㆍ출산 진료비의 지원)”으로 하고, 제1항을 다음과 같이 하며, 같은 조 제2항 및 제3항 중 “출산 전”을 각각 “임신ㆍ출산”으로 한다.
  ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 임신한 수급권자가 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의료급여기관에서 받는 임신 및 출산과 관련된 진료(출산 전후 산모의 건강관리와 관련된 진료를 포함한다)에 드는 비용(이하 이 조에서 “임신ㆍ출산 진료비”라 한다)을 지원하되, 그 지급액은 20만원의 범위에서 임신한 수급권자 본인이 부담하는 금액으로 한다.

제8조의3제3항 전단 중 “범위를”을 “범위를 차기연도 말까지”로 하고, 같은 항 후단을 삭제하며, 같은 조 제5항 중 “제3항 전단”을 “제3항”으로 한다.

제8조의6을 다음과 같이 신설한다.
제8조의6(동일성분 의약품의 중복처방ㆍ조제 제한) 제8조의3제1항 각 호에 따른 상한일수 이내이거나 같은 조 제2항에 따라 상한일수 초과승인을 받더라도, 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병(傷病)으로 동일성분 의약품을 처방ㆍ조제 받을 수 있는 급여일수는 6개월 동안 215일 미만으로 한다. 이 경우 급여일수의 산정방법과 통보 및 동일 상병의 판단기준 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제16조제3호나목을 다음과 같이 한다.
    나. 제3조제2항제1호 및 제2호에 따라 제1차의료급여기관 또는 다른 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료

제16조제4호가목 중 “제3조제1항 각호의 1”을 “제3조제1항제1호부터 제6호까지”로 하고, 같은 호 나목을 다음과 같이 한다.
    나. 제3조제2항제2호 및 제3호에 따라 제2차의료급여기관 또는 다른 제3차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료

제17조제1항 중 “「국민건강보험법」 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조제3항의 규정에 의한 종합병원”을 “「의료법」제3조의3에 따른 종합병원 또는 같은 법 제3조의4에 따른 상급종합병원”으로 한다.

제19조의2제3항 중 “당해 수급권자”를 “보건복지가족부장관이 정하는 절차에 따라 본인부담금의 초과금액을 수급권자에게 지급하고, 계좌불명 등의 사유로 지급이 불가능한 경우에는 해당 수급권자”로 한다.

제24조제5항 중 “수급권자에게”를 “수급권자 또는 제2항제2호ㆍ제3호에 따른 기관(제1항제2호 또는 제3호에 해당하는 경우로서 수급권자가 해당기관에 요양비를 지급하도록 요청한 경우만 해당한다)에게”로 한다.

별표 1 제1호가목 중 “동항제6호 내지 제10호”를 “같은 항 제7호부터 제11호까지”로 하고, 같은 호 다목 중 “별지 제4호의3서식”을 “별지 제3호서식”으로 한다.

별표 1의2 제1호에 사목을 다음과 같이 신설한다.
    사. 수급권자가 제8조의6의 기준을 초과하여 처방ㆍ조제 받은 경우에는 급여 제한의 기준 및 그 예외 등에 관하여 보건복지가족부장관이 고시하여 정하는 바에 따른 급여 비용

별표 2 제4호에 다목을 다음과 같이 신설한다.
    다. 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자로부터 장애인보장구 급여 신청을 받은 경우 제2호의 내구연한을 산정함에 있어서는 건강보험에서 지급받은 보장구의 급여내역과 연계하여 산정한다.

별표 3 제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 처분의 감경ㆍ가중 기준
    가. 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 관련 서류를 위조ㆍ변조하여 거짓으로 수급권자 및 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 의료급여비용을 부담하게 한 때에는 그러하지 아니하다.
    나. 법 제28조제1항 및 법 제29조제1항에 따라 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 이전 5년 내(위반사실이 확인된 날로부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지를 말한다)에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 제1호의 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며, 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.

별지 제3호서식 및 별지 제4호서식을 각각 별지와 같이 하고, 별지 제4호의3서식을 삭제하며, 별지 제10호서식, 별지 제12호서식, 별지 제12호의2서식, 별지 제12호의3서식, 별지 제13호서식, 별지 제14호서식, 별지 제14호의2서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 3월 1일부터 시행한다.
제2조(임신ㆍ출산 진료비의 지원에 관한 적용례) 제8조의2의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 같은 조에 따른 지원을 신청한 자부터 적용한다.
제3조(긴급한 경우 등의 요양비에 관한 적용례) 제24조제5항의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 요양비 지급청구를 한 자부터 적용한다.
  [별지 제3호서식]                            (앞쪽)

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┃의료급여의뢰서                                                                              ┃
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┃사용 구분     │□ 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우          ┃
┃(해당항목□에 │   (의료급여법 시행규칙 제3조제2항에 따른 의료급여 진료절차)                ┃
┃V표기)        │                                                                            ┃
┃              │□ 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우                 ┃
┃              │   (의료급여법 시행규칙 별표1 제1호 다목에 따른 의료급여 진료절차)          ┃
┃              │                                                                            ┃
┃              │□ 선택의료급여기관으로부터 의뢰된 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 ┃
┃              │   (의료급여법 시행규칙 별표1 제1호 라목에 따른 의료급여 진료절차)          ┃
┣━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃보장기관기호  │                        │보장기관명  │                                    ┃
┠───────┼────────────┼──────┼──────────────────┨
┃세대주성명    │                        │생 년 월 일 │                                    ┃
┠───────┼────────────┼──────┼──────────────────┨
┃수급권자성명  │                        │주민등록번호│-                                   ┃
┠───────┼────────────┴──────┴──────────────────┨
┃주  소        │                                                                            ┃
┠───────┼───────────────────┬──────┬┬─┬┬───────┨
┃상병명        │                                      │상병분류기호││  ││              ┃
┠───────┼────────────┬──────┼──────┴┴─┴┴───────┨
┃진료기간      │   .  .  . ∼   .  .  . │진료구분    │입원ㆍ외래                          ┃
┠───────┼────────────┴──────┴──────────────────┨
┃환자상태 및   │                                                                            ┃
┃진료의견      │                                                                            ┃
┠───────┴──────────────────────────────────────┨
┃                                                                                            ┃
┃  「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항(2차, 3차) 또는 별표 1(1차, 2차, 3차)에                 ┃
┃따라 의료급여를 의뢰합니다.                                                                 ┃
┃                                                    년     월      일                       ┃
┃                                                                                            ┃
┃                       의료급여기관 기호 :                                                  ┃
┃                                    소재지 :                                                ┃
┃                                    대표자 :                           인                   ┃
┃                                                                                            ┃
┃                       담당의사 성명 :                (서명 또는 인)                        ┃
┃                                                                                            ┃
┃  의료급여기관 대표자 귀하                                                                  ┃
┠────────────────────────────────────┬─────────┨
┃※ 참고사항                                                             │수수료            ┃
┃                                                                        ├─────────┨
┃                                                                        │없음              ┃
┃                                                                        └─────────┨
┃1. 환자상태 및 진료의견란에는 현 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을                        ┃
┃구체적으로 기재하기 바라며 여백 부족 시에는 뒤쪽을 활용하기                                 ┃
┃바랍니다.                                                                                   ┃
┃2. 수급자는 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에                      ┃
┃제출하여야 합니다.                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━┓
┃환자상태 및 진료의견┃
┠──────────┨
┃                    ┃
┗━━━━━━━━━━┛

[별지 제4호서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃의료급여회송서                                                            ┃
┠──────┬───────────┬──────┬───────────┨
┃보장기관기호│                      │보장기관명  │                      ┃
┠──────┼───────────┼──────┼───────────┨
┃세대주성명  │                      │생 년 월 일 │                      ┃
┠──────┼───────────┼──────┼───────────┨
┃수급권자성명│                      │주민등록번호│-                     ┃
┠──────┼───────────┴──────┴───────────┨
┃주  소      │                                                            ┃
┠──────┼──────────────────┬──────┬┬─┬┬┨
┃상병명      │                                    │상병분류기호││  ││┃
┠──────┼───────────┬──────┼──────┴┴─┴┴┨
┃진료기간    │   .  .  .∼   .  .  .│진료구분    │입원ㆍ외래            ┃
┠──────┼───────────┴──────┴───────────┨
┃환자상태 및 │                                                            ┃
┃진료의견    │                                                            ┃
┠──────┴──────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃  「의료급여법 시행규칙」 제3조제4항에 따라 수급권자를 회송합니다.        ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                   년     월      일      ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃                       의료급여기관 기호 :                                ┃
┃                                    소재지 :                              ┃
┃                                    대표자 :                           인 ┃
┃                                                                          ┃
┃                       담당의사 성명 :                (서명 또는 인)      ┃
┃                                                                          ┃
┃  의료급여기관 대표자 귀하                                                ┃
┃                                                                          ┃
┠──────────────────────────────────┬──┨
┃※ 참고사항                                                         │수수료┃
┃                                                                    ├──┨
┃                                                                    │없음┃
┃                                                                    └──┨
┃ 환자상태 및 진료의견란에는 현 증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내역 ┃
┃및 질병치료 후의 상태 등을 구체적으로 기재하기 바라며 여백 부족 시에는    ┃
┃뒤쪽을 활용하기 바랍니다.                                                 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제10호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                        ┃
┃   제        호                                         ┃
┃                                                        ┃
┃제3차의료급여기관지정서                                 ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃○기관명 :                                              ┃
┃                                                        ┃
┃○소재지 :                                              ┃
┃                                                        ┃
┃○대표자성명 :                                          ┃
┃                                                        ┃
┃○ 생 년 월 일 :                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃  위 기관을「의료급여법」제9조제2항제3호 및「의료급여법 ┃
┃시행규칙」제17조제1항에 따라 제3차 의료급여기관으로     ┃
┃지정합니다.                                             ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                                  년     월      일     ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                    ┏━━┓                            ┃
┃  보건복지가족부장관┃직인┃                            ┃
┃                    ┗━━┛                            ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┃                                                        ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)
[별지 제12호서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(□ 출산비  □ 기타요양비)                                                                  │처리기간                            ┃
┃                                                                                                            ├──────────────────┨
┃                                                                                                            │15일                                ┃
┃                                                                                                            └──────────────────┨
┃                                                                                                                                                  ┃
┠──────────┬───┬─────┬──────────┬────────┬────────┬────┬──────────────────┨
┃① 보장기관명(기호) │②    │성명      │주민등록번호        │③의료급여기관명│                │④상병명│                                    ┃
┠──────────┤수진자├─────┼──────────┼────────┼────────╆━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                    │      │          │-                   │의료급여기관기호│                ┃상병코드│                                    ┃
┠──────────┼───┴─────┼────────┬─┴─────┬──┴───────┬┺━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑤ 진료구분         │1. 입원  2. 외래  │⑥ 처방전 발행일│    .   .   . │⑦ 진료기간, 출산일 │    .  .  .부터  (   )일간                      ┃
┠──────────┼─────────┴────────┴───────┴──┬───────┴┬───────────────────────┨
┃⑧ 출산 장소        │1. 자택      2. 의료급여기관이 아닌 의료기관      3. 기타 │⑨ 출산 자녀수  │                     명                       ┃
┠──────────┼────┲━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯┷━━━━┯━━━┷┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑩ 복막관류액       │원      ┃심사결정액│원                    │본인부담액│원        │지급액  │원                                          ┃
┠──────────┼────╂─────┼───────────┼─────┼─────┼────┼──────────────────────┨
┃⑪ 소모성 재료      │원      ┃심사결정액│원                    │본인부담액│원        │지급액  │원                                          ┃
┃                    │        ┡━━━━━┿━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┿━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃                    │        │구입업체명│                                              │지급일수│일                                          ┃
┠──────────┴┬───┴───┬─┴────────┬─────┬────────╆━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑫ 수령인( V)         │⑬ 금융기관명 │⑭ 예금계좌번호     │⑮ 예금주 │⑯주민등록번호┃지급의뢰일│  .  .  .                                   ┃
┠───────────┼───────┼──────────┼─────┼────────╂────┼──────────────────────┨
┃수급권자 (   )        │              │                    │          │                ┃지급총액│원                                          ┃
┠───────────┼───────┼──────────┼─────┼────────┨        │                                            ┃
┃의약품판매업소 (   )  │              │                    │          │                ┃        │                                            ┃
┠──────────┬┴───────┴──────────┴─────┴────────┺━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑰ 청구사유       │                                                                                                                            ┃
┠──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                ┃
┃년     월    일                                                                                                                                   ┃
┃청구인               (서명 또는 인) 전화번호(                 )                                                                                   ┃
┃수진자와의 관계 : 수진자의  (            )                                                                                                        ┃
┃  시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하                                                                                                                         ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류   1. 요양비명세서 사본 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                                                       ┃
┃2. 의사의 처방전 1부                                                                                                                              ┃
┃3. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                                                      ┃
┃   ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부                                    ┃
┃     <만성신부전증환자의 경우에는 제1호 및 제2호의 서류만 구비>                                                                                   ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 작성 요령                                                                                          ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────┨
┃①: 수진자의 보장기관 명칭(기호)을 기재합니다.                                                                      ┃
┃②: 수진자의 성명을 적고 의료급여증에 적힌 주민등록번호를 기재합니다.                                               ┃
┃③: 의료급여기관명, 의료급여기관기호를 기재합니다.(출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.)                            ┃
┃④: 상병명(주된 상병)을 기재합니다.(출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.)                                           ┃
┃⑤: 해당번호에 ○표를 합니다.(출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.)                                                 ┃
┃⑥: 의사가 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 기재합니다.(출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.)                      ┃
┃⑦: 진료인 경우에는 개시 연ㆍ월ㆍ일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연ㆍ월ㆍ일을 기재합니다.                        ┃
┃     <예시: 2010년 1월 1일부터 1월 15일까지 진료인 경우 → 2010. 1. 1.부터 (15)일간                                 ┃
┃            2010년 1월 1일 출산인 경우                  → 2010. 1. 1.부터 (  )일간>                                ┃
┃⑧: 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                       ┃
┃⑨: 출산 자녀수를 기재합니다                                                                                        ┃
┃     <예시: 세쌍둥이인 경우 "3명"으로 표기>                                                                         ┃
┃⑩: 영수증 상의 금액을 기재합니다.                                                                                  ┃
┃⑪: 영수증 상의 금액을 기재하고 구입업체명ㆍ소모성 재료 지급일수를 기재합니다.                                      ┃
┃⑫～⑯: 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호를 정확히 기재합니다.                 ┃
┃        * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                               ┃
┃          - 진료받은 사람 또는 출산한 사람                                                                          ┃
┃          - 진료받은 사람(출산한 사람)의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) ┃
┃          - 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 판매한 의약품판매업소(진료받은 사람이              ┃
┃의약품판매업소에 직접 지급하도록 요청한 경우만 해당합니다.)                                                         ┃
┃        * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                ┃
┃         <예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금>                             ┃
┃⑰: 제24조제1항제1호의 사유로 요양비 지급을 청구하는 경우에는 의료급여기관을 이용할 수 없었던 사유를 기재합니다.  ┃
┃    (출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.)                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료)                                                                                                    │처리기간            ┃
┃                                                                                                                              ├──────────┨
┃                                                                                                                              │15일                ┃
┃                                                                                                                              └──────────┨
┃                                                                                                                                                    ┃
┠──────────┬───┬───┬─────────────────┬───────────────┬─┬────────┬──────────┨
┃ ① 보장기관명(기호)│②    │성명  │주민등록번호                      │ ③의료급여기관명             │  │④상병명        │                    ┃
┠──────────┤수진자├───┼─────────────────┼───────────────┼─╆━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━┫
┃                    │      │      │-                                 │의료급여기관 기호             │  ┃상병코드        │                    ┃
┠──────────┼───┴───┼─────────┬──────┬┴───────────────┴┬┺━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┫
┃ ⑤ 진료구분        │1. 입원  2. 외래│ ⑥ 처방전 발행일 │  .   .   . │ ⑦ 요양비 청구기간(월 단위)      │  .   .   . ～   .   .   .까지          ┃
┠──────────┼───────┼─────────┴─┬────┴───────────────┬─┴────────┬───────────┨
┃ ⑧ 산소발생기      │              │ ⑨ 가정산소치료서비스│                                        │⑩ 산소발생기 모델명│                      ┃
┃     관리번호       │              │    제공업소명        │                                        │                    │                      ┃
┠──────────┼───────╆━━━━━┳━━━━━┷━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━┷━┳━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑪ 계약금액        │원            ┃본인부담액┃             원     ┃지급청구액┃            원        ┃지급의뢰일      ┃    .   .   .         ┃
┠──────────┼───────╄━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━╇━━━━━━━━━━━╇━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑫ 수령인(V)       │ ⑬ 금융기관명│⑭ 예금계좌번호                             │⑮  예금주            │⑯ 주민등록번호                       ┃
┠──────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────────┨
┃수급권자 (  )       │              │                                            │                      │                                        ┃
┠──────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────────┨
┃가정산소치료서비스  │              │                                            │                      │                                        ┃
┃제공기관 (   )      │              │                                            │                      │                                        ┃
┣━━━━━━━━━━┷┯━━━━━━┷━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┯━━┷━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┫
┃⑰보장기관 확인사항 │ 요양비 지급청구 차수 │1. 1차   2. 2차   3. 3차   4. 4차   5. 5차   6. 6차 │ 호흡기장애인등급 │1. 1급  2. 2급  3. 3급    ┃
┣━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┫
┃  「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                                  ┃
┃년     월    일                                                                                                                                     ┃
┃청구인               (서명 또는 인) 전화번호(              )                                                                                        ┃
┃수진자와의 관계 : 수진자의  (     )                                                                                                                 ┃
┃   시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하                                                                                                                          ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류    1. 별지 제12호의3서식에 따른 산소치료처방전 1부                                                                                       ┃
┃              2. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                                ┃
┃              3. 세금계산서 1부                                                                                                                     ┃
┃  ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 적혀있어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여 주시기 바랍니다.                 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                 ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ① : 수진자의 보장기관명칭(기호)을 기재합니다.                                                                    ┃
┃  ② : 수진자의 성명을 적고 의료급여증에 적힌 주민등록번호를 기재합니다.                                            ┃
┃  ③ : 의료급여기관명, 의료급여기관기호를 기재합니다.                                                               ┃
┃  ④ : 상병명(주된 상병)을 기재합니다.                                                                              ┃
┃  ⑤ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                   ┃
┃  ⑥ : 의사가 산소치료처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 기재합니다.                                                 ┃
┃  ⑦ : 의사의 산소치료처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로  ┃
┃기재합니다.  〈예시 : 2010년 1월 1일부터 대여한 경우 → 2010. 1. 1. ～ 2010. 1. 31. 까지〉                          ┃
┃  ⑧ : 산소발생기 관리번호를 기재합니다.                                                                            ┃
┃      〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ～ⓕ : 제조년ㆍ월, ⓖ～ⓟ : 산소발생기 일련번호〉              ┃
┃  ⑨ : 국민건강보험공단에 등록된 가정산소치료서비스 제공업소명을 기재합니다.                                        ┃
┃  ⑩ : 가정산소치료서비스 제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 기재합니다.                              ┃
┃  ⑪ : 가정산소치료서비스 제공업소와 계약한 월 계약금액을 기재합니다.                                               ┃
┃  ⑫～⑯ : 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호를 정확히 기재합니다.              ┃
┃    * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                   ┃
┃      - 의료용 산소발생기를 사용한 사람                                                                             ┃
┃      - 의료용 산소발생기를 사용한 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)┃
┃      - 가정산소치료서비스 제공기관(의료용 산소발생기를 사용한 사람이 해당 기관에 직접 지급하도록 요청하는 기관만   ┃
┃해당합니다)                                                                                                         ┃
┃    * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                    ┃
┃     〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                              ┃
┃  ⑰ : 보장기관 확인사항은 담당공무원이 반드시 확인하여야 하는 사항입니다.                                        ┃
┃       - 처방전은 반드시 내과전문의, 결핵과전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는  ┃
┃소아청소년과전문의가 발행할 수 있습니다.                                                                            ┃
┃       - 요양비지급 청구차수 : 산소치료 요양비는 월단위(1차 : 첫째 달, 2차 : 둘째 달, 3차 : 셋째 달, 4차 : 넷째 달, ┃
┃          5차 : 다섯째 달, 6차 : 여섯째 달, 해당 차수에 ○표기)로 청구하며, 6개월 중 1차(첫째 달)에는 반드시        ┃
┃“산소치료처방전”을 확인해야 합니다.                                                                               ┃
┃       - 처방기간은 1회 6개월 이내로 합니다.                                                                        ┃
┃       - 호흡기장애인인 경우 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                             ┃
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[별지 제12호의3서식]

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┃산소치료처방전                                                                            ┃
┃ □ 재발급                                                                                ┃
┠────────┬─────┬─────────────────┬────────────┨
┃보장기관명      │          │의료급여종별                      │1종ㆍ2종                ┃
┃(기호)          │          │                                  │                        ┃
┠────┬───┼─────┼─────────────────┼────────────┨
┃수급권자│성명  │          │주민등록번호                      │-                       ┃
┃        ├───┼─────┴────────────┬────┼────────────┨
┃        │주소  │                                    │전화번호│자택 :                  ┃
┃        │      │                                    │        ├────────────┨
┃        │      │                                    │        │휴대폰 :                ┃
┠────┴──┬┴───┬──────┬───────┴┬───┴┬───────────┨
┃진료과목      │        │상병명      │                │상병코드│                      ┃
┠───────┴────┴──────┴────────┴────┴───────────┨
┃산소처방 지시사항                                                                         ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃1일에           안정시      L/분                            시간                          ┃
┃                운동시      L/분                            시간                          ┃
┃                취침시      L/분                            시간                          ┃
┠───────┬─────────────────────────────────────┨
┃동맥혈        │ □ 산소분압( PaO₂ )이 55mmHg 이하                                       ┃
┃가스검사 결과 │ □ 산소포화도( SaO₂ )가 88% 이하                                        ┃
┃              ├─────────────────┬───────────────────┨
┃              │ □ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg  │ □ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%)  ┃
┃              │ □ 산소포화도( SaO₂)가  89% 이하│ □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 ┃
┃              │                                  │ □ 폐동맥고혈압                      ┃
┠───────┼─────────────────┴───────────────────┨
┃호흡기        │ □ 1급           □ 2급                                                  ┃
┃장애인여부    │ ※ 호흡기장애인 1, 2급인 경우 별도 검사없이 처방전 발급 가능함           ┃
┠───────┼───────────┬────────┬────────────────┨
┃처방전        │ 발급일부터 (    )일간│산소치료        │  .  .  . ～  .  .  . 까지      ┃
┃사용기간      │                      │처방기간        │                                ┃
┠───────┴───────────┴────────┴────────────────┨
┃                                                                                          ┃
┃                                       년        월        일                             ┃
┃                                                                                          ┃
┃   의료급여기관 명칭 :                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃   의료급여기관 기호 :                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃담당의사 :          (서명 또는 날인)      전문의자격인정번호 제        호                 ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃ 주  1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                       ┃
┃     2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.                                       ┃
┃     3. 처방전 사용기간 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 [V]               ┃
┃표를 한 후 재발행하면 됩니다.                                                             ┃
┃     4. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스              ┃
┃가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단                                                ┃
┃홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.                           ┃
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210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
[별지 제13호서식]

┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃접수번호  │보장구급여신청서                                                  ┃
┠─────┤                                                                  ┃
┃          │                                                                  ┃
┠─────┘                                                                  ┃
┃                                                                              ┃
┠────────┬─────┬───────┬────────────────┨
┃보장기관명(기호)│          │의료급여 종별 │1종ㆍ2종                        ┃
┠────┬───┼─────┼───────┼────────────────┨
┃급여를  │성 명 │          │주민등록번호  │-                               ┃
┃받고자  ├───┼─────┼───────┼────────────────┨
┃하는 자 │주소  │          │신청 보장구명 │                                ┃
┠────┴───┼────┬┴────┬──┴─┬──────────────┨
┃종합장애등급    │주장애명│주장애등급│부장애명│부장애등급                  ┃
┠────────┼────┼─────┼────┼──────────────┨
┃                │        │          │        │                            ┃
┣━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┫
┃    「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 보장구       ┃
┃지급을 위와 같이 신청합니다.                                                  ┃
┃                                                                              ┃
┃                                            년     월     일                  ┃
┃                                                                              ┃
┃                               신청인 :                 (서명 또는 인)        ┃
┃                                                                              ┃
┃                               급여를 받고자 하는 자와의 관계 :               ┃
┃                                                                              ┃
┃                               연락처 :                                       ┃
┃                                                                              ┃
┃                                                                              ┃
┃  시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하                                                     ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 구비서류 : 별지 제14호서식의 보장구 처방전 1부                               ┃
┃  ※ 휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한합니다), 지팡이,  ┃
┃목발 또는 시각장애인용 흰지팡이에 대한 의료급여를 받으려는 때에는             ┃
┃보장구 처방전을 제출하지 않아도 됩니다.                                       ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
[별지 제14호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구처방전                                                                            ┃
┠──────────┬─────────────┬─────────┬─────────┨
┃보장기관명          │                          │의료급여종별      │1종ㆍ2종          ┃
┃(기호)              │                          │                  │                  ┃
┠────┬─────┼─────────────┼─────────┼─────────┨
┃수급권자│성명      │                          │주민등록번호      │-                 ┃
┃        ├─────┼─────────────┴────┬────┼─────────┨
┃        │주소      │                                    │전화번호│ 자  택:          ┃
┃        │          │                                    │        ├─────────┨
┃        │          │                                    │        │ 휴대폰:          ┃
┠────┴─────┼────┬──────┬──────┴────┴──┬──┬───┨
┃주장애명            │        │장애        │                            │장애│  급  ┃
┃                    │        │상태        ├────┬─────────┤등급│      ┃
┃                    │        │            │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │      ┃
┠──────────┼────┼──────┼────┴─────────┼──┼───┨
┃부장애명            │        │장애        │                            │장애│  급  ┃
┃                    │        │상태        ├────┬─────────┤등급│      ┃
┃                    │        │            │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │      ┃
┠──────────┼────┼──────┴────┴┲━━━━━┯━━┷━━┷━━━┫
┃처방 보장구         │품    목│                        ┃코  드    │                  ┃
┠──────────┼────┴────────────┺━━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃환자상태            │                                                                  ┃
┃및                  │                                                                  ┃
┃진료소견            │                                                                  ┃
┃(구체적으로 기재)   │                                                                  ┃
┠──────────┼──────────┬─────────────┬────────┨
┃※ 검사결과         │상 지 기 능         │근 력 검 사               │ (         )등급┃
┃ (전동휠체어 또는   ├──────────┼─────────────┼────────┨
┃ 전동스쿠터를       │인 지 기 능         │ 간이정신진단검사(MMSE)   │  (          )점┃
┃ 처방하는 경우)     ├──────────┼─────────────┴────────┨
┃                    │일상생활동작검사    │ □ 적합                  □ 부적합         ┃
┃                    │(바델지수, MBI이용) │                                            ┃
┃                    ├──────────┼──────────────────────┨
┃                    │조작능력평가        │ □ 적합                  □ 부적합         ┃
┃                    ├──────────┼──────────────────────┨
┃                    │형 태 분 류         │□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용) □ 등급 C(실외용)  ┃
┠──────────┴──────────┴──────────────────────┨
┃                                                                                        ┃
┃    위와 같이 보장구를 처방합니다.                                                      ┃
┃                                                                                        ┃
┃                                        년         월         일                        ┃
┃                                                                                        ┃
┃     의료급여기관 명칭(기호)  :                                                         ┃
┃                                                                                        ┃
┃     담당의사 :            (서명 또는 날인)                                             ┃
┃                                                                                        ┃
┃     전문과목 :                           전문의 자격인정번호 :                         ┃
┠────────────────────────────────────────────┨
┃ 주  1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                     ┃
┃     2. 장애상태 란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며,                ┃
┃척수손상의 경우 해당란에 [V] 표를 하여 주십시오.                                        ┃
┃     3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야        ┃
┃합니다.                                                                                 ┃
┃     4. 구입한 보장구에 대하여는 위 전문 과목의 전문의로부터 반드시 보장구              ┃
┃검수확인서를 받아야 합니다.                                                             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은 선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제14호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비 지급청구서                                                               ┃
┠───────────┬──────────┬───────┬────────────┨
┃ ①보장기관명(기호)   │                    │②의료급여종별│1종ㆍ2종                ┃
┠────────┬──┼──────────┼───────┼────────────┨
┃ ③ 급여를      │성명│                    │주민등록번호  │-                       ┃
┃받기로          ├──┼──────────┼───────┼────────────┨
┃결정된 자       │주소│                    │전화번호      │자  택 :                ┃
┃                │    │                    │              ├────────────┨
┃                │    │                    │              │휴대폰 :                ┃
┠────────┼──┴─────┲━━┯━┷━━━━━━━╅─────┬──────┨
┃ ④ 보장구 명칭 │                ┃코드│                  ┃⑤ 구입일 │  .  .  .   ┃
┠────────┼───┬────┺━━┿━━━━┯━━━━╃─────┼──────┨
┃ ⑥ 제품정보    │모델명│              │제조연월│ .   .  │제품      │            ┃
┃                │      │              │        │        │일련번호  │            ┃
┃                ├───┼───────┼────┼────┴─────┴──────┨
┃                │제조국│              │제 조 원│                                  ┃
┠────────┼───┴───┬───┴────┴─────┬────┬──────┨
┃ ⑦ 구입처      │명  칭        │                            │대 표 자│            ┃
┃                ├───────┼──────────────┼────┼──────┨
┃                │소재지        │                            │전화번호│            ┃
┃                ├───────┼──────────────┴────┴──────┨
┃                │사업자등록번호│                                                    ┃
┠────────┼────┬──┴────┬──────┲━━━━━┯━━━━━━━━┫
┃ ⑧ 구입금액    │        │⑨ 청구금액   │            ┃지급금액  │                ┃
┠────────┴────┼───────┼──────╄━━━━━┿━━━━━━━━┫
┃⑩ 수령인(V)             │⑪ 금융기관명 │⑫ 계좌번호 │⑬ 예금주 │⑭ 주민등록번호 ┃
┠─────────────┼───────┼──────┼─────┼────────┨
┃수급권자 (  )             │              │            │          │                ┃
┠─────────────┼───────┼──────┼─────┼────────┨
┃보장구 제작ㆍ판매자 (  )  │              │            │          │                ┃
┠─────────────┴───────┴──────┴─────┴────────┨
┃  「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제4항에 따라 위와 같이              ┃
┃보장구급여비의 지급을 청구합니다.                                                     ┃
┃                                                                                      ┃
┃                                                         년      월     일            ┃
┃                                                                                      ┃
┃   청구인 성명:          (서명 또는 날인)     주민등록번호:                           ┃
┃                                                                                      ┃
┃   급여를 받기로 결정된 자와의 관계 :            전화번호:                            ┃
┃                                                                                      ┃
┃  시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하                                                             ┃
┠────┬──────────────────────────────────────┨
┃첨부서류│ 1. 보장구검수확인서 1부                                                    ┃
┃        │ 2.의료급여기관 또는 보장구 제작ㆍ판매자가 발행한 영수증 1부                ┃
┃        │ 3. 보장구급여비를 보장구 제작ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는             ┃
┃        │경우에는 당해 보장구 제작ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된          ┃
┃        │의지ㆍ보조기 제작ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가 받은           ┃
┃        │수입ㆍ제조ㆍ판매업자임을 증명하는 서류 1부                                  ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비 지급청구서 작성요령                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃① : 급여를 받기로 결정된 자의 보장기관 명칭(기호)을 기재합니다.                          ┃
┃                                                                                          ┃
┃② : 급여를 받기로 결정된 자의 의료급여 종별(1종ㆍ2종)을 선택합니다(해당 종별에 “○”표).┃
┃                                                                                          ┃
┃③ : 급여를 받기로 결정된 자의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 기재합니다.           ┃
┃                                                                                          ┃
┃④ : 구입한 보장구 명칭을 기재합니다.                                                     ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑤ : 보장구를 구입한 년ㆍ월ㆍ일을 기재합니다.                                             ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑥ : 구입한 보장구의 모델명, 제조연월, 제품일련번호, 제조국, 제조원을 기재합니다.         ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑦ : 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 전화번호, 사업자등록번호를 적습니다.┃
┃                                                                                          ┃
┃⑧ : 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.                         ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑨ : 1종 수급권자의 경우는 실제 구입가격이 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가격의         ┃
┃전액을, 기준액 초과시는 그 급여기준액 전액을 기재하며, 2종 수급권자의 경우는              ┃
┃실제 구입가격이 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가격의 85%를, 기준액                      ┃
┃초과시는 그 급여기준액의 85%를 기재합니다.                                                ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑩ : 보장구급여비를 받을 자를 선택하여 (V) 표를 합니다.                                   ┃
┃                                                                                          ┃
┃⑪ ～ ⑭ : ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 자의 금융기관명 등을 정확히 적습니다.     ┃
┃   ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                         ┃
┃      -급여를 받기로 결정된 자                                                            ┃
┃      -급여를 받기로 결정된 자의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자,        ┃
┃부모, 자녀, 형제자매 등)                                                                  ┃
┃      -급여를 받기로 결정된 자가 보장구를 구입한 보장구 제작ㆍ판매업소                    ┃
┃   ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                          ┃
┃       〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉             ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제14호의3서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구검수확인서                                                                      ┃
┠───────┬─────────────┬────────┬────────────┨
┃보장기관명    │                          │의료급여종별    │1종ㆍ2종                ┃
┃(기호)        │                          │                │                        ┃
┠────┬──┼─────────────┼────────┼────────────┨
┃수급권자│성명│                          │생년월일        │                        ┃
┃        ├──┼─────────────┴───┬────┼────────────┨
┃        │주소│                                  │전화번호│자택:                   ┃
┃        │    │                                  │        ├────────────┨
┃        │    │                                  │        │휴대폰:                 ┃
┠────┴┬─┴───────┬───┬─────┴────┴───┬──┬─────┨
┃장애명    │                  │장애  │                            │장애│     급   ┃
┃          │                  │상태  ├────┬─────────┤등급│          ┃
┃          │                  │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │          ┃
┠─────┼─────────┼───┼────┴─────────┼──┼─────┨
┃부장애명  │                  │장애  │                            │장애│급        ┃
┃          │                  │상태  ├────┬─────────┤등급│          ┃
┃          │                  │      │척수손상│□ 완전  □ 불완전│    │          ┃
┠─────┼─────────┼───┴────╆━━━━━━━━━┿━━┷━━━━━┫
┃보 장 구  │품    목          │                ┃코    드          │                ┃
┃          ├─────────┼────────┺━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┫
┃          │※형태분류        │□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용)            □ 등급 C(실외용) ┃
┃          │(전동휠체어 또는  │                                                      ┃
┃          │전동스쿠터를      │                                                      ┃
┃          │검수하는 경우)    │                                                      ┃
┃          ├─────────┼────────┬──────┬───────────┨
┃          │구입일자          │                │구 입 처    │                      ┃
┃          ├─────────┼────────┼──────┼───────────┨
┃          │구입가격          │                │기    타    │                      ┃
┠─────┼─────────┴────────┴──────┴───────────┨
┃검수확인  │(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)                   ┃
┃          │                                                                          ┃
┃          │                                                                          ┃
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┃     위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.                                              ┃
┃                                                                                      ┃
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┃     의료급여기관 명칭 (기호) :                                                       ┃
┃                                                                                      ┃
┃     담당의사 :           (서명 또는 날인)                                            ┃
┃                                                                                      ┃
┃     전문과목 :                                전문의 자격인정번호 :                  ┃
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┃ 주 : 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                 ┃
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비고: 굵은 선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

의료급여법 시행규칙

[시행 2009. 10. 22.] [보건복지가족부령 제136호, 2009. 10. 22., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제136호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2009년 10월 22일
         보건복지가족부장관 (인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 단서 중 “제1호부터 제5호까지”를 “제1호부터 제6호까지”로, “동항제2호 또는 제3호의 규정에 의한”을 “같은 항 제2호 또는 제3호에 따른”으로, “제6호부터 제10호까지”를 “제7호부터 제11호까지”로 한다.

제3조제1항제6호부터 제10호까지를 각각 제7호부터 제11호까지로 하고, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
  6. 전염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받고자 하는 경우

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2008. 11. 26.] [보건복지가족부령 제75호, 2008. 11. 26., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지가족부령 제75호
  의료급여법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2008년 12월 26일
          보건복지가족부장관(인)

의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조를 다음과 같이 한다.
제4조(의료급여증 등의 제시) ① 수급권자는 제3조제1항에 따라 의료급여를 신청하는 때에는 제12조제1항에 따른 의료급여증 또는 의료급여증명서와 본인을 확인할 수 있는 신분증명서나 서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 또는 그 밖에 본인 여부를 확인할 수 있는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 신분증명서 또는 서류를 말하며, 이하 “신분증명서등”이라 한다)를 의료급여기관에 제시하여야 한다. 다만, 긴급한 사정이 있거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여를 신청한 날(수급권자가 의식불명 그 밖에 자신의 귀책사유 없이 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못한 경우에는 그 사유가 없어진 날)부터 7일 이내에 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시할 수 있다.
  1. 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 공무원증, 국가유공자증, 장애인 등록증, 외국인 등록증, 국가기술자격증 또는 그 밖에 본인을 확인할 수 있는 증명서
  2. 행정기관이나 공공기관이 기록ㆍ관리하는 것으로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 서류
  ② 의료급여기관은 제1항에 따라 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시받은 때에는 본인 여부와 의료급여증인 경우에는 연도별 재사용 확인란을 확인하여야 한다.
  ③ 제1항 각 호 외의 부분 본문에도 불구하고 수급권자는 의료급여기관이 신분증명서등과 정보통신망을 통하여 자격 또는 본인임을 확인할 수 있는 경우에는 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 아니할 수 있다. 이 경우 신분증명서등에 유효기간이 명시되어 있는 경우에는 그 유효기간이 지나지 아니하여야 한다.

제5조의 제목 중 “의료급여증”을 “의료급여증 등”으로 하고, 같은 조 제1항 중 “제4조의 규정에 의하여 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못하는 경우”를 “다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우”로, “제12조제1항의 규정에 의한”을 “제12조제1항에 따른”으로 하며, 같은 항에 제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 신설하고, 같은 조 제2항 중 “의료급여증을 제시하지 못하는”을 “수급권자가 제1항 각 호에 해당하는 경우에는”으로 한다.
  1. 제4조제1항에 따라 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못하는 경우
  2. 제4조제3항에 따라 정보통신망을 통하여 자격을 확인할 수 없는 경우

제8조의2부터 제8조의4까지를 각각 제8조의3부터 제8조의5까지로 하고, 제8조의2를 다음과 같이 신설한다.
제8조의2(출산 전 진료비의 지원) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 임신한 수급권자가 임신기간 중 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의료급여기관에서 받는 진료(임신 및 출산과 관련된 진료만 해당한다)에 드는 비용(출산비용을 포함하되, 이하 이 조에서 “출산 전 진료비”라 한다)을 지원하되, 그 지급액은 20만원의 범위에서 임신한 수급권자 본인이 부담하는 금액으로 한다.
  ② 출산 전 진료비는 제8조제1항에 따른 의료급여대상 외에 제9조에 따른 비급여대상에도 사용할 수 있다.
  ③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 출산 전 진료비의 신청과 지급 및 그 사용 등에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제19조의4제1항 각 호 외의 부분 중 “정하는 자”라 함은 다음 각 호와 같다.”를 “정하는 자”란 다음 각 호의 자를 말한다.”로 하고, 같은 항 제3호 중 “제8조의2제3항 및 제5항”을 “제8조의3제3항 및 제5항”으로 한다.

제22조제1항 중 “제13조제2항ㆍ제4항ㆍ제6항의 규정에 의한”을 “제13조제2항ㆍ제4항ㆍ제6항에 따른”으로, “전산망”을 “정보통신망”으로 한다.

제24조제1항 각 호 외의 부분 중 “사유”라 함은”을 “사유”란”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “복막관류액을 의료급여기관외의”를 “복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의”로 하며, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 중 “기관”이라 함은 다음 각호”를 “기관”이란 다음 각 호”로 하고, 같은 항 제1호 중 “영 제13조제1항 각호의 규정에 의하여”를 “영 제12조제1항 각 호에 따라”로 하며, 같은 항 제2호를 다음과 같이 하고, 같은 항 제3호 중 “(당해 환자가 제공받는 경우에 한한다)”를 “(해당 환자가 제공받는 경우만 해당한다)”로 한다.
  2. 제1항제2호에 따른 의약품판매업소(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료인 경우에는 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품판매업소만 해당한다)

제34조를 다음과 같이 한다.
제34조(과징금의 징수절차) 법 제29조제2항에 따른 과징금의 징수절차에 관하여는 「국고금관리법 시행규칙」을 준용한다. 이 경우 납입고지서에는 이의방법과 이의기간 등을 함께 적어야 한다.

별표 1의 제목 중 “(제8조의2 관련)”을 “(제8조의3 관련)”으로 한다.

별표 1의2 제1호나목 (1) 및 (2) 외의 부분 중 “다음의 1”을 “다음의 어느 하나”로 하고, 같은 목 (2) 중 “국민건강보험법시행규칙”을 “「국민건강보험법 시행규칙」”으로 하며, 같은 호 다목 중 “국민건강보험법시행규칙 별표 5 제1호다목 내지 아목”을 “「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5 제1호다목부터 아목까지의 규정”으로 한다.

별표 3 제1호나목 본문 중 “법 제32조제2항의 규정에 의한 관계서류”를 “법 제32조제2항에 따른 보고 명령 또는 관계 서류”로, “허위보고”를 “거짓 보고”로 한다.

별지 제6호서식의 (7쪽) 제3호를 다음과 같이 한다.
  3. 급여를 받을 때에는 이 증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

별지 제12호서식을 별지와 같이 한다.
보건복지부령 제441호 의료급여법 시행규칙 일부개정령 부칙 제3조 중 “제8조의2제1항”을 “제8조의3제1항”으로 한다.

          부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제8조의2의 개정규정은 2008년 12월 15일부터 시행한다.
제2조(출산 전 진료비에 관한 적용례) 제8조의2의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 최초로 의료급여기관에서 진료(임신 및 출산과 관련된 진료만 해당한다)를 받는 것부터 적용한다.
제3조(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제24조제1항제2호 및 제2항제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 만성신부전증환자가 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입ㆍ사용하는 것부터 적용한다.


  [별지 제12호서식]                                                                                               (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(□ 출산비  □ 기타요양비)                                                                        ┃
┃※ 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성 요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                          ┃
┠───────┬───┬──────────────┬────────────┬─────────────────┨
┃보장기관 기호 │세대주│생 년 월 일                 │수급권자                │주민등록번호                      ┃
┃              │      │                            │(출산자)                │                                  ┃
┠───────┼───┼──────────────┼────────────┼┬┬┬─┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬──┨
┃              │      │                            │                        ││││  │││- │││││││    ┃
┠───────┼───╆━━━━┳━━┱──────┴──┬─────────┴┴┴┴─┼┴┴─┴┼┴┴┴┴┴──┨
┃① 상병명     │      ┃상병기호┃    ┃②진료기간, 출산일│    .  .  .부터  (   )일간  │③진료구분│1. 입원  2. 외래┃
┠───────┼───┺━━━━┻━━┹────┬────┴─┬────────────╆━━━━┿━━━━━━━┫
┃④ 출산 장소  │1. 자택                         │⑤출산 구분 │1. 첫 번째(    명)      ┃지급의뢰일│    .   .   . ┃
┃              │2. 의료급여기관이 아닌 의료기관 │            │2. 두 번째 이후(    명) ┃        │              ┃
┃              │3. 기타                         │            │                        ┃        │              ┃
┠───────┼────┲━━━━━┯━━━━━┷━━┯━━━┷━┯━━━━━━━━━━╃────┼───────┨
┃⑥ 복막관류액 │원      ┃심사결정액│원              │본인부담액│원                  │지급액  │원            ┃
┠───────┼────╂─────┼────────┼─────┼──────────┼────┼───────┨
┃⑦ 소모성 재료│원      ┃심사결정액│원              │본인부담액│원                  │지급액  │원            ┃
┃              │        ┡━━━━━┿━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━┿━━━━┿━━━━━━━┫
┃              │        │구입업체명│                                                  │지급일수│일            ┃
┠───────┼────┴────┬┴──────┬──────┬─────┬─────╆━━━━┿━━━━━━━┫
┃⑧ 금융기관명 │                  │⑨예금계좌번호│            │⑩ 예금주 │          ┃지급총액│원            ┃
┠───────┼─────────┴───────┴──────┴─────┴─────┺━━━━┷━━━━━━━┫
┃⑪ 청구사유   │                                                                                                  ┃
┠───────┴─────────────────────────────────────────────────┨
┃  「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                ┃
┃년     월    일                                                                                                   ┃
┃청구인               (서명 또는 인) 전화번호(              )                                                      ┃
┃수급권자와의 관계 : 수급권자의  (     )                                                                           ┃
┃   시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하                                                                                        ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류   1. 요양비명세서 사본 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부                       ┃
┃2. 의사의 처방전 1부                                                                                              ┃
┃3. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부                                      ┃
┃ ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부      ┃
┃   <만성신부전증환자의 경우에는 2, 3의 서류만 구비>                                                               ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



                                                                                                                  (뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서 작성 요령                                                                                            ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃①: 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 기재합니다.                                     ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                          ┃
┃②: 진료인 경우에는 개시 연ㆍ월ㆍ일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연ㆍ월ㆍ일을 기재합니다.                          ┃
┃     <예시: 2000년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2000. 7. 1.부터 (15)일간>                                  ┃
┃③ : 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                        ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                          ┃
┃④: 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                         ┃
┃⑤: 해당번호에 ○표 하고, (    )에는 출산 자녀수를 기재합니다.                                                        ┃
┃    <예시: 세쌍둥이인 경우 “3명”으로 표기>                                                                          ┃
┃⑥: 영수증 상의 금액을 기재합니다.                                                                                    ┃
┃⑦: 영수증 상의 금액을 기재하고 구입업체명ㆍ소모성 재료 지급일수를 기재합니다.                                        ┃
┃⑧~⑩: 송금받으려는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.                                             ┃
┃        * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                 ┃
┃          - 수급권자 또는 출산한 자                                                                                   ┃
┃          - 수급권자(출산한 자)의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매)             ┃
┃        * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                  ┃
┃         <예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금>                               ┃
┃⑪: 요양비 지급을 청구하는 경우에는 의료급여기관을 이용할 수 없었던 사유를 기재합니다.                                ┃
┃     ※ 출산의 경우에는 기재하지 아니합니다.                                                                          ┃
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의료급여법 시행규칙

[시행 2008. 4. 1.] [보건복지부령 제441호, 2008. 2. 28., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제441호(2008.2.28)
의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제3조제1항 각 호 외의 부분 단서 중 "각호중 제1호 내지 제5호"를 "각 호 중 제1호부터 제5호까지"로, "제6호 내지 제10호"를 "제6호부터 제10호까지"로 하고, 같은 항 제3호 중 "영 제2조제2호의 규정에 해당하는"을 "영 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환을 가진"으로 하며, 같은 항 제5호 중 "제29조의 규정에 의하여"를 "제32조에 따라"로 하고, 같은 항 제8호 중 "제29조의 규정"을 "제32조"로 하며, 같은 항 제9호 중 "제32조제1호"를 "제43조의3제1호"로 한다.
제6조를 다음과 같이 한다.
제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다.
  ② 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여 제1항에 따른 기준을 적용하는 때에는 의료급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대한 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급내용을 연계하여 적용한다.
제8조의2제1항을 다음과 같이 한다.
  ①수급권자가 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수(이하 "상한일수"라 한다)는 다음 각 호에 정하는 바에 따른다. 다만, 인체면역결핍증바이러스 질환자에 대하여는 상한일수를 제한하지 아니한다.
  1. 영 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 : 각 질환별로 연간 365일(윤년의 경우 366일로 한다. 이하 같다)
  2. 정신 및 행동장애(간질을 포함한다) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 : 각 질환별로 연간 365일
  3. 제1호 및 제2호 외의 질환 : 모든 질환의 의료급여 일수를 합하여 연간 365일
제8조의3제1항제3호를 삭제하고, 같은 항 제4호 중 "제8조의3제5호의 규정에 의한"을 "제5조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는"으로 한다.
제16조 각 호 외의 부분 중 "각호"를 "각 호"로 하고, 같은 조 제2호나목 중 "제21조제4항"을 "제23조제3항"으로 한다.
제19조의4제1항제1호 중 "제30조"를 "제33조제1항제4호"로 한다.
          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 2008년 4월 1일부터 시행한다.
제2조 (의료급여 적용기준에 관한 적용례) 제6조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 실시하는 의료급여부터 적용한다.
제3조 (의료급여 상한일수 산정의 기산점) 제8조의2제1항의 개정규정에 따른 상한일수의 산정 시 그 기산점은 2008년 1월 1일로 한다.

의료급여법 시행규칙

[시행 2008. 1. 1.] [보건복지부령 제427호, 2007. 12. 28., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제427호(2007.12.28)
의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제8조제2항 중 "제8조제2항의 규정"을 "제8조제2항 및 제4항"으로 한다.
별표 3 제2호 가목을 다음과 같이 하고, 같은 호 나목 단서를 삭제한다.
  가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2배, 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.
별지 제12호의2서식, 별지 제12호의3서식, 별지 제14호서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 2008년 1월 1일부터 시행한다.
제2조 (과징금 부과기준에 관한 적용례) 별표 3 제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 부과하는 과징금분부터 적용한다.
제3조 (서식개정에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용하던 서식은 2008년 3월 31일까지 이 규칙에 따른 서식과 함께 사용할 수 있다.

  [별지 제12호의2서식]                                                      (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료)                                                                                                  │처리기간            ┃
┃                                                                                                                            ├──────────┨
┃                                                                                                                            │15일                ┃
┃                                                                                                                            └──────────┨
┃                                                                                                                                                  ┃
┠─────────┬──┬─────┬─────────────────────┬───────┬────────┬────┬──────────┨
┃ ① 보장기관명    │②  │성명      │주민등록번호                              │ ③ 급여기관명│                │상병명  │                    ┃
┃(기호)            │수급│          │                                          │              │                │        │                    ┃
┠─────────┤권자├─────┼─────────────────────┼───────┼────────┼────┼──────────┨
┃                  │    │          │                                          │급여기관 기호 │                │상병코드│                    ┃
┃                  │    │          │            ─────                    │              │                │        │                    ┃
┃                  │    │          │                                          │              │                │        │                    ┃
┠─────────┼──┴─────┼─────────┬───────────┴┬──────┴───────┬┴────┴──────────┨
┃ ④ 진료구분      │1. 입원  2. 외래│ ⑤ 처방전 발행일 │   .    .    .          │ ⑥ 요양비 청구기간(월 단위)│   .   .   ～   .   . 까지      ┃
┠─────────┼────────┼─────────┴──────┬─────┴───────┬──────┴────┬───────────┨
┃ ⑦ 산소발생기    │                │ ⑧ 가정산소치료서비스          │                          │ ⑨ 산소발생기 모델명 │                      ┃
┃     관리번호     │                │    제공업소명                  │                          │                      │                      ┃
┠─────────┼────────┼─────┬──────────┴──┬─────┬────┴─┬─────────┼───────────┨
┃ ⑩ 계약금액      │원              │본인부담액│원                        │지급청구액│원          │지급의뢰일        │    .   .   .         ┃
┠─────────┼────────┼─────┴──────┬──────┴─────┴──────┼─────────┼───────────┨
┃ ⑪ 거래금융기관명│                │ ⑫ 예금계좌번호        │                                      │ ⑬ 예금주        │                      ┃
┠─────────┼────────┴───┬────────┴───┬──────────────┬┴────────┬┴───────────┨
┃ ⑭ 보장기관      │1. 최초처방 2. 재진처방 │요양비 지급청구 차수    │1. 1차   2. 2차   3. 3차    │호흡기장애인 등급 │1. 1급  2. 2급  3. 3급  ┃
┃    확인사항      │                        │                        ├──────────────┤                  │                        ┃
┃                  │                        │                        │4. 4차   5. 5차   6. 6차    │                  │                        ┃
┠─────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴─────────┴────────────┨
┃                                                                                                                                                  ┃
┃           「의료급여법 시행규칙」 제24조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                            ┃
┃                                                                                                                                                  ┃
┃.        .        .                                                                                                                               ┃
┃                                                                                                                                                  ┃
┃청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                                                                    ┃
┃                                                                                                                                                  ┃
┃                                                  수급자와의 관계 :   수급자의 (                )                                                 ┃
┃                                                                                                                                                  ┃
┃             (시장·군수·구청장)                      귀하                                                                                       ┃
┠─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류    1. 별지 제12호의3서식에 따른 산소치료처방전 1부                                                                                     ┃
┃              2. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                              ┃
┃              3. 세금계산서 1부                                                                                                                   ┃
┃  ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 적혀있어야 하고, 2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여                                ┃
┃주시기 바랍니다.                                                                                                                                  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                 ┃
┠──────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ① : 수급자의 보장기관명칭을 적습니다.                                                                            ┃
┃  ② : 수급자의 성명을 적고 의료급여증에 적힌 주민등록번호를 적습니다.                                              ┃
┃  ③ : 의료급여기관명, 의료급여기관기호, 상병명(주된 상병), 상병코드를 적습니다.                                    ┃
┃  ④ : 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                                                   ┃
┃  ⑤ : 의사가 산소치료처방전을 발행한 날을 년·월·일로 적습니다.                                                   ┃
┃  ⑥ : 의사의 산소치료처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로  ┃
┃적습니다.                                                                                                           ┃
┃      〈예시 : 2006년 6월 5일부터 대여한 경우 → 2006. 6. 5. ～ 2006. 7. 4. 까지〉                                  ┃
┃  ⑦ : 산소발생기 관리번호를 적습니다.                                                                              ┃
┃      〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞ → ⓐ～ⓕ : 제조년·월, ⓖ～ⓟ : 산소발생기 일련번호〉                ┃
┃  ⑧ : 가정산소치료서비스제공업소명을 적습니다.                                                                     ┃
┃  ⑨ : 국민건강보험공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다.       ┃
┃  ⑩ : 국민건강보험공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다.                        ┃
┃  ⑪～⑬ : 송금 받으려는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 적습니다.                                        ┃
┃    * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                   ┃
┃      - 의료용산소발생기를 사용한 사람                                                                              ┃
┃      - 의료용산소발생기를 사용한 사람이 세대주 또는 부양가족인 경우에는 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자  ┃
┃녀, 형제자매)                                                                                                       ┃
┃    * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                    ┃
┃     〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                              ┃
┃  ⑭ : 담당공무원이 반드시 확인하셔야 할 사항입니다.                                                                ┃
┃       - 처방전은 반드시 내과전문의, 결핵과전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는  ┃
┃소아청소년과전문의가 발행할 수 있습니다.                                                                            ┃
┃       - 요양비지급 청구차수 : 산소치료 요양비는 월단위(1차 : 첫째 달, 2차 : 둘째 달, 3차 : 셋째 달, 4차 : 넷째 달, ┃
┃          5차 : 다섯째 달, 6차 : 여섯째 달, 해당 차수에 ○표기)로 청구하며, 6개월 중 1차(첫째 달)에는 반드시 "산소치┃
┃료처방전"을 확인해야 합니다.                                                                                        ┃
┃       - 처방기간은 1회 6개월 이내로 합니다.                                                                        ┃
┃       - 호흡기장애인인 경우 해당 번호에 ○표를 합니다.                                                             ┃
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[별지 제12호의3서식]

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┃산소치료처방전                                                                            ┃
┃ □ 재발급                                                                                ┃
┠───────┬──────┬────────────┬────┬────────────┨
┃수급권자      │보장기관명  │                        │성명    │                        ┃
┃              │(기호)      │                        │        │                        ┃
┃              ├──────┼────────────┼────┼────────────┨
┃              │주민등록번호│                        │전화번호│ 자  택 :               ┃
┃              │            │                        │        │ 휴대폰 :               ┃
┠───────┼──────┼───┬────────┴┬───┴┬───────────┨
┃진료과목      │            │상병명│                  │상병코드│                      ┃
┠───────┴──────┴───┴─────────┴────┴───────────┨
┃산소처방 지시사항                                                                         ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃1일에           안정시            L/분                      시간                          ┃
┃                운동시            L/분                      시간                          ┃
┃                취침시            L/분                      시간                          ┃
┠───────┬─────────────────────────────────────┨
┃동맥혈        │ □ 산소분압( PaO₂ )이 55mmHg 이하                                       ┃
┃가스검사 결과 │ □ 산소포화도( SaO₂ )가 88% 이하                                        ┃
┃              ├─────────────────┬───────────────────┨
┃              │ □ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg  │ □ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%)  ┃
┃              │ □ 산소포화도( SaO₂)가  89% 이하│ □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 ┃
┃              │                                  │ □ 폐동맥고혈압                      ┃
┠───────┼──────────┬──────┴──┬────────────────┨
┃처방전        │ 발급일부터 ( ) 일간│산소치료          │  .  .  . ～  .  .  . 까지      ┃
┃사용기간      │                    │처방기간          │                                ┃
┠───────┴──────────┴─────────┴────────────────┨
┃                                                                                          ┃
┃년        월        일                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃   의료급여기관 명칭 :                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃   의료급여기관 기호 :                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃담당의사 :          (서명 또는 날인)      전문의자격인정번호 제        호                 ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃ 주  1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                       ┃
┃     2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.                                       ┃
┃     3. 발급일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 "재발급"에 ? 표시한 후                 ┃
┃재발행하면 됩니다.                                                                        ┃
┃     4. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스              ┃
┃가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)                       ┃
┃에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.                                                   ┃
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  210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



  [별지 제14호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                            ┃
┃보장구처방전                                                                ┃
┃                                                                            ┃
┠───────┬──────────┬──────┬────────────┨
┃보장기관명    │                    │의료급여종별│1종·2종                ┃
┃(기호)        │                    │            │                        ┃
┠────┬──┼──────────┼──────┼────────────┨
┃수급권자│성명│                    │주민등록번호│                        ┃
┃        ├──┼──────────┴──────┼──┬─────────┨
┃        │주소│                                  │전화│                  ┃
┃        │    │                                  │번호│                  ┃
┠────┴──┼┬──────────┬─────┴──┼────┬────┨
┃장애명        ││장애상태            │                │장애등급│급      ┃
┠───────┼┼──────────┼────────┼────┼────┨
┃중복장애명    ││장애상태            │                │장애등급│급      ┃
┠───────┼┴──────────┴─────┲━━┿━━━━┷━━━━┫
┃처방보장구명  │                                  ┃코드│                  ┃
┠───────┼─────────────────┺━━┷━━━━━━━━━┫
┃환자상태 및   │                                                            ┃
┃진료소견      │                                                            ┃
┃(구체적으로   │                                                            ┃
┃기재)         │                                                            ┃
┠───────┴──────────────────────────────┨
┃                                                                            ┃
┃년         월         일                                                    ┃
┃                                                                            ┃
┃  의료급여기관 명칭(기호):                                                  ┃
┃                                                                            ┃
┃                                                                            ┃
┃담당의사 :          (서명 또는 날인)       전문의자격인정번호 제        호  ┃
┃                                                                            ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃  ※ 보장구 처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받으려는 경우 진  ┃
┃료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 발급됩니다.                   ┃
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  (주) 굵은선 안은 작성하지 마세요.   210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]



  [별지 제14호의3서식]

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┃보장구검수확인서                                                            ┃
┠─────┬──────┬──────┬────┬─────────────┨
┃수진자    │보장기관명  │            │성명    │                          ┃
┃          │(기호)      │            │        │                          ┃
┃          ├──────┼──────┼────┼─────────────┨
┃          │주민등록번호│            │전화번호│                          ┃
┠─────┼──────┼─────┬┴────┼────┬────────┨
┃장애명    │            │장애상태  │          │장애등급│급              ┃
┠─────┼──────┼─────┼─────┼────┼────────┨
┃중복장애명│            │장애상태  │          │장애등급│급              ┃
┠─────┼──────┼─────┴─┲━━━┷┯━━━┷━━━━━━━━┫
┃보장구    │품목        │              ┃코드    │                        ┃
┃          ├──────┼───────╄━━━━┿━━━━━━━━━━━━┫
┃          │구입일자    │              │구입처  │                        ┃
┃          ├──────┼───────┼────┼────────────┨
┃          │구입가격    │              │기타    │                        ┃
┠─────┼──────┴───────┴────┴────────────┨
┃검수확인  │(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)         ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
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┃                                                                            ┃
┃  위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.                                       ┃
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┃  의료급여 기관 명칭(기호):                                                 ┃
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의료급여법 시행규칙

[시행 2007. 3. 27.] [보건복지부령 제390호, 2007. 3. 27., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제390호(2007.3.27)
의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 단서 중 "1"을 각각 "어느 하나"로 한다.

제8조제1항을 다음과 같이 한다.
  ①법 제7조에 따른 의료급여의 범위(이하 "의료급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다.
  1. 법 제7조제1항 각 호의 의료급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
  2. 법 제7조제1항제2호의 의료급여(약제에 한한다) : 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것

제8조의2제1항 단서 중 "한다."를 "하며, 인체면역결핍증바이러스 질환자에 대하여는 상한일수를 제한하지 아니한다."로 하고, 동조제2항 전단 중 "전단의 규정"을 "본문"으로 하며, 동조에 제3항 내지 제5항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  ③시장·군수·구청장은 제2항에 따라 상한일수를 초과하여 의료급여를 받으려는 자 중 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자에 대하여는 의료급여를 받을 수 있는 의료급여기관의 선택 범위를 제한하는 것을 조건으로 승인할 수 있다. 이 경우 의료급여를 받을 수 있는 기간은 차기연도 말까지로 한다.
  ④제3항에 따라 수급권자가 선택할 수 있는 의료급여기관(이하 "선택의료급여기관"이라 한다)의 범위 및 절차 등은 별표 1과 같다.
  ⑤제3항 전단에 해당하지 아니하는 수급권자라 하더라도 의료급여기관을 선택하여 이용할 것을 시장·군수·구청장에게 신청하는 경우에는 별표 1에 정하는 기준에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하게 할 수 있다.

제8조의3제1항제3호 중 "제8조의2제1항 단서의 규정에 의한 질환"을 "제8조의2제1항 단서에 따른 질환(인체면역결핍증바이러스 질환을 제외한다)"으로 한다.

제8조의4제1항 중 "급여비용이 청구되어 심사결정된 급여일수가 상반기에 90일 이상이 되거나, 하반기에 상반기의 급여일수를 포함하여 180일"을 "급여일수가 180일"로 하고, 동항에 단서를 다음과 같이 신설하며, 동조제2항 중 "급여비용이 청구되어 심사결정된 의료급여내역별 급여일수"를 "의료급여내역별 급여일수"로 한다.
  다만, 급여일수가 300일 이상이 되는 수급권자의 경우에는 매월 1회 이상 통보하여야 한다.

제9조 단서를 삭제한다.

제10조의 제목 "(신의료기술 등)"을 "(신의료기술등에 대한 결정 및 조정 등)"으로 하고, 동조제1항 중 "행위·약제"를 "행위"로, "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조 내지 제14조의 규정에 의한다."를 "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조, 제11조, 제12조, 제13조제1항 및 제3항, 제14조에 따른다."로 한다.

제10조의2를 다음과 같이 신설한다.
제10조의2 (약제의 의료급여 결정 및 조정 등) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 급여목록표에 요양급여대상으로 고시되지 아니한 새로운 약제에 대한 의료급여대상여부의 결정 및 조정은 동 규칙 제10조의2, 제11조의2, 제12조, 제13조제2항 및 제4항, 제14조에 따른다.

제19조 중 "별표 1과"를 "별표 1의2와"로 한다.

제19조의4를 다음과 같이 신설한다.
제19조의4 (급여비용의 본인부담금 면제대상 등) ①영 별표 제1호다목(5)에서 "보건복지부령으로 정하는 자"라 함은 다음 각 호와 같다.
  1. 「의료법」 제30조에 따라 가정간호를 받고 있는 자
  2. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자로서 의료급여기관에서 외래진료를 받고 있는 자 및 그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 자
  3. 제8조의2제3항 및 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자로서 별표 1에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받고 있는 자 및 그 선택의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 자
  ②제1항에 불구하고 제1항제3호에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 영 별표 제1호다목 단서에 따라 기금에서 부담하는 급여비용을 제외한 비용을 본인이 부담한다.
  1. 별표 1 제1호다목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관에서 외래진료를 받거나 그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우
  2. 별표 1 제1호라목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관에서 외래진료를 받거나 그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우

제22조제3항 중 "자기매체 또는 전자문서교환방식"을 "자기매체·전자문서교환방식 또는 정보통신망"으로 한다.

제24조제1항 각 호 외의 부분 중 "각호의 1"을 "각 호의 어느 하나"로 하고, 동항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.
  3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받은 경우

제24조제2항에 제3호를 다음과 같이 신설하고, 동조제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 하며, 동조에 제7항을 다음과 같이 신설한다.
  3. 의료급여기관 외의 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관으로서 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료서비스를 제공하는 기관(당해 환자가 제공받는 경우에 한한다)
  ③수급권자가 법 제12조에 따른 요양비를 지급받으려는 때에는 다음 각 호에 정하는 서류를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
  1. 제1항제1호에 해당하는 사유로 질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 세금계산서를 말한다) 사본 1부
    나. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부
  2. 제1항제2호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 의사의 처방전 1부
    나. 세금계산서 1부
  3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의2서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
    가. 별지 제12호의3서식에 따른 의사의 산소치료처방전 1부
    나. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
    다. 세금계산서 1부
  4. 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 출산사실을 증명할 수 있는 서류 각 1부
  ④법 제12조에 따른 요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다.
  ⑦제1항 내지 제6항에서 정한 것 외에 요양비의 지급기준, 절차, 방법 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제25조제2항 각 호 외의 부분 본문 중 "보장구급여비지급청구서"를 "보장구급여신청서"로, "다음 각호의 서류를"을 "별지 제14호서식의 보장구처방전을"로 하고, 동항 각 호 외의 부분 단서 중 "제2호의 서류를"을 "보장구처방전을"로 하며, 동항제2호 및 제3호를 각각 삭제한다.

제25조제3항 및 제5항을 각각 제5항 및 제7항으로 하고, 동조에 제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  ③제2항에 따라 보장구급여신청을 받은 시장·군수·구청장은 제출받은 보장구처방전에 기재된 신청인의 장애상태 등을 확인하여 급여여부를 신청인에게 통보하여야 한다.
  ④제3항에 따라 급여를 받기로 결정된 자는 별지 제14호의2서식의 보장구급여비 지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
  1. 의사가 발행한 별지 제14호의3서식의 보장구검수확인서 1부
  2. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부

제25조제5항(종전의 제3항) 전단 중 "제2항의 규정에 의하여"를 "제4항에 따라"로, "그 지급여부를 결정한 후 지체없이"를 "지체 없이"로 하고, 동조제7항(종전의 제5항) 중 "제3항의 규정에 따라"를 "제5항에 따라"로 하며, 동항에 후단을 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 개인별 장애인보장구 지급관리대장은 전자적 방식으로 기록·관리할 수 있다.

제25조제6항을 제8항으로 하고, 동조제8항(종전의 제6항)에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 개인별 장애인보장구 지급관리대장을 전자적 방식으로 기록·관리하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제25조에 제6항 및 제9항을 각각 다음과 같이 신설한다.
  ⑥제5항 후단에 따라 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 당해 보장구 제작·판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제작·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류를 첨부하여야 한다.
  ⑨제2항 내지 제8항에서 정한 것 외에 보장구급여의 지급기준, 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제26조제1항을 다음과 같이 한다.
  ①의료급여기관은 수급권자가 법 제15조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우에는 별지 제16호서식의 부당의료급여통보서를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

제28조제7항을 다음과 같이 한다.
  ⑦법 제26조제2항에서 "보건복지부령이 정하는 비용"이라 함은 다음 각 호의 비용을 말한다.
  1. 수급권자의 본인부담금 지원을 위한 비용
  2. 수당·일용잡급·국내여비·교육비·수용비·수수료 및 보건복지부장관이 정하는 물품구입비(이하 "행정경비"라 한다). 이 경우 행정경비는 당해연도 기금지출액의 1000분의 3을 초과할 수 없다.

별표 1을 별표 1의2로 하고, 별표 1을 별지와 같이 신설한다.

별표 1의2(종전의 별표 1) 제1호에 바목을 다음과 같이 신설한다.
  바. 경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진통·진양·수렴·소염제인 외용제제를 처방·조제받은 경우 그 외용제제 비용

별지 제4호의2서식, 별지 제4호의3서식, 별지 제12호의2서식 및 별지 제12호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제13호서식 및 별지 제14호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제14호의2서식 및 별지 제14호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제17호서식을 삭제한다.

          부칙
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제24조, 제25조 및 별표 1의2의 개정 규정은 공포 후 1개월이 경과한 날부터, 제8조의2제3항 내지 제5항, 제19조의4 및 별표 1의 개정 규정은 2007년 7월 1일부터, 제26조제1항의 개정 규정은 2007년 3월 29일부터 시행한다.
제2조 (의료급여기관 선택제도 적용 수급권자의 의료급여일수 기산에 관한 적용례) 제8조의2제3항에 따른 상한일수를 산정함에 있어 의료급여일수의 기산점은 2007년 1월 1일로 한다.
제3조 (의료급여기관 선택 수급권자 등에 대한 본인부담금 면제에 관한 적용례) 제19조의4의 개정 규정은 2007년 7월 1일 이후 시행하는 의료급여부터 적용한다.
제4조 (산소치료에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제24조의 개정 규정에 따른 요양비의 지급은 2006년 11월 1일 이후 실시한 산소치료분부터 적용한다.
제5조 (외용제제에 대한 본인부담률에 대한 적용례) 별표 1의2 제1호바목의 개정 규정은 동 개정 규정의 시행 이후 최초로 실시하는 의료급여분부터 적용한다.
제6조 (장애인보장구 지급청구절차 등에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 장애인 보장구급여비지급청구서 등을 제출한 경우에는 제25조의 개정 규정에 불구하고 종전의 규정에 따른다.
  [별표 1]
  선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등(제8조의2 관련)
  1. 수급권자가 선택할 수 있는 의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차
    가. 수급권자는 제1차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있다. 다만,
  제3조제1항제3호 또는 제4호에 해당하는 수급권자는 제2차의료급여기관 또
  는 제3차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있고, 동항제6호 내지 제
  10호에 해당하는 수급권자는 제2차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할
  수 있다.
    나. 시장·군수·구청장은 가목에 따라 수급권자의 선택의료급여기관이 정해진
  경우에는 지체 없이 별지 제4호의2서식의 의료급여기관 선택사실 통보서에
  그 내용을 기재하여 해당 선택의료급여기관에 통보해야 한다.
    다. 나목에 따라 통보를 받은 선택의료급여기관이 해당 수급권자의 치료를 위
  하여 다른 의료급여기관(제1차의료급여기관을 포함한다)의 진료가 필요하다
  고 판단하는 경우에는 수급권자에게 별지 제4호의3서식의 의료급여의뢰서를
  발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 하며, 의료급여의뢰서
  를 발급받은 수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일을 제외한다) 이내에
  의료급여기관에 제출하여야 한다.
    라. 다목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 해당 수급권자의 치료
  를 위하여 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 수급권자에게 별지
  제3호서식의 의료급여의뢰서를 발급하여 다른 의료급여기관에서 의료급여를
  받게 할 수 있다. 이 경우 보장기관에의 통보 및 의료급여의뢰서 제출 절차
  에 관하여는 다목을 준용하다.
  2. 선택의료급여기관을 추가할 수 있는 범위 및 추가 절차
    가. 제1호가목에 불구하고 수급권자가 복합질환을 가지고 있어 제1호에 따른
  선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 6개월 이상 지속적으로 진료
  를 받을 필요가 있는 경우에는 시장·군수·구청장이 법 제6조제4항에 따른
  시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 제1호가목에 따른 의료급여기
  관 외에 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관 중 한 곳을 추가로 선
  택하게 할 수 있다.
    나. 시장·군수·구청장은 수급권자가 제1호가목에 따른 선택의료급여기관으로
  서 치과의원 또는 한의원을 선택하지 않은 경우 치료를 위하여 필요하면 제
  1호가목에 따른 선택의료급여기관 외에 치과의원 및 한의원을 하나씩 선택
  하게 할 수 있다.
    다. 가목 또는 나목에 따라 시장·군수·구청장이 의료급여기관을 추가로 선택
  하게 한 때에는 그 사실을 별지 제4호의2서식의 의료급여기관 선택사실 통
  보서에 기재하여 추가로 선택된 의료급여기관에 통보해야 한다.
  3. 선택의료급여기관을 변경하는 경우와 변경 절차
    가. 수급권자는 다른 시·군·구로의 전입 등으로 거주지가 변경된 경우 외에는
  제1호 및 제2호에 따른 선택의료급여기관을 변경할 수 없다. 다만, 선택의
  료급여기관에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 사유가 발생한 때
  에는 1년에 1회에 한해 선택의료급여기관을 변경할 수 있다.
    나. 가목에 따른 선택의료급여기관의 변경 절차에 관하여는 제2호가목 및 다
  목을 준용한다.
  4. 제1호 내지 제3호 외에 선택의료급여기관의 추가, 변경 등에 필요한 절차 그
  밖에 선택의료급여기관의 이용 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관
  이 정하여 고시한다.
  [별지 제4호의2서식]

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┃발급번호    │   의료급여기관 선택사실 통보서                                   ┃
┠──────┤                                                                  ┃
┃            │                                                                  ┃
┠──────┘                                                                  ┃
┃                                                                                ┃
┠─────┬───┬┬──────────────┬──────────────┨
┃보장기관  │기호  ││기관명                      │                            ┃
┠─────┼───┼┼──────────────┼──────────────┨
┃수급권자  │성명  ││주민등록번호                │-                           ┃
┃          ├───┼┴──────────────┴──────────────┨
┃          │주소  │                                                            ┃
┠─────┼───┼─┬─────────────┬──────────────┨
┃선택의료  │기관명│  │기관기호                  │                            ┃
┃급여기관  ├───┼─┴─────────────┴──────────────┨
┃          │주소  │                                                            ┃
┠─────┴───┴──────────────────────────────┨
┃                                                                                ┃
┃     위 수급권자가 「의료급여법 시행규칙」 별표 1에 따라 귀 의료급여기관을      ┃
┃선택의료급여기관으로 선택하였음을 통보합니다.                                   ┃
┃                                                                                ┃
┃200   .      .      .                                                           ┃
┃                                                                                ┃
┃                 의료급여기관장 귀하                                            ┃
┃                                                                                ┃
┃                                                                                ┃
┃                                            ┌─┐                              ┃
┃                       (시장·군수·구청장) │인│                              ┃
┃                                            └─┘                              ┃
┃                                                                                ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ ※ 참고사항                                                                    ┃
┃ 1. 선택의료급여기관에서는 수급권자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활  ┃
┃등을 위한 의료급여를 실시함에 있어 수급권자의 건강증진을 위해 최선을 다         ┃
┃해야 합니다.                                                                    ┃
┃ 2. 「의료급여법 시행규칙」 별표 1에 따라 다른 의료급여기관으로 의뢰할 수       ┃
┃있습니다. 다만, 다른 의료급여기관으로 의료급여 의뢰시에는 의뢰사실을 7일        ┃
┃이내에 보장기관에 통보해야 합니다.                                              ┃
┃ 3. 선택의료급여기관에서는 다른 제1차의료급여기관으로의 의뢰 및 보장기관에      ┃
┃대한 통보시 진찰료를 지급받으실 수 있습니다.                                    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제4호의3서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃의료급여의뢰서(선택의료급여기관 발부용)                                     ┃
┠──────┬───────────┬──────┬────────────┨
┃보장기관기호│                      │보장기관명  │                        ┃
┠──────┼───────────┼──────┼────────────┨
┃세대주성명  │                      │주민등록번호│                        ┃
┠──────┼───────────┼──────┼────────────┨
┃수급권자성명│                      │주민등록번호│                        ┃
┠──────┼───────────┴──────┴────────────┨
┃주소        │                                                              ┃
┠──────┼──────────────────┬──────┬┬─┬┬─┨
┃상병명      │                                    │상병분류기호││  ││  ┃
┠──────┼───────────┬──────┼──────┴┴─┴┴─┨
┃진료기간    │   .  .  .~   .  .  . │진료구분    │입원·외래              ┃
┠──────┼───────────┼──────┼────────────┨
┃의뢰진료기관│                      │주소        │                        ┃
┠──────┼───────────┴──────┴────────────┨
┃환자상태 및 │                                                              ┃
┃진료의견    │                                                              ┃
┠──────┴───────────────────────────────┨
┃  「의료급여법 시행규칙」 별표 1(1차, 2차, 3차)에 따라 의료급여를 의뢰합니  ┃
┃다.                                                                         ┃
┃                                                                            ┃
┃년      월      일                                                          ┃
┃                                                                            ┃
┃                                                                            ┃
┃                   선택의료급여기관 기호 :                                  ┃
┃                                    소재지 :                                ┃
┃                                    대표자 :                                ┃
┃(인)                                                                        ┃
┃                         담당의사 성명 :               (서명 또는 인)       ┃
┃                                                                            ┃
┃  의료급여기관 대표자 귀하                                                  ┃
┠──────────────────────────────────┬───┨
┃                                                                    │수수료┃
┃  비고                                                              ├───┨
┃                                                                    │없음  ┃
┃                                                                    └───┨
┃1. 환자상태 및 진료의견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으 ┃
┃로 기재하기 바라며, 여백이 부족한 경우에는 뒤쪽을 활용하기 바랍니다.        ┃
┃2. 수급자는 의뢰서 발급일부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출   ┃
┃하여야 합니다.                                                              ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━┓
┃환자상태 및 진료의견┃
┠──────────┨
┃                    ┃
┗━━━━━━━━━━┛

[별지 제12호의2서식] (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료)                                                                                                │처리기간          ┃
┃                                                                                                                          ├─────────┨
┃                                                                                                                          │15일              ┃
┃                                                                                                                          └─────────┨
┃                                                                                                                                              ┃
┠─────────┬──┬─────┬────────────────────┬──────┬─────────┬────┬─────────┨
┃ ①보장기관명     │    │성명      │주민등록번호                            │ ③급여기관명│                  │상병명  │                  ┃
┃(기호)            │②  │          │                                        │            │                  │        │                  ┃
┠─────────┤수급├─────┼────────────────────┼──────┼─────────╆━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃                  │권자│          │                                        │급여기관기호│                  ┃상병코드│                  ┃
┃                  │    │          │            ────                    │            │                  ┃        │                  ┃
┃                  │    │          │                                        │            │                  ┃        │                  ┃
┠─────────┼──┴─────┼────────┬───────────┴┬─────┴────────┬┺━━━━┷━━━━━━━━━┫
┃ ④진료구분       │1. 입원  2. 외래│ ⑤처방전 발행일│   .    .    .          │ ⑥요양비 청구기간(월 단위) │   .   .   ～   .   . 까지    ┃
┠─────────┼────────┼────────┴──────┬─────┴──────┬───────┴───┬───────────┨
┃ ⑦산소발생기     │                │ ⑧가정산소치료서비스         │                        │ ⑨산소발생기 모델명  │                      ┃
┃   관리번호       │                │   제공업소명                 │                        │                      │                      ┃
┠─────────┼────────╆━━━━━┯━━━━━━━━━┷━━┯━━━━━┯━━━┷━┯━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑩계약금액       │원              ┃본인부담액│원                      │지급청구액│원        │지급의뢰일        │    .   .   .         ┃
┠─────────┼────────╄━━━━━┷━━━━━┯━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑪거래금융기관명 │                │ ⑫예금계좌번호       │                                    │ ⑬예금주         │                      ┃
┣━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┷━━━┯━━━━━━━┷━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯┷━━━━━━━━┯┷━━━━━━━━━━━┫
┃ ⑭보장기관       │1. 최초처방 2. 재진처방 │요양비 지급청구 차수  │1. 1차   2. 2차   3. 3차  │호흡기장애인 등급 │1. 1급  2. 2급  3. 3급  ┃
┃   확인사항       │                        │                      │                          │                  │                        ┃
┣━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┫
┃                                                                                                                                              ┃
┃           「의료급여법 시행규칙」 제24조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다.                                                        ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃.        .        .                                                                                                                           ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃청구인                         (서명 또는 인)      전화번호 (                )                                                                ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃                                                  수급자와의 관계 :   수급자의 (                )                                             ┃
┃                                                                                                                                              ┃
┃             (시장·군수·구청장)                      귀하                                                                                   ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  구비서류    1. 별지 제12호의3서식에 따른 산소치료 처방전 1부                                                                                ┃
┃              2. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(표준계약서 등)                                                          ┃
┃              3. 세금계산서 1부                                                                                                               ┃
┃  ※ 표준계약서에는 반드시 산소발생기 관리번호가 기재되어야 하고,  2차 청구부터는 변경사항이 있을 경우에만 제출하여                           ┃
┃주시기 바랍니다.                                                                                                                              ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(뒤쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃요양비지급청구서(산소치료) 작성요령                                                                                   ┃
┠───────────────────────────────────────────────────────────┨
┃  ①     : 수급자의 보장기관명칭을 기재합니다.                                                                        ┃
┃  ②     : 수급자의 성명을 기재하고 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.                                    ┃
┃  ③     : 의료급여기관명, 의료급여기관기호, 상병명(주된상병), 상병코드를 기재합니다.                                 ┃
┃  ④     : 해당번호에 ○표를 합니다.                                                                                  ┃
┃  ⑤     : 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 기재합니다.                                              ┃
┃  ⑥     : 의사의 산소치료 처방전에 의한 의료용 산소발생기를 계약한 날로부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월    ┃
┃단위로 기재합니다.                                                                                                    ┃
┃           〈예시 : 2006년 6월 5일 부터 대여한 경우 → 2006. 6. 5.～2006. 7. 4. 까지〉                                ┃
┃  ⑦     : 산소발생기 관리번호를 기재합니다.                                                                          ┃
┃           〈예시 : ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞ → ⓐ～ⓕ : 제조년·월, ⓖ～ⓟ : 산소발생기 일련번호〉             ┃
┃  ⑧     : 가정산소치료서비스제공업소명을 기재합니다.                                                                 ┃
┃  ⑨     : 국민건강보험공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소에서 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 기재합니다.   ┃
┃  ⑩     : 국민건강보험공단에 등록된 가정산소치료서비스제공업소와 계약한 월 계약금액을 기재합니다.                    ┃
┃  ⑪～⑬ : 송금받고자 하는 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주를 정확히 기재합니다.                                      ┃
┃          *예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.                                                                ┃
┃           - 의료용산소발생기를 사용한 사람                                                                           ┃
┃           - 의료용산소발생기를 사용한 사람이 세대주 또는 부양가족인 경우에는 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모,  ┃
┃자녀, 형제자매)                                                                                                       ┃
┃          *예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.                                                 ┃
┃          〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉                           ┃
┃  ⑭     : 보장기관 확인사항은 공단직원이 필히 확인하셔야 할 사항입니다.                                              ┃
┃           - 최초 처방전은 반드시 호흡기내과 전문의가 발행한 것이어야 합니다.                                         ┃
┃           - 두번째 처방전부터는 의원급 이상(보건기관포함) 의료급여기관의 내과 전문의도 발행할 수 있습니다.           ┃
┃           - 요양비지급 청구차수 : 산소치료 요양비는 월단위(1차 : 첫달, 2차 : 둘째달, 3차 : 셋째달, 해당차수에 ○표   ┃
┃기)로 청구하며, 3개월 중 1차(첫달)에는 반드시 "산소치료 처방전"을 확인해야 합니다.                                    ┃
┃           - 처방기간은 1회 3개월 이내로 합니다.                                                                      ┃
┃           - 호흡기장애인인 경우 해당번호에 ○표를 합니다.                                                            ┃
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[별지 제12호의3서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                          ┃
┃산소치료처방전                                                                            ┃
┃                                                                                          ┃
┃ □ 재발급                                                                                ┃
┠───────┬──────┬────────────┬────┬────────────┨
┃수급권자      │보장기관명  │                        │성명    │                        ┃
┃              │(기호)      │                        │        │                        ┃
┃              ├──────┼────────────┼────┼────────────┨
┃              │주민등록번호│                        │전화번호│ 자  택:                ┃
┃              │            │                        │        │ 휴대폰:                ┃
┠───────┼──────┼────┬───────┴┬───┴┬───────────┨
┃진료과목      │            │상병명  │                │상병코드│                      ┃
┠───────┴──────┴────┴────────┴────┴───────────┨
┃산소처방 지시사항                                                                         ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃1일에           안정시            L/분                      시간                          ┃
┃                운동시            L/분                      시간                          ┃
┃                취침시            L/분                      시간                          ┃
┠───────┬─────────────────────────────────────┨
┃동맥혈        │ □ 산소분압( PaO₂ )이 55mmHg 이하                                       ┃
┃가스검사 결과 │ □ 산소포화도( SaO₂ )가 88% 이하                                        ┃
┃              ├─────────────────┬───────────────────┨
┃              │ □ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg  │ □ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%)  ┃
┃              │ □ 산소포화도( SaO₂)가  89% 이하│ □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 ┃
┃              │                                  │ □ 폐동맥고혈압                      ┃
┠───────┼───────────┬─────┴──┬────────────────┨
┃처방전        │ 교부일로부터 ( ) 일간│산소치료        │  .  .  . ～  .  .  . 까지      ┃
┃사용기간      │                      │처방기간        │                                ┃
┠───────┴───────────┴────────┴────────────────┨
┃                                                                                          ┃
┃년        월        일                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃   의료급여기관 명칭 :                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃   의료급여기관 기호 :                                                                    ┃
┃                                                                                          ┃
┃담당의사 :               (서명 또는 날인)             면허번호 제     호                  ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃ 주  1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.                       ┃
┃     2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.                                       ┃
┃     3. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 "재발급"에 ? 표시한 후                 ┃
┃재발행하면 됩니다.                                                                        ┃
┃     4. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비                ┃
┃스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지                                    ┃
┃(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오.                                   ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)
[별지 제13호서식]

┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃접수번호│보장구급여신청서                                                ┃
┠────┤                                                                ┃
┃        │                                                                ┃
┠────┘                                                                ┃
┃                                                                          ┃
┠────────┬─────┬───────┬──────────────┨
┃보장기관명(기호)│          │의료급여 종별 │1종·2종                    ┃
┠────────┼─────┼───────┼──────────────┨
┃수급권자 성명   │          │주민등록번호  │-                           ┃
┠────────┼─────┼───────┼──────────────┨
┃주소            │          │신청 보장구명 │                            ┃
┠────────┼────┬┴────┬──┴─┬────────────┨
┃종합장애등급    │주장애명│주장애등급│부장애명│부장애등급              ┃
┠────────┼────┼─────┼────┼────────────┨
┃                │        │          │        │                        ┃
┣━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━┫
┃    「의료급여법」 제13조 및 동법 시행규칙 제25조제2항에 따라 보장구 지급 ┃
┃을 위와 같이 신청합니다.                                                  ┃
┃                                                                          ┃
┃                                       200   .      .      .              ┃
┃                                                                          ┃
┃                               신청인 :                 (서명 또는 인)    ┃
┃                               수급자와의 관계 :                          ┃
┃                               연락처 :                                   ┃
┃                                                                          ┃
┃                                                                          ┃
┃  (시장·군수·구청장)               귀하                                 ┃
┃                                                                          ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃ 구비서류 : 별지 제14호서식의 보장구 처방전 1부                           ┃
┃  ※ 휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한합니다), 지팡 ┃
┃이, 목발 또는 시각장애인용 흰지팡이에 대한 의료급여를 받으려는 때에는     ┃
┃보장구처방전을 제출하지 않아도 됩니다.                                    ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제14호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                            ┃
┃보장구처방전                                                                ┃
┃                                                                            ┃
┠───────┬──────────┬──────┬────────────┨
┃보장기관명    │                    │의료급여종별│1종·2종                ┃
┃(기호)        │                    │            │                        ┃
┠────┬──┼──────────┼──────┼────────────┨
┃수급권자│성명│                    │주민등록번호│                        ┃
┃        ├──┼──────────┴──────┼──┬─────────┨
┃        │주소│                                  │전화│                  ┃
┃        │    │                                  │번호│                  ┃
┠────┴──┼┬──────────┬─────┴──┼────┬────┨
┃장애명        ││장애상태            │                │장애등급│급      ┃
┠───────┼┼──────────┼────────┼────┼────┨
┃중복장애명    ││장애상태            │                │장애등급│급      ┃
┠───────┼┴──────────┴─────┲━━┿━━━━┷━━━━┫
┃처방보장구명  │                                  ┃코드│                  ┃
┠───────┼─────────────────┺━━┷━━━━━━━━━┫
┃환자상태      │                                                            ┃
┃및            │                                                            ┃
┃진료소견      │                                                            ┃
┃(구체적으로   │                                                            ┃
┃기재)         │                                                            ┃
┠───────┴──────────────────────────────┨
┃                                                                            ┃
┃년         월         일                                                    ┃
┃                                                                            ┃
┃  의료급여기관 명칭(기호) :                                                 ┃
┃                                                                            ┃
┃  담당의사 :          (서명 또는 날인)        면허번호  제         호       ┃
┃                                                                            ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃  ※ 보장구 처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받으려는 경우 진  ┃
┃료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다.                   ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 굵은선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제14호의2서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구급여비 지급청구서                                                     ┃
┣━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━┫
┃보장기관명(기호)        │              │의료급여 종별 │1종·2종          ┃
┠────────────┼───────┼───────┼─────────┨
┃수급권자                │              │주민등록번호  │                  ┃
┠─────┬──────┴───────┼───────┼─────────┨
┃주소      │                            │자격취득일자  │      .   .   .   ┃
┠─────┼──────┬───────╆━━━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃보장구내역│구입보장구명│              ┃코드          │                  ┃
┃          ├──────┼───────╄━━━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃          │제조업체    │              │보장구기기번호│                  ┃
┃          ├──────┼───────┼───────┼─────────┨
┃          │구입일자    │.     .     . │구입가격      │                  ┃
┃          ├──────┼───────┴───────┴─────────┨
┃          │구입처      │                                                  ┃
┠─────┼──────┼────────┬──────┬───┬─────┨
┃금융기관  │            │예금계좌        │            │예금주│          ┃
┃및 지점명 │            │                │            │      │          ┃
┠─────┴──────┴────────┴──────┴───┴─────┨
┃                                                                            ┃
┃      「의료급여법」 제13조 및 동법 시행규칙 제25조제4항에 따라 보장구 급   ┃
┃여비의 지급을 위와 같이 청구합니다.                                         ┃
┃                                                                            ┃
┃                                                       .     .     .        ┃
┃청구인 :                     (서명 또는 인)                                 ┃
┃                             주민등록번호 :                                 ┃
┃                             수급권자와의관계 :                             ┃
┃                             연락처 :                                       ┃
┃                                                                            ┃
┃     (시장·군수·구청장)          귀하                                     ┃
┃                                                                            ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃  ※구비서류                                                                ┃
┃   1. 의사가 발행한 보장구검수확인서 1부                                    ┃
┃   2. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부             ┃
┃   3. 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는  ┃
┃당해 보장구 제작·판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기      ┃
┃제작·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자    ┃
┃임을 증명하는 서류 1부                                                      ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 굵은선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
[별지 제14호의3서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구검수확인서                                                            ┃
┠─────┬──────┬──────┬────┬─────────────┨
┃수진자    │보장기관명  │            │성명    │                          ┃
┃          │(기호)      │            │        │                          ┃
┃          ├──────┼──────┼────┼─────────────┨
┃          │주민등록번호│            │전화번호│                          ┃
┠─────┼──────┼─────┬┴────┼────┬────────┨
┃장애명    │            │장애상태  │          │장애등급│급              ┃
┠─────┼──────┼─────┼─────┼────┼────────┨
┃중복장애명│            │장애상태  │          │장애등급│급              ┃
┠─────┼──────┼─────┴─┲━━━┷┯━━━┷━━━━━━━━┫
┃보장구    │품목        │              ┃코드    │                        ┃
┃          ├──────┼───────╄━━━━┿━━━━━━━━━━━━┫
┃          │구입일자    │              │구입처  │                        ┃
┃          ├──────┼───────┼────┼────────────┨
┃          │구입가격    │              │기타    │                        ┃
┠─────┼──────┴───────┴────┴────────────┨
┃검수확인  │(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)         ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┃          │                                                                ┃
┠─────┴────────────────────────────────┨
┃                                                                            ┃
┃  위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.                                       ┃
┃                                                                            ┃
┃년         월         일                                                    ┃
┃                                                                            ┃
┃  의료급여 기관 명칭(기호) :                                                ┃
┃                                                                            ┃
┃  담당의사 :          (서명 또는 날인)        면허번호  제        호        ┃
┃                                                                            ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃  ※ 구입한 보장구는 진료담당 의사로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다.┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

(주) 굵은선 안은 작성하지 마세요. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

의료급여법 시행규칙

[시행 2006. 4. 13.] [보건복지부령 제356호, 2006. 4. 13., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제356호(2006.4.13)
의료급여법 시행규칙 일부개정령

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제6조중 "제5조제2항"을 "제5조제2항·제3항"으로 한다.

제11조제1항 각 호 외의 부분을 다음과 같이 한다.
  의료급여기관이 법 제11조의2제1항에 따라 5년간 보존하여야 하는 서류는 다음 각 호와 같다.

제11조제1항제4호를 다음과 같이 하고, 동조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.
  4. 개인별 투약기록
  ③법 제11조의2제2항에서 "보건복지부령이 정하는 의료급여기관"이라 함은 「약사법」에 따라 등록된 약국을 말한다.

제34조를 다음과 같이 한다.
제34조 (과징금 및 과태료의 징수절차) 법 제29조제2항에 따른 과징금 및 영 제21조제4항에 따른 과태료의 징수절차에 관하여는 「국고금관리법 시행규칙」을 준용한다. 이 경우 납입고지서에는 이의방법 및 이의기간 등을 함께 기재하여야 한다.

별표 1 제1호 라목중 "영 제6조 단서의 규정에 해당하는 자"를 "영 제6조 단서에 따른 무연고자"로 한다.

별표 3 제1호 가목의 표를 다음과 같이 한다.
  (단위 : 일)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃월평균 부당금액                   │부당비율                                          ┃
┠────────┬────────┼─────┬────┬────┬────┬────┨
┃의료기관·약국·│보건소·보건지소│0.5% 이상 │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 ┃
┃보건의료원      │·보건진료소    │1% 미만   │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 ┃
┠────────┼────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃15만원 이상 -   │5만원 이상 -    │-         │-       │10      │20      │30      ┃
┃25만원 미만     │8만원 미만      │          │        │        │        │        ┃
┠────────┼────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃25만원 이상 -   │8만원 이상 -    │-         │10      │20      │30      │40      ┃
┃40만원 미만     │14만원 미만     │          │        │        │        │        ┃
┠────────┼────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃40만원 이상 -   │14만원 이상 -   │10        │20      │30      │40      │50      ┃
┃80만원 미만     │20만원 미만     │          │        │        │        │        ┃
┠────────┼────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃80만원 이상 -   │20만원 이상 -   │20        │30      │40      │50      │60      ┃
┃320만원 미만    │40만원 미만     │          │        │        │        │        ┃
┠────────┼────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃320만원 이상 -  │40만원 이상 -   │30        │40      │50      │60      │70      ┃
┃1,400만원 미만  │70만원 미만     │          │        │        │        │        ┃
┠────────┼────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃1,400만원 이상 -│70만원 이상 -   │40        │50      │60      │70      │80      ┃
┃5,000만원 미만  │100만원 미만    │          │        │        │        │        ┃
┠────────┼────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨
┃5,000만원 이상  │100만원 이상    │50        │60      │70      │80      │90      ┃
┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛

별지 제2호서식, 별지 제13호서식 및 별지 제14호서식을 각각 별지와 같이 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
  [별지 제2호서식]
  (앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━┓                                                                                                        
┃서식번호              ┃            ┃            ┃※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오                                                                       
┣━━━━━━━━━━━╇━┯┯━┯━┻┯━┯━┯━╇━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃①보장기관기호        │  ││  │    │  │  │  │수급권자자격상실통보서                                                                                ┃
┠───────────┼─┴┴─┴──┴─┴─┴─┤                                                                                                      ┃
┃②보장기관명          │                          │                                                                                                      ┃
┠───────────┼─────────────┤                                                                                                      ┃
┃③읍면동(시설기관)명  │                          │                                                                                                      ┃
┠───────────┼─┬┬─┬──┬─┬─┬─┤                                                                                                      ┃
┃④읍면동(시설기관)기호│  ││  │    │  │  │  │                                                                                                      ┃
┠──┬────────┴─┴┴─┴──┴─┴─┴─┴───┬───────────────────────────────────────────────┨
┃일련│세대주                                              │상실수급권자                                                                                  ┃
┃번호├─┬─┬──────────────────┬───┼──┬──┬──────────────┬───┬──┬───────┬──┬────────┨
┃    │⑤│⑥│⑦주민등록번호                      │⑧성명│⑨  │⑩  │⑪주민등록번호              │⑫성명│⑬  │⑭취득일자    │⑮  │⑯상실일자    ┃
┃    │종│유│                                    │      │상실│관계│                            │      │취득│              │상실│                ┃
┃    │별│형│                                    │      │유형│    │                            │      │사유│              │사유│                ┃
┠──┼─┼┬┼┬┬┬┬┬┬─┬┬─┬──┬┬┬─┬┼───┼──┼┬─┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼───┼┬─┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬─┼┬┬┬─┬┬┬┬┨
┃1   │  │││││││││－││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃2   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃3   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃4   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃5   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃6   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃7   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃8   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃9   │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼─┼──┼┼┼─┼┼───┼──┼┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼─┼┼┼┼┨
┃10  │  │││││││││- ││  │    │││  ││      │    ││  │││││││- ││││││││      ││  ││││││││││  ││││  ││││┃
┠──┴─┴┴┴┴┴┴┴┴┴─┴┴─┴──┴┴┴─┴┴───┴──┴┴─┴┴┴┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┴───┴┴─┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴─┴┴┴┴─┴┴┴┴┨
┃수급권자 자격상실 사항을 위와 같이 통보합니다.                                                                                                            ┃
┃년        월        일                                                                                                                                    ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┃                                                                                                                                                ┌─┐    ┃
┃   국민건강보험공단 이사장 귀하                                          (시장·군수·구청장)                                                   │인│    ┃
┃                                                                                                                                                └─┘    ┃
┃                                                                                                                                                          ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

  297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
  수급권자자격상실통보서 작성요령
  (뒤쪽)

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┃                                                                                                                                              ┃
┃  ①·② : 보장기관(시·군·구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.                                                                        ┃
┃  ③·④ : 읍·면·동 또는 시설기관의 명칭과 기호(7자리, 시설기관은 4자리)를 기재합니다.                                                      ┃
┃  ⑤·⑥ : 세대주의 의료급여 종별과 급여유형을 기재합니다.                                                                                    ┃
┃  ⑦·⑧ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.                                                                                         ┃
┃  ⑨   : 상실수급권자의 상실유형 기호를 기재합니다.                                                                                           ┃
┃        [상실유형 기호] 세대주(부양가족 포함) 상실 「1」, 세대주 제외 부양가족 상실 「3」                                                     ┃
┃  ⑩   : 세대주와의 관계(세대주 포함)를 기재합니다.                                                                                           ┃
┃  ⑪·⑫ : 상실대상자(세대주 포함)의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.                                                                        ┃
┃         사회복지시설 입소자중 주민등록불명자에 대하여는 취득시 이미 통보한 의료급여 시설입소자의 관리번호를 기재합니다.                      ┃
┃         사회복지시설 입소자가 아닌 자로서 무호적자 또는 주민등록불명자는 이미 부여한 전산관리번호를 기재합니다.                              ┃
┃  ⑬·⑭ : 상실대상자의 취득사유와 취득일자를 기재합니다.                                                                                     ┃
┃  ⑮·⑯ : 상실사유의 기호와 상실일자(선정제외 다음날)를 기재합니다.                                                                        ┃
┃         [상실사유 기호] 소득향상 : 11, 전출(관외) : 12, 전출(관내이동) : 13, 사망 : 14, 결혼 : 15, 이혼 : 16, 급여유형변경 : 18,             ┃
┃                        이민(국적상실) : 21, 지역가입자로 변경 : 22, 직장가입자로 변경 : 23, 이재기간만료 : 24, 시설수감 : 32                 ┃
┃                        해외체류 : 33, 급여중지 : 41, 복지시설퇴소 : 42, 재산초과 : 43, 세대주상실 : 44, 미거주 : 45, 연령초과 : 46, 기타 : 99┃
┃                                                                                                                                              ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제13호서식]
(앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                                          ┃
┃보장구 급여비 지급 청구서                                                                 ┃
┃                                                                                          ┃
┣━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃※보장기관명(기호)        │              │의료급여종별│1종·2종                        ┃
┃                          │              │            │                                ┃
┠─────────────┼───────┼──────┼────────────────┨
┃수급권자                  │              │주민등록번호│                                ┃
┃                          │              │            │                                ┃
┠──────┬──────┴───────┼──────┼────────────────┨
┃주소        │                            │자격취득일자│       .    .    .              ┃
┃            │                            │            │                                ┃
┠──────┼──────┬───────┼──────┼────────────────┨
┃보장구      │구입보장구명│              │구입처      │                                ┃
┃내역        │            │              │            │                                ┃
┃            ├──────┼───────┼──────┼────────────────┨
┃            │구입일자    │    .   .   . │구입가격    │                                ┃
┃            │            │              │            │                                ┃
┠──────┼──────┼───────┼──────┼───┬────────────┨
┃금융기관 및 │            │예금계좌      │            │예금주│                        ┃
┃지점명      │            │              │            │      │                        ┃
┠──────┴──────┴───────┴──────┴───┴────────────┨
┃                                                                                          ┃
┃   「의료급여법」 제13조 및 동법 시행규칙 제25조제2항에 따라 보장구 급여                  ┃
┃비의 지급을 위와 같이 신청합니다                                                          ┃
┃                                                                                          ┃
┃                                           .        .        .                            ┃
┃                                                                                          ┃
┃                                신청인 :                 (서명 또는 인)                   ┃
┃                                주민등록번호 :                                            ┃
┃                                수급권자와의관계 :                                        ┃
┃                                연락처 :                                                  ┃
┃                                                                                          ┃
┃                                         (시장·군수·구청장)       귀하                  ┃
┃                                                                                          ┃

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┃                                                                                          ┃
┃구비서류: 1. 의사가 발행한 보장구처방전 및 보장구검수확인서 1부                           ┃
┃          2. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부                    ┃
┃          ※ 휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한합니다), 지팡이, 목발 ┃
┃또는 시각장애인용 흰지팡이에 대한 의료급여를 받고자 하는 경우에는 보장구처방              ┃
┃전 및 보장구검수확인서를 제출하지 아니하여도 됩니다.                                      ┃
┃                                                                                          ┃
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  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
  (뒤쪽)
                    업무처리 흐름도
                  ━━━━━━━━━━

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┃신청인        │처리기관                        ┃
┃              ├────────────────┨
┃              │시·군·구                      ┃
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┃│신청인│    │①신청  ▶          ┃접수    ┃┃
┃│      ├──┼────            ┃        ┃┃
┃│      │    │                    ┃        ┃┃
┃└───┘    │                    ┗┯━━━┛┃
┃              │                      │ ②     ┃
┃              │                      │        ┃
┃              │                                ┃
┃              │                      ▼        ┃
┃              │                    ┏━━━━┓┃
┃              │                    ┃검토    ┃┃
┃              │                    ┃        ┃┃
┃              │                    ┗┯━━━┛┃
┃              │                      │ ③     ┃
┃              │                      │        ┃
┃              │                                ┃
┃              │                      ▼        ┃
┃┌───┐    │                    ┏━━━━┓┃
┃│지급  │◀  │                    ┃지급결정┃┃
┃│      │  ─┼──────────┨        ┃┃
┃│      │    │④통보              ┃        ┃┃
┃└───┘    │                    ┗━━━━┛┃
┃              │                                ┃
┃              │                                ┃
┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛

[별지 제14호서식]
보장구처방전 및 보장구검수확인서

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃보장구처방전                                                                    ┃
┣━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃보장기관명(기호)  │            │의료급여종별  │1종·2종                      ┃
┠─────────┼──────┼───────┼───────────────┨
┃수급권자          │            │주민등록번호  │                              ┃
┠─────────┼──────┴───────┴───────────────┨
┃주소              │                                                            ┃
┠─────────┼──────┬───────┬───────────────┨
┃장애명            │            │장애등급      │         급                   ┃
┠─────────┼──────┼───────┼───────────────┨
┃중복장애명        │            │장애등급      │         급                   ┃
┠─────────┼──────┴───────┴───────────────┨
┃처방보장구명      │                                                            ┃
┠─────────┼──────────────────────────────┨
┃환자상태 및       │(구체적으로 기입할 것)                                      ┃
┃진료의견          │                                                            ┃
┃                  │                                                            ┃
┠─────────┴──────────────────────────────┨
┃                                                                                ┃
┃                                                    년      월      일          ┃
┃                                                                                ┃
┃        담당의사         (서명 또는 날인)    면허번호  제      호               ┃
┃                                                                                ┃
┃        의료급여기관 명칭(기호)                                                 ┃
┃                                                                                ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃보장구검수확인서                                                                ┃
┣━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━┫
┃보장구 구입일자 │구입보장구명│보장구 구입처 │보장구 구입가격 │기타          ┃
┠────────┼──────┼───────┼────────┼───────┨
┃                │            │              │                │              ┃
┠────────┼──────┴───────┴────────┴───────┨
┃보장구검수확인  │(간략히 기술할 것)                                            ┃
┃                │                                                              ┃
┃                │                                                              ┃
┠────────┴───────────────────────────────┨
┃                                                                                ┃
┃검수확인자                                        년       월       일          ┃
┃                                                                                ┃
┃        담당의사         (서명 또는 날인)    면허번호  제      호               ┃
┃                                                                                ┃
┠────────────────────────────────────────┨
┃                                                                                ┃
┃※ 비고                                                                         ┃
┃  1. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담┃
┃당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다.                           ┃
┃  2. 구입한 보장구는 진료담당의사로부터 반드시 보장구검수확인을 받아야 합니다.  ┃
┃                                                                                ┃
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

의료급여법 시행규칙

[시행 2005. 6. 29.] [보건복지부령 제319호, 2005. 6. 29., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제319호(2005.6.29)
의료급여법시행규칙 일부개정령

의료급여법시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

의료급여법시행규칙

제명 "의료급여법시행규칙"을 "의료급여법 시행규칙"으로 한다.

제22조제2항을 다음과 같이 하여 이를 제3항으로 하고, 동조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.
  ②제20조제1항의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서의 제출은 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 전자문서교환방식에 의할 수 있다. 이 경우 「국민건강보험법 시행령」제28조제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다.
  ③제21조제2항의 규정에 의한 의료급여비용심사결과통보서의 송부 및 동조제3항의 규정에 의한 의료급여비용지급통보서의 송부는 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 전자문서교환방식에 의할 수 있다.

별표 2의 제1호 마목을 다음과 같이 하고, 동표 제2호를 별지와 같이 한다.
    마. 뇌병변장애인에 대한 휠체어는 보행이 불가능하거나 현저하게 제한된 경우에 한한다.

제1조중 "의료급여법 및 의료급여법시행령"을 "「의료급여법」 및 「의료급여법 시행령」"으로 하고, 제2조 각 호 외의 부분중 "의료급여법시행령"을 "「의료급여법 시행령」"으로 한다.

제3조제1항 각 호 외의 부분 본문중 "의료급여법"을 "「의료급여법」"으로 하고, 동항제1호중 "응급의료에관한법률"을 "「응급의료에 관한 법률」"로 하며, 동항제5호 및 제8호중 "장애인복지법"을 각각 "「장애인복지법」"으로 하고, 동항제9호중 "국민건강보험법시행령"을 "「국민건강보험법 시행령」"으로 하며, 동항제10호중 "국가유공자등예우및지원에관한법률시행령"을 "「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」"으로 한다.

제6조·제7조제1항 후단·제8조제2항 및 제8조의3제1항제4호중 "국민건강보험요양급여의기준에관한규칙"을 각각 "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」"으로 한다.

제8조의4제1항중 "국민건강보험법"을 "「국민건강보험법」"으로 한다.

제9조 본문·제10조제1항 및 동조제2항중 "국민건강보험요양급여의기준에관한규칙"을 각각 "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」"으로 한다.

제12조제2항 단서중 "국민기초생활보장법시행령"을 "「국민기초생활보장법 시행령」"으로 하고, 제13조제1항중 "주민등록법"을 "「주민등록법」"으로 하며, 제16조제1호 마목중 "지역보건법"을 "「지역보건법」"으로 하고, 동조제2호 나목중 "약사법"을 "「약사법」"으로 한다.

제17조제1항중 "국민건강보험법"을 "「국민건강보험법」"으로, "의료법"을 "「의료법」"으로 하고, 제20조제1항중 "국민건강보험법"을 "「국민건강보험법」"으로 하며, 제24조제4항제2호중 "국민건강보험법시행규칙"을 "「국민건강보험법 시행규칙」"으로 하고, 제25조제6항중 "주민등록법"을 "「주민등록법」"으로 하며, 제34조 전단중 "세입징수관사무처리규칙"을 "「국고금관리법 시행규칙」"으로 한다.

          부칙
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(장애인보장구에 대한 의료급여기준에 관한 적용례) 별표 2의 개정규정은 2005년 4월 22일 이후 발행한 처방전에 대한 의료급여부터 적용한다.
[별표 2]
2. 급여대상 장애인보장구의 유형·기준액 및 내구연한

┏━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━┯━━┓
┃분│                    │                      │      │  기준액  │내구┃
┃  │      유    형      │     용        도     │구  분│          │    ┃
┃류│                    │                      │      │   (원)   │연한┃
┠─┼──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃팔│어깨가슴 의지       │어깨뼈 및 어깨관절을  │미관형│  720,000 │ 4  ┃
┃, │(fore-quarter ampu- │포함한 팔전체가 상실된├───┼─────┼──┨
┃의│tation prosthesis)  │경우 사용             │기능형│1,400,000 │ 4  ┃
┃지├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │어깨관절 의지       │어깨뼈를 제외하고 어깨│미관형│  790,000 │ 4  ┃
┃  │(shoulder disartic- │관절부터 팔전체가 상실│      │          │    ┃
┃  │ulation amputation  │된 경우 또는 어깨관절 ├───┼─────┼──┨
┃  │prosthesis)         │부터 위팔뼈 길이의 30 │      │          │    ┃
┃  │                    │％ 이하를 남기고 팔이 │기능형│1,470,000 │ 4  ┃
┃  │                    │상실된 경우 사용      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │짧은 위팔 의지      │어깨관절부터 위팔뼈 길│미관형│  570,000 │ 4  ┃
┃  │(short above-elbow  │이의 30％∼50％를 남기├───┼─────┼──┨
┃  │amputation prosthe- │고 팔이 상실된 경우 사│기능형│1,250,000 │ 4  ┃
┃  │sis)                │용                    │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │표준 위팔 의지      │어깨관절부터 위팔뼈 길│미관형│  570,000 │ 4  ┃
┃  │(Standard above-    │이의 50％∼90％를 남기├───┼─────┼──┨
┃  │elbow amputation    │고 팔이 상실된 경우 사│기능형│1,250,000 │ 4  ┃
┃  │prosthesis)         │용                    │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │팔꿈치관절 의지     │어깨관절부터 위팔뼈 길│미관형│  560,000 │ 3  ┃
┃  │(elbow disarticula- │이가 90％ 이상 남았거 ├───┼─────┼──┨
┃  │tion amputation     │나 또는 팔꿈치관절이  │기능형│1,240,000 │ 3  ┃
┃  │prosthesis)         │절단된 경우 사용      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │아주 짧은 아래팔 의 │팔꿈치관절부터 아래팔 │미관형│  560,000 │ 3  ┃
┃  │지(very short below-│뼈 길이의 35％ 이하를 ├───┼─────┼──┨
┃  │elbow amputation    │남기고 팔이 상실된 경 │기능형│  860,000 │ 3  ┃
┃  │prosthesis)         │우 사용               │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │짧은 아래팔 의지    │팔꿈치관절부터 아래팔 │미관형│  450,000 │ 3  ┃
┃  │(short below-elbow  │뼈 길이의 35％∼55％를├───┼─────┼──┨
┃  │amputation prosthe- │남기고 팔이 상실된 경 │기능형│  750,000 │ 3  ┃
┃  │sis)                │우 사용               │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │표준 아래팔 의지    │팔꿈치관절부터 아래팔 │미관형│  450,000 │ 3  ┃
┃  │(long below-elbow   │뼈 길이가 55％이상 남 │      │          │    ┃
┃  │amputation prosthe- │았거나 손목관절의 직상├───┼─────┼──┨
┃  │sis)                │근 위부를 남기고(손목 │      │          │    ┃
┃  │                    │관절은 상실) 팔이 상실│기능형│  750,000 │ 3  ┃
┃  │                    │된 경우 사용          │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │손목관절 의지       │손목관절면을 남기고 손│미관형│  450,000 │ 3  ┃
┃  │(wrist disarticula- │전체가 상실된 경우 사 ├───┼─────┼──┨
┃  │tion amputation     │용                    │기능형│  750,000 │ 3  ┃
┃  │prosthesis)         │                      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │손 의지             │손목뼈 또는 손바닥뼈  │      │          │    ┃
┃  │(cosmetic partial   │이하의 일부 또는 전부 │미관형│  250,000 │ 1  ┃
┃  │hand amputation pr- │가 상실된 경우 사용   │      │          │    ┃
┃  │osthesis or functi- │                      ├───┼─────┼──┨
┃  │onal partial hand   │                      │      │          │    ┃
┃  │amputation prosthe- │                      │기능형│  590,000 │ 2  ┃
┃  │sis)                │                      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │손가락 의지         │엄지손가락 또는 기타  │      │          │    ┃
┃  │(cosmetic thumb or  │손가락의 근위지골 이하│미관형│  120,000 │ 1  ┃
┃  │fingers amputation  │가 상실된 경우 사용   │      │          │    ┃
┃  │prosthesis)         │                      │      │          │    ┃
┠─┼──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃다│한쪽편 골반 의지    │골반 한쪽편 및 엉덩이 │      │          │    ┃
┃리│(hind-quarter ampu- │관절을 포함하여 다리  │      │1,740,000 │ 4  ┃
┃의│tation prosthesis)  │전체가 상실된 경우 사 │      │          │    ┃
┃지│                    │용하며 보통의족을 포함│      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │엉덩이관절 의지     │골반을 제외하고 엉덩이│      │          │    ┃
┃  │(hip disarticulati- │관절부터 다리 전체가  │      │          │    ┃
┃  │on prosthesis)      │상실된 경우 또는 엉덩 │      │          │    ┃
┃  │                    │이관절부터 넓적다리뼈 │      │1,740,000 │ 4  ┃
┃  │                    │길이의 25％ 이하를 남 │      │          │    ┃
┃  │                    │기고 다리가 상실된 경 │      │          │    ┃
┃  │                    │우 사용하며 보통의족을│      │          │    ┃
┃  │                    │포함                  │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │넓적다리 의지       │엉덩이관절부터 넓적다 │일반형│1,560,000 │ 3  ┃
┃  │(above knee prosth- │리뼈 길이의 25％∼80％│      │          │    ┃
┃  │esis)               │를 남기고 다리가 상실 ├───┼─────┼──┨
┃  │                    │된 경우 사용하며 보통 │실리콘│2,270,000 │ 5  ┃
┃  │                    │의족을 포함           │형    │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │넓적다리체중부하 의 │엉덩이관절부터 넓적다 │일반형│1,560,000 │ 3  ┃
┃  │지(above knee end-  │리뼈 길이의 90％ 이상 │      │          │    ┃
┃  │bearing prosthesis) │을 남기고 다리가 상실 ├───┼─────┼──┨
┃  │                    │된 경우 사용하며 보통 │실리콘│2,270,000 │ 5  ┃
┃  │                    │의족을 포함)          │형    │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │무릎관절 의지       │무릎관절이 절단된 경우│일반형│1,490,000 │ 3  ┃
┃  │(knee disarticulati-│사용하며 보통의족을 포├───┼─────┼──┨
┃  │on prosthesis)      │함                    │실리콘│2,010,000 │ 5  ┃
┃  │                    │                      │형    │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │종아리굴곡체중부하  │무릎관절부터 종아리뼈 │일반형│1,290,000 │ 3  ┃
┃  │의지                │길이의 15％ 이하를 남 ├───┼─────┼──┨
┃  │(bent-knee end-     │기고 다리가 상실된 경 │실리콘│1,810,000 │ 3  ┃
┃  │bearing prosthesis) │우 사용하며 보통의족을│형    │          │    ┃
┃  │                    │포함                  │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │짧은 종아리 의지    │무릎관절부터 종아리뼈 │일반형│  860,000 │ 3  ┃
┃  │(very short below-  │길이의 15％∼20％를 남├───┼─────┼──┨
┃  │knee amputation     │기고 다리가 상실된 경 │실리콘│          │    ┃
┃  │prosthesis)         │우 사용하며 보통의족을│형    │1,520,000 │ 3  ┃
┃  │                    │포함                  │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │종아리 의지         │무릎관절부터 종아리뼈 │일반형│  740,000 │ 3  ┃
┃  │(conventional or pa-│길이의 20％ 이상을 남 │      │          │    ┃
┃  │tellar tendon bear- │기고 다리가 상실된 경 ├───┼─────┼──┨
┃  │ing below-knee amp- │우 사용하며 보통의족을│실리콘│1,480,000 │ 3  ┃
┃  │utation prosthesis) │포함                  │형    │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │싸임식 발목관절 의지│발목관절 직상근위 정강│일반형│  530,000 │ 2  ┃
┃  │(Syme amputation    │뼈부위를 남기고(발목관│      │          │    ┃
┃  │prosthesis)         │절은 상실) 다리가 상실├───┼─────┼──┨
┃  │                    │된 경우 사용하며 보통 │실리콘│1,040,000 │ 3  ┃
┃  │                    │의족을 포함           │형    │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │의족                │발이 상실된 경우 사용 │일반형│  220,000 │ 1  ┃
┃  │(foot amputation    │                      ├───┼─────┼──┨
┃  │prosthesis)         │                      │실리콘│  720,000 │ 2  ┃
┃  │                    │                      │형    │          │    ┃
┠─┼──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃팔│어깨뼈 외전 보조기  │어깨부위의 뼈나 근육이│      │          │    ┃
┃보│(Airplane splint)   │손상되어 어깨관절과 위│      │          │    ┃
┃조│                    │팔을 받쳐주어 손상부위│      │  290,000 │ 3  ┃
┃기│                    │를 보호하기 위한 경우 │      │          │    ┃
┃  │                    │사용                  │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │긴 팔 보조기        │팔꿈치관절 운동을 제한│      │          │    ┃
┃  │ - 일반형           │또는 고정하는 경우 또 │      │          │    ┃
┃  │(long arm brace)    │는 팔꿈치관절과 손목관│      │          │    ┃
┃  │                    │절을 동시에 고정하는  │      │  240,000 │ 3  ┃
┃  │                    │경우에 사용하며 2차적 │      │          │    ┃
┃  │                    │으로 관절운동의 제한  │      │          │    ┃
┃  │                    │범위를 재조정할 필요성│      │          │    ┃
┃  │                    │이 없는 경우 사용     │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │긴 팔 보조기        │손목의 관절운동을 제한│      │          │    ┃
┃  │ - 각도조절형       │하거나 고정하는 경우  │      │          │    ┃
┃  │                    │또는 팔꿈치관절과 손목│      │          │    ┃
┃  │                    │관절을 동시에 고정하는│      │  260,000 │ 3  ┃
┃  │                    │경우에 사용하며 착용과│      │          │    ┃
┃  │                    │정에서 2차적인 관절운 │      │          │    ┃
┃  │                    │동의 제한범위 조정이  │      │          │    ┃
┃  │                    │필요한 경우 사용      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │짧은 팔 보조기      │손목의 관절운동을 제한│      │          │    ┃
┃  │(short arm brace)   │또는 고정하는 경우 사 │      │   90,000 │ 3  ┃
┃  │                    │용                    │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │손가락관절 보조기   │손가락이 마비된 경우  │      │          │    ┃
┃  │(universal culf)    │기능발휘를 위한 경우  │      │   50,000 │ 3  ┃
┃  │                    │사용                  │      │          │    ┃
┠─┼──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃척│목뼈 보조기         │머리와 목뼈의 회선, 굴│      │          │    ┃
┃추│ - 필라델피아       │곡을 제한하는 경우에  │      │   70,000 │ 3  ┃
┃보│(Philadelphia)      │중등도 환자에 사용하는│      │          │    ┃
┃조│                    │소형칼라식 보조기     │      │          │    ┃
┃기├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │목뼈 보조기         │굴곡, 신전 조절이 가능│      │          │    ┃
┃  │ - 토마스소프트칼라 │한 경증환자에 사용하는│      │   60,000 │ 3  ┃
┃  │(Thomas Soft Collar)│소형 칼라식 보조기    │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │목뼈 보조기         │중증환자를 위한 가슴, │      │          │    ┃
┃  │ - cervical Jacket  │어깨, 머리위 전체를 덮│      │  380,000 │ 3  ┃
┃  │                    │는 플라스틱으로 성형된│      │          │    ┃
┃  │                    │보조기                │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │척추 보조기         │등·허리뼈의 관절운동 │      │          │    ┃
┃  │ - 나이트-테일러식  │을 모두 제한 또는 고정│      │  150,000 │ 3  ┃
┃  │(knight taylor type │하는 경우 사용        │      │          │    ┃
┃  │dorsal lumbar spin- │                      │      │          │    ┃
┃  │al brace)           │                      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │허리·엉치뼈 보조기 │허리·엉치뼈의 관절운 │      │          │    ┃
┃  │ - 윌리암식         │동을 제한 또는 고정하 │      │  190,000 │ 3  ┃
┃  │(william type lumbar│는 경우 사용          │      │          │    ┃
┃  │sacral spinal brace)│                      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │등·허리·엉치뼈 보 │등·허리 또는 허리·엉│      │          │    ┃
┃  │조기                │치뼈의 관절운동을 모두│      │          │    ┃
┃  │- 등·허리·엉치뼈  │제한 또는 고정하는 경 │      │  400,000 │ 3  ┃
┃  │  재킷              │우 사용하는 프라스틱으│      │          │    ┃
┃  │  (TLSO식 Jacket)   │로 성형된 보조기      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │콜셋                │허리뼈 관절운동을 제한│      │          │    ┃
┃  │(Corset)            │또는 고정하는 경우 사 │      │   80,000 │ 3  ┃
┃  │                    │용하는 것으로서 후면이│      │          │    ┃
┃  │                    │천으로 된 보조기      │      │          │    ┃
┠─┼──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃골│골반보조기          │골반운동 특히 엉덩뼈·│      │          │    ┃
┃반│(pelvie band)       │엉치뼈의 관절운동을 제│      │  120,000 │ 2  ┃
┃보│                    │한 또는 고정하는 경우 │      │          │    ┃
┃조│                    │사용                  │      │          │    ┃
┃기│                    │                      │      │          │    ┃
┠─┼──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃다│긴 다리 보조기      │골반보조기를 부착한 긴│      │          │    ┃
┃리│(long leg brace)    │다리 보조기로서 엉덩이│      │          │    ┃
┃보│ - 골반 보조기 부착 │관절을 포함하여 무릎  │      │  540,000 │ 3  ┃
┃조│   (long leg brace  │및 발목의 관절운동을  │      │          │    ┃
┃기│   with pelvic band)│제한 또는 고정하는 경 │      │          │    ┃
┃  │                    │우 사용               │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │긴 다리 보조기      │골반보조기를 부착하지 │      │          │    ┃
┃  │ - 골반 보조기 미부 │않은 긴 다리보조기로서│      │          │    ┃
┃  │   착               │엉덩이관절을 제외한 무│      │          │    ┃
┃  │(long leg brace     │릎 및 발목의 관절운동 │      │  410,000 │ 3  ┃
┃  │without pelvic band)│을 제한 또는 고정하는 │      │          │    ┃
┃  │                    │경우 사용             │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │양쪽 긴 다리 보조기 │팔·다리마비일 때 양측│      │          │    ┃
┃  │(bilateral long leg │긴다리 보조기로서 골반│      │          │    ┃
┃  │brace for parapleg- │보조기가 부착되며 다리│      │          │    ┃
┃  │ics)                │의 엉덩이관절·무릎관 │      │  790,000 │ 3  ┃
┃  │                    │절 및 발목관절의 운동 │      │          │    ┃
┃  │                    │을 제한 또는 고정하는 │      │          │    ┃
┃  │                    │경우 사용             │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │무릎관절 보조기     │무릎관절 또는 넓적다리│      │          │    ┃
┃  │ - 관절운동 제한장  │무릎뼈관절의 운동을 견│      │  190,000 │ 3  ┃
┃  │   치 부착          │고하게 제한 또는 고정 │      │          │    ┃
┃  │                    │하는 경우 사용        │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │무릎관절 보조기     │무릎인대 손상시 무릎관│      │          │    ┃
┃  │ - 레녹스힐         │절축 회전운동을 방지하│      │  160,000 │ 3  ┃
┃  │   (Lenox-Hill)     │기 위한 경우 사용     │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │무릎관절 보조기     │무릎 안쪽 및 바깥쪽 곁│      │          │    ┃
┃  │ - 무릎안쪽 및 바깥 │인대 손상 및 앞 십자인│      │          │    ┃
┃  │   쪽 곁인대 손상 및│대 손상시 무릎관절축의│      │   80,000 │ 3  ┃
┃  │   앞 십자인대 손상 │회전운동을 방지하기 위│      │          │    ┃
┃  │   용               │하여 경증환자에게 사용│      │          │    ┃
┃  │                    │하는 보조기           │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │짧은 다리보조기     │종아리 또는 발목관절의│      │          │    ┃
┃  │(Short leg brace)   │안정을 위해 플라스틱형│      │          │    ┃
┃  │ - 무릎관절 체중부  │브림을 사용한 체중부하│      │  370,000 │ 3  ┃
┃  │   하식             │용 보조기             │      │          │    ┃
┃  │   (patellar tendon │                      │      │          │    ┃
┃  │    bearing식)      │                      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │짧은 다리 플라스틱  │발목관절의 발등굽힘근 │      │          │    ┃
┃  │보조기              │육과 발바닥 굽힘근육의│      │          │    ┃
┃  │(plastic ankle foot │안정을 위해 전체를 플 │      │  120,000 │ 3  ┃
┃  │orthosis)           │라스틱으로 제작한 보조│      │          │    ┃
┃  │                    │기                    │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │발목관절 보조기     │발목의 관절운동을 고정│      │          │    ┃
┃  │ - 고정             │하는 경우 사용        │      │  240,000 │ 3  ┃
┃  │  (ankle joint stop │                      │      │          │    ┃
┃  │   brace)           │                      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │발목관절보조기      │발목의 관절운동 특히  │      │          │    ┃
┃  │ - 크렌자크식       │신전운동의 약화가 있는│      │  320,000 │ 3  ┃
┃  │  (klenzark type    │경우 사용             │      │          │    ┃
┃  │  ankle joint brace)│                      │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │발목관절 보조기     │발목의 관절운동 특히  │      │          │    ┃
┃  │ - 90°고정         │굴곡운동을 고정하는 경│      │  140,000 │ 3  ┃
┃  │   (90°ankle joint │우 사용               │      │          │    ┃
┃  │   stop brace)      │                      │      │          │    ┃
┠─┼──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃기│지팡이              │지체장애 및 뇌병변장애│      │   20,000 │ 2  ┃
┃타├──────────┤에 대한 보행보조를 위 ├───┼─────┼──┨
┃보│목발(crutches)      │한 보조기구           │      │   15,000 │ 2  ┃
┃장├──────────┤                      ├───┼─────┼──┨
┃구│휠체어(wheel chair) │                      │      │  480,000 │ 5  ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │저시력보조안경      │시각장애에 대한 시력개│      │  100,000 │ 5  ┃
┃  ├──────────┤선이나 보행보조를 위한├───┼─────┼──┨
┃  │콘택트렌즈          │보조기구              │      │   80,000 │ 3  ┃
┃  ├──────────┤                      ├───┼─────┼──┨
┃  │돋보기              │                      │      │  100,000 │ 4  ┃
┃  ├──────────┤                      ├───┼─────┼──┨
┃  │망원경              │                      │      │  100,000 │ 4  ┃
┃  ├──────────┤                      ├───┼─────┼──┨
┃  │의안(plastic eye)   │                      │      │  300,000 │ 5  ┃
┃  ├──────────┤                      ├───┼─────┼──┨
┃  │흰지팡이            │                      │      │   14,000 │0.5 ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │보청기(hearing aid) │청각장애에 대한 청력개│      │  340,000 │ 5  ┃
┃  │                    │선을 위한 보조기구    │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │체외용 인공후두     │언어장애에 대한 음성기│      │  500,000 │ 5  ┃
┃  │                    │능개선을 위한 보조기구│      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │전동휠체어          │휠체어 지급대상에 해당│      │          │    ┃
┃  │                    │하는 자 중 보행이 불가│      │          │    ┃
┃  │                    │능하고 팔기능이 약화  │      │          │    ┃
┃  │                    │또는 전폐되어 수동휠체│      │          │    ┃
┃  │                    │어를 혼자서 조작할 수 │      │2,090,000 │ 6  ┃
┃  │                    │없는 자로, 다른 사람의│      │          │    ┃
┃  │                    │도움 없이 전동휠체어를│      │          │    ┃
┃  │                    │안전하게 작동할 수 있 │      │          │    ┃
┃  │                    │는 경우 사용          │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │전동스쿠터          │휠체어 지급대상에 해당│      │          │    ┃
┃  │(Moped)             │하는 자 중 상지기능에 │      │          │    ┃
┃  │                    │이상이 있거나, 이상이 │      │          │    ┃
┃  │                    │없는 경우에도 수동휠체│      │          │    ┃
┃  │                    │어를 완전하게 조작이  │      │1,670,000 │ 6  ┃
┃  │                    │어렵거나 불가능한 자  │      │          │    ┃
┃  │                    │로, 다른 사람 도움 없 │      │          │    ┃
┃  │                    │이 전동스쿠터를 안전하│      │          │    ┃
┃  │                    │게 작동할 수 있는 경우│      │          │    ┃
┃  │                    │사용                  │      │          │    ┃
┃  ├──────────┼───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │정형외과용구두      │발에 기능장애가 있는  │      │          │    ┃
┃  │(Orthopedic shoes)  │자(발에 변형이 없는 자│      │          │    ┃
┃  │                    │는 제외) 또는 다리길이│      │   220,000│ 2  ┃
┃  │                    │의 차이가 있는 자로서 │      │          │    ┃
┃  │                    │정형외과용구두가 필요 │      │          │    ┃
┃  │                    │한 경우 사용          │      │          │    ┃
┃  │                    ├───────────┼───┼─────┼──┨
┃  │                    │18세 이하인 자로서 발 │      │          │    ┃
┃  │                    │에 기능장애가 있는 자 │      │          │    ┃
┃  │                    │(발에 변형이 없는 자를│      │          │    ┃
┃  │                    │제외) 또는 다리길이의 │      │   220,000│ 1  ┃
┃  │                    │차이가 있는 자로서 정 │      │          │    ┃
┃  │                    │형외과용구두가 필요한 │      │          │    ┃
┃  │                    │경우 사용             │      │          │    ┃
┗━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━━━┷━━┛

의료급여법시행규칙

[시행 2004. 12. 31.] [보건복지부령 제304호, 2004. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제304호(2004.12.31)
의료급여법시행규칙중개정령
의료급여법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제28조제7항 전단중 "수용비 및 수수료"를 "교육비·수용비·수수료 및 보건복지부장관이 정하는 물품구입비"로 한다.
부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

의료급여법시행규칙

[시행 2004. 7. 6.] [보건복지부령 제288호, 2004. 7. 6., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제288호(2004.7.6)
의료급여법시행규칙중개정령

의료급여법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제19조의2를 다음과 같이 하고, 제19조의3을 다음과 같이 신설한다.
제19조의2 (본인부담금의 일부지급) ①수급권자는 영 제13조제5항의 규정에 의한 본인부담금의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의2서식의 청구서에 당해 의료급여기관에서 발행한 본인부담금 영수증 사본 1부를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
  ②시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의한 지급청구를 받은 때에는 지체없이 지급대상 여부 및 대상금액을 확인한 후 이를 지급하여야 한다.
  ③시장·군수·구청장은 공단의 의료급여비용에 관한 자료를 확인하여 지급청구를 하지 아니한 수급권자가 있는 경우에는 당해 수급권자에게 제1항의 규정에 의한 지급청구를 하도록 알려야 한다.
제19조의3 (본인부담금의 초과금액 지급) ①수급권자는 영 제13조제7항의 규정에 의한 기금부담분의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의3서식의 청구서에 당해 의료급여기관에서 발행한 본인부담금 영수증 사본 1부를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
  ②제19조의2제2항 및 제3항의 규정은 기금부담분의 초과금액 지급에 관하여 이를 준용한다.
별지 제1호서식의 뒤쪽 취득사유기호란중 "제대 : 31"을 삭제한다.
별지 제2호서식의 뒤쪽 상실사유기호란중 "군입대 : 31"을 삭제한다.
별지 제11호의2서식의 구비서류란중 "의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 1부"를 "의료급여기관에서 발행한 본인부담금 영수증 사본 1부(시장·군수·구청장이 본인부담금 일부지급대상자로 통보한 경우에는 제출하지 아니하여도 됩니다)"로 한다.
별지 제11호의3서식을 별지와 같이 신설한다.
          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
[별지 제11호의3서식]
                                                                     (앞  면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                          ┃
┃                     본인부담금의 초과금액 지급청구서                     ┃
┃                                                                          ┃
┠────────┬──────────┬──────┬──────────┨
┃   보장기관명   │                    │보장기관기호│                    ┃
┠────────┼──────────┼──────┼──────────┨
┃   세  대  주   │                    │주민등록번호│         －         ┃
┠────────┼──────────┼──────┼──────────┨
┃   수  진  자   │                    │주민등록번호│         －         ┃
┠────────┼──────────┼──────┼──────────┨
┃ 의료급여기관명 │                    │진 료  기 간│  .  .  .∼  .  .  .┃
┃                │                    │            │     (    )일간     ┃
┠────────┼──────────┴──────┴──────────┨
┃본인부담금 총액 │      .    .    .∼    .    .    .(          원)        ┃
┠────────┼────────────────────────────┨
┃   본인부담금   │                                                        ┃
┃보상금 지급내역 │      .    .    .∼    .    .    .(          원)        ┃
┠────────┼────────────────────────────┨
┃   본인부담금   │                                                        ┃
┃대불금 지급내역 │      .    .    .∼    .    .    .(          원)        ┃
┠────────┼──────────┬──────┬──────────┨
┃지급결정액(합계)│                  원│ 지급의뢰일 │      .    .    .   ┃
┠────────┼──────────┴──────┴─┬────────┨
┃거래 금융기관명 │          예 금 계 좌 번 호           │   예  금  주   ┃
┠────────┼───────────────────┼────────┨
┃                │                                      │                ┃
┠────────┴───────────────────┴────────┨
┃                                                                          ┃
┃    의료급여법시행규칙 제19조의3의 규정에 따라 위와 같이 본인부담금의     ┃
┃                                                                          ┃
┃  초과금액 지급을 청구합니다.                                             ┃
┃                                                                          ┃
┃                                청 구 인 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                                주    소 :                                ┃
┃                                전화번호 :                                ┃
┃                                수진자와의 관계 :                         ┃
┃                                                                          ┃
┃  (시장·군수·구청장)  귀하                                              ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃구비서류 : 의료급여기관이 발행한 본인부담액 영수증사본 1부(시장·군수·   ┃
┃           구청장이 본인부담금의 초과금액 지급대상자로 통보한 경우에는    ┃
┃           제출하지 아니하여도 됩니다)                                    ┃
┃ ※ 의료급여기관이 다수인 경우 뒷면의 추가 기재란을 활용하시기 바랍니다.  ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

                                          210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
                        ───────────────

                                                                     (뒷  면)
<추가기재란>

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┃ 의료급여기관명 │                     진  료  기  간                     ┃
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┃                │      .    .    .∼    .    .    .(          원)        ┃
┠────────┼────────────────────────────┨
┃                │      .    .    .∼    .    .    .(          원)        ┃
┠────────┼────────────────────────────┨
┃                │      .    .    .∼    .    .    .(          원)        ┃
┠────────┼────────────────────────────┨
┃                │      .    .    .∼    .    .    .(          원)        ┃
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업무처리 흐름도
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┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                          │                처  리  기  관                ┃
┃         신    청         ├───────────────────────┨
┃                          │                  시·군·구                  ┃
┠─────────────┼───────────────────────┨
┃                          │                                              ┃
┃      ┌─────┐      │         ①신청           ┌─────┐      ┃
┃      │ 청 구 인 ├───┼────────────→│ 접    수 │      ┃
┃      └─────┘      │                          └──┬──┘      ┃
┃            ↑            │                                │            ┃
┃            │            │                                │ ②         ┃
┃            │            │                                ↓            ┃
┃            │            │                          ┌─────┐      ┃
┃            │            │                          │ 검    토 │      ┃
┃            │            │                          └──┬──┘      ┃
┃            │            │                                │            ┃
┃            │            │                                │ ③         ┃
┃            │            │                                ↓            ┃
┃            │            │     ④통보 및 지급       ┌─────┐      ┃
┃            └──────┼─────────────┤ 지급결정 │      ┃
┃                          │                          └─────┘      ┃
┃                          │                                              ┃
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의료급여법시행규칙

[시행 2004. 1. 1.] [보건복지부령 제267호, 2003. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제267호(2003.12.31)
의료급여법시행규칙중개정령

의료급여법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 단서중 "각호의 1"을 "각호중 제1호 내지 제5호의 1"로, "신청할 수 있다"를 "신청할 수 있고, 제6호 내지 제10호의 1에 해당하는 경우에는 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다"로 하며, 동항제3호를 다음과 같이 하고, 동항에 제6호 내지 제10호를 각각 다음과 같이 신설한다.
  3. 영 제2조제2호의 규정에 해당하는 자가 의료급여를 받고자 하는 경우
  6. 단순물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 의료급여를 받고자 하는 경우
  7. 한센병환자가 의료급여를 받고자 하는 경우
  8. 장애인복지법 제29조의 규정에 따라 등록한 장애인이 의료급여를 받고자 하는 경우
  9. 국민건강보험법시행령 제32조제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우
  10. 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제14조에 의한 상이등급을 받은 자가 의료급여를 받고자 하는 경우

제8조의2제2항 전단을 다음과 같이 한다.
  제1항 전단의 규정에 불구하고 수급권자가 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 시장·군수·구청장의 승인을 얻어 상한일수를 초과하여 의료급여를 받을 수 있다.

제25조제2항제1호를 삭제한다.

별표 1 제1호 라목중 "1종수급권자"를 "수급권자"로 한다.

별표 2 제3호 가목(2)중 "100분의 80"을 각각 "100분의 85"로 한다.

별지 제13호서식 구비서류란을 다음과 같이 한다.
  1. 의사가 발행한 보장구처방전 및 보장구검수확인서 1부
  2. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부
    ※ 휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한합니다), 지팡이, 목발 또는 시각장애인용 흰지팡이에 대한 의료급여를 받고자 하는 경우에는 보장구처방전 및 보장구검수확인서를 제출하지 아니하여도 됩니다.

          부칙
①(시행일) 이 규칙은 2004년 1월 1일부터 시행한다.
②(의료급여일수의 연장에 관한 경과조치) 이 규칙 시행전에 상한일수를 초과하여 의료급여를 받은 자는 제8조의2제2항의 개정규정에 따라 시장·군수·구청장에게 급여일수의 연장승인을 신청할 수 있다.

의료급여법시행규칙

[시행 2003. 1. 24.] [보건복지부령 제236호, 2003. 1. 24., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제236호(2003.1.24)
의료급여법시행규칙중개정령

제8조의2제2항중 "미리 시장·군수·구청장"을 "보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 미리 시장·군수·구청장"으로 한다.

제8조의4제1항중 "연간 90일"을 "상반기에 90일 이상이 되거나, 하반기에 상반기의 급여일수를 포함하여 180일"로 한다.

제19조의2를 다음과 같이 신설한다.
제19조의2 (본인부담금의 일부지급) ①공단은 의료급여기관에 대하여 2종수급권자의 입원진료비를 지급한 경우 영 제13조제4항의 규정에 따라 시장·군수·구청장이 본인부담금의 일부를 지급하여야 할 대상이 되는 2종수급권자에 대하여는 그 급여내역 및 대상금액을 확인하여 이를 해당 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다.
  ②시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의한 통보를 받은 때에는 지체없이 당해 수급권자에게 본인부담금의 일부지급대상자임을 통보하여야 한다.
  ③2종수급권자가 본인부담금의 일부지급을 청구하고자 하는 때에는 별지 제11호의2서식에 의한 본인부담금의 일부지급청구서에 당해 의료급여기관에서 발행한 본인부담금의 내역이 기재된 영수증 사본 1부를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
  ④시장·군수·구청장은 제3항의 규정에 따라 2종수급권자로부터 본인부담금의 일부지급청구를 받은 때에는 지급대상 여부 및 대상금액을 확인한 후 지체없이 이를 지급하여야 한다.
  ⑤시장·군수·구청장은 제4항의 규정에 의한 지급대상 여부 및 대상금액의 확인을 위하여 필요한 경우에는 심사평가원에 본인부담금의 일부지급에 관한 자료의 확인을 요청할 수 있다. 이 경우 그 요청을 받은 심사평가원은 지체없이 이를 확인하여 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다.

제24조제5항중 "지체없이 그 지급결정을 공단에 통보하고, 공단은 요양비를 지급한 후 그 결과를 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다"를 "그 지급여부를 결정한 후 지체없이 수급권자에게 요양비를 지급하여야 한다"로 한다.

제25조제3항중 "그 지급결정을 하고 그 결과를 지체없이 공단에 통보하여야 한다"를 "그 지급여부를 결정한 후 지체없이 수급권자에게 제1항의 규정에 의한 기금의 부담금액을 지급하여야 한다"로 하고, 동항에 후단을 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 수급권자가 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청한 때에는 시장·군수·구청장은 그 보장구 제작·판매자에게 보장구급여비를 직접 지급할 수 있다.

제25조제4항을 삭제하고, 동조제5항중 "제4항의 규정에 의하여 공단으로부터 통보받은 내역을"을 "제3항의 규정에 따라 보장구급여비를 지급한 경우에는"으로 한다.

별표 2 제1호 가목 후단을 다음과 같이 하고, 동목에 (1) 내지 (3)을 다음과 같이 신설한다.
  이 경우 다음의 1에 해당하는 경우에는 이를 1회로 본다.
  ⑴ 동일한 유형의 팔 또는 다리의 의지를 양측으로 장착하는 경우
  ⑵ 동일한 유형의 팔 또는 다리의 보조기를 양측으로 장착하는 경우
  ⑶ 손가락의 의지를 2개 이상 장착하는 경우

별지 제6호서식중 지켜야 할 사항란에 제6호 및 제7호를 각각 다음과 같이 신설한다.
  6. 시장·군수·구청장의 사전 연장승인 없이 의료급여일수가 365일을 초과한 경우 그 초과진료비는 본인이 부담하여야 합니다.
  7. 단계별 절차(의원→병원→대학병원)를 거치지 아니한 진료비는 전액 본인이 부담하여야 합니다.

별지 제11호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제20호서식중 "보조금(본인부담금환급금, 대불금 등)"을 "보조금(본인부담금환급금, 대불금, 장애인보장구급여비, 요양비 등)"으로 한다.

          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
[별지 제11의2서식]
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┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃                                                                          ┃
┃                       본인부담금의 일부지급청구서                        ┃
┃                                                                          ┃
┠────────┬─────────┬────────┬─────────┨
┃   보장기관명   │                  │  보장기관기호  │                  ┃
┠────────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃   세  대  주   │                  │  주민등록번호  │        －        ┃
┠────────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃   수  진  자   │                  │  주민등록번호  │        －        ┃
┠────────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃   의료  급여   │                  │  진        료  │ . . .  ∼ .  . . ┃
┃   기  관  명   │                  │  기        간  │    (    )일간    ┃
┠────────┼─────────╆━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃   본인부담액   │                  ┃지급대상액(합계)│                  ┃
┣━━━━━━━━┿━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃   지급결정액   │                  ┃   지급의뢰일   │                  ┃
┣━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┷━┯━━━━━━━┫
┃거래 금융기관명 │         예  금  계  좌  번  호         │  예  금  주  ┃
┠────────┼────────────────────┼───────┨
┃                │                                        │              ┃
┠────────┴────────────────────┴───────┨
┃                                                                          ┃
┃    의료급여법시행규칙 제19조의2의 규정에 따라 위와 같이 본인부담금의     ┃
┃                                                                          ┃
┃  일부지급을 청구합니다.                                                  ┃
┃                                                                          ┃
┃                          청    구    인 :               (서명 또는 인)   ┃
┃                          주          소 :                                ┃
┃                          전  화  번  호 :                                ┃
┃                          수진자와의  관계 :                              ┃
┃                                                                          ┃
┃  (시장·군수·구청장)  귀하                                              ┃
┃                                                                          ┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃                                                                          ┃
┃ 구비서류 : 의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 1부 ┃
┃                                                                          ┃
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```
210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

의료급여법시행규칙

[시행 2002. 1. 1.] [보건복지부령 제206호, 2001. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제206호(2001.12.31)
의료급여법시행규칙중개정령
의료급여법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제8조의2 내지 제8조의4를 각각 다음과 같이 신설한다.
제8조의2 (의료급여일수의 상한) ①수급권자가 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수(이하 "상한일수"라 한다)는 연간 365일(윤년의 경우 366일)로 한다. 다만, 정신 및 행동장애(간질을 포함한다), 뇌성마비 및 마비성증후군 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환을 가진 자에 대하여는 상한일수에 30일을 추가한 일수를 상한일수로 한다.
  ②상한일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 미리 시장·군수·구청장의 승인을 얻어야 한다. 이 경우 시장·군수·구청장은 법 제6조의 규정에 의한 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 한다.
제8조의3 (의료급여일수의 산정방법 등) ①의료급여일수(이하 "급여일수"라 한다)는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여를 받는 경우의 급여일수 및 제4호의 규정에 의한 경구약제만을 투여받는 경우의 급여일수를 합하여 산정한다. 다만, 다음 각호의 일수를 제외한다.
  1. 입원중 입원한 의료급여기관에서 투약받는 경우 그 입원기간중의 투약일수
  2. 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수
  3. 제8조의2제1항 단서의 규정에 의한 질환중 2 이상의 질환에 대하여 중복하여 의료급여를 받는 경우 그 급여일수가 가장 많은 하나의 질환을 제외한 나머지 질환에 대한 투약일수
  4. 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기이식을 받은 환자가 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의3제5호의 규정에 의한 필수적인 경구약제를 투여받는 경우 그 투약일수
  ②급여일수는 의료급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정한다.
제8조의4 (급여일수의 통보 등) ①국민건강보험법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)은 급여비용이 청구되어 심사결정된 급여일수가 연간 90일 이상이 되는 수급권자가 있는 경우에는 급여일수가 상한일수를 초과하는 때에는 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 본인이 전액 부담하여야 한다는 뜻과 그 때까지의 급여일수를 그 수급권자 및 해당 시장·군수·구청장에게 분기별 1회 이상 통보하여야 한다.
  ②수급권자 또는 시장·군수·구청장은 급여일수에 대한 의료급여내역의 확인을 공단에 요청할 수 있다. 이 경우 공단은 급여비용이 청구되어 심사결정된 의료급여내역별 급여일수를 지체없이 확인해 주어야 한다.
  ③수급권자가 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아 공단이 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 의료급여기관에 지급한 경우에는 공단은 그 내역을 해당 시장·군수·구청장에게 통보하여야 하며, 시장·군수·구청장은 그 통보된 내역에 따라 초과되는 일수에 해당하는 금액을 수급권자로부터 징수하여야 한다.
제10조의 제목 "(미결정행위 등)"을 "(신의료기술등)"으로 하고, 동조 제1항 및 제2항중 "미결정행위등"을 각각 "신의료기술등"으로 한다.
제13조제2항중 "국민건강보험법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)"을 "공단"으로 한다.
제25조제2항 단서중 "지팡이·목발·휠체어의 지급을 2회 이상 신청하는 경우 및 흰지팡이의 지급을 신청하는 경우"를 "휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한한다)·지팡이·목발·시각장애인용 흰지팡이에 대한 의료급여를 받고자 하는 경우"로 한다.
제28조에 제9항을 다음과 같이 신설한다.
  ⑨의료급여기금의 관리·운용에 관하여 법·영 및 이 규칙에서 정한 것외에 필요한 사항은 지방자치단체의 조례로 정한다.
별표 1 제1호에 라목 및 마목을 각각 다음과 같이 신설한다.
    라. 1종수급권자(영 제6조 단서의 규정에 해당하는 자를 제외한다)가 입원시 발생하는 식대중 보건복지부장관이 정하는 비용
    마. 상한일수를 초과하여 의료급여를 받은 경우 그 초과되는 일수에 대한 급여비용
별지 제1호서식의 앞쪽을 별지와 같이 하고, 동서식의 뒤쪽 취득사유기호란중 "급여유형변경 : 17"을 "급여유형변경 : 18"로 한다.
별지 제2호서식의 뒤쪽 상실사유기호란중 "급여유형변경 : 17"을 "급여유형변경 : 18"로 한다.
별지 제13호서식의 구비서류란중 "※ 지체장애인용 지팡이·목발·휠체어(휠체어는 2회 이상 신청시에 한합니다) 및 시각장애인용 흰지팡이의 경우"를 "※ 휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한합니다)·지팡이·목발·시각장애인용 흰지팡이에 대한 의료급여를 받고자 하는 경우"로 한다.
          부칙
이 규칙은 2002년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 1 제1호 라목의 개정규정은 2002년 3월 1일부터 시행한다.

의료급여법시행규칙

[시행 2001. 10. 9.] [보건복지부령 제202호, 2001. 10. 9., 전부개정]

【제정·개정문】

법령 본문과 동일하여 제개정문을 생략합니다.

의료보호법시행규칙

[시행 2000. 10. 1.] [보건복지부령 제177호, 2000. 9. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제177호(2000.9.30)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다
제3조제2항 및 제3항을 각각 다음과 같이 한다.
  ②1종보호대상자는 다음 각호의 1에 해당하는 자로 한다.
  1. 법 제4조제1항제1호의 규정에 해당하는 자중 다음 각목의 1에 해당하는 자
    가. 국민기초생활보장법시행령 제7조의 규정에 의한 근로능력이 있는 수급자에 해당되지 아니하는 자
    나. 국민기초생활보장법시행령 제8조제1호가목에 해당하는 자
    다. 국민기초생활보장법시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자
  2. 법 제4조제1항제2호 내지 제8호의 규정에 해당하는 자
  ③2종보호대상자는 법 제4조제1항제1호의 규정에 해당하는 자중 제2항제1호에 해당하지 아니하는 자로 한다.
제4조의2제1항중 "국민의료보험관리공단"을 "국민건강보험공단"으로 한다.
제5조제2항 단서중 "생활보호법시행령 제6조제2호의 규정에 해당하는자"를 "국민기초생활보장법시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자"로 한다.
제10조를 삭제한다.
제23조제1항 전단중 "의료보험연합회"를 "건강보험심사평가원"으로 한다.
별지 제3호서식 내지 별지 제5호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제7호서식을 삭제한다.
별지 제9호서식 수신란중 "의료보험연합회장"을 "건강보험심사평가원장"으로 한다.
          부칙
이 규칙은 2000년 10월 1일부터 시행한다.
[별지 제3호서식]
                                                                                                                                                   (앞  쪽)

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┃  서  식  번  호  │   KI   │   11   ┃
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┃①보 호 기 관 기호│ ： ： ： ： ： ：│                                                                                    │  │      │ 조회 │      ┃
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┃②보 호 기  관  명│                  │                                                                                    │  │      │ 입력 │      ┃
┠─────────┼─────────┤                       의 료 보 호 대 상 자 격 취 득 통 보 서                       │  ├───┼───┼───┨
┃③읍 면 동(시설)명│                  │                                                                                    │  │      │      │      ┃
┠─────────┼─────────┤                                                                                    │리│      │      │      ┃
┃④읍면동(시설)기호│ ： ： ： ： ： ：│                                                                                    │  │      │      │      ┃
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┃    │                 세      대      주                 │                           취    득    대    상    자    내    역                           ┃
┃일련├───┬───┬──────────────┬───┼───┬───┬──────────────┬───┬───┬───────┬───────┨
┃    │      │      │                            │      │⑨취득│      │                            │      │⑬취득│              │ ⑮장애·상이 ┃
┃번호│⑤종별│⑥유형│       ⑦주민등록번호       │⑧성명│      │⑩관계│       ⑪주민등록번호       │⑫성명│      │  ⑭취득일자  │              ┃
┃    │      │      │                            │      │  유형│      │                            │      │  사유│              │   등록연월일 ┃
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┃  1 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  2 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  3 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  4 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  5 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  6 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  7 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  8 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃  9 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃ 10 │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│：：：│：│：┃
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┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                   의료보호대상자 자격취득자를 위와 같이 통보합니다.                                                    ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
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┃                                                                  년        월        일                                                                ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                            (시장·군수·구청장)              (인)      ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃      국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                                     ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
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                                                           의료보호대상 자격취득 통보서 작성요령
                                                          ───────────────────

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┃                                                                                                                                                        ┃
┃  ①∼② : 보호기관(시·군·구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.                                                                                  ┃
┃  ③∼④ : 읍·면·동(시설)의 명칭과 읍·면·동(시설)의 기관기호(행정기관은 7자리, 시설은 4자리)를 기재합니다.                                          ┃
┃  ⑤∼⑥ : 의료보호대상자의 종별기호 및 보호유형 기호를 기재합니다.                                                                                     ┃
┃           [종별기호]   1종보호대상자 : 1, 2종보호대상자 : 2                                                                                            ┃
┃           [유형별기호] 1종수급권자 : 11, 사회복지시설입소자 : 12, 국가유공자 : 13, 북한이탈주민 : 14, 중요무형문화재 : 15, 광주민주화운동관련자 : 16,  ┃
┃                        이재민 : 17, 의상자 및 의사자의 유족 : 18, 2종수급권자 : 21                                                                     ┃
┃  ⑦∼⑧ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.                                                                                                   ┃
┃    ※ 사회복지시설 입소자중 주민등록불명자에 대하여는 보호기관에서 이미 부여한 의료보호 시설입소자의 관리번호를 기재합니다.                            ┃
┃       [1][2][3][4][5][6]－[7][8][9][10][11][12][13] : [1][2] 출생연도, [3][4][5][6] 시설기호, [7] 성별구분(남 5, 여 6), [8] 출생연도(1900⇒9, 2000⇒1),┃
┃                                                       [9][10] 입소연도, [11][12][13] 일련번호                                                          ┃
┃    ※ 사회복지시설 입소자가 아닌 자로서 무호적자 또는 주민등록불명자에 대하여는 보호기관에서 부여한 의료보호 전산관리번호를 기재합니다.                ┃
┃       [1][2][3][4][5][6]－[7][8][9][10][11][12][13] : [1][2][3][4][5][6] 생년월일, [7] 성별구분(남 7, 여 8), [8] 출생연대(1800⇒7,1900⇒3, 2000⇒5),   ┃
┃                                                       [9][10][11] 보호기관 지역우편번호(앞 3자리), [12][13] 일련번호                                   ┃
┃  ⑨     : 의료보호대상자(세대주 포함) 취득유형을 기재합니다.                                                                                           ┃
┃           [취득유형] 부양가족포함 세대주 취득 : 1, 세대주 단독 취득 : 2, 부양가족 추가 취득 : 3                                                        ┃
┃  ⑩     : 세대주와의 관계(세대주 포함)기호(행정표준코드 : 가족관계코드)를 기재합니다.                                                                  ┃
┃  ⑪∼⑫ : 의료보호대상자(세대주 포함)의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.                                                                              ┃
┃           (시설입소자 및 무호적자 등 주민등록불명자는 ⑦항목 부여방법과 동일하게 기재합니다)                                                           ┃
┃  ⑬     : 취득사유를 기재합니다.                                                                                                                       ┃
┃           [취득사유] 신규취득 : 11, 전입(관외) : 12, 전입(관내이동) : 13, 출생 : 14, 결혼 : 15, 입양 : 16, 보호유형변경 : 18, 군제대 : 31,             ┃
┃                      시설수감해제 : 32, 해외체류자 귀국 : 33                                                                                           ┃
┃  ⑭     : 취득연월일을 기재합니다.                                                                                                                     ┃
┃  ⑮     : 장애인 및 국가유공상이자일 경우 등록연월일을 기재합니다.                                                                                     ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
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[별지 제4호서식]
(앞 쪽)

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┃  서  식  번  호  │   KI   │   12   ┃
┠─────────┼────┴────╄━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━┯━━━┯━━━┯━━━┓
┃①보 호 기 관 기호│ ： ： ： ： ： ：│                                                                                    │  │      │ 조회 │      ┃
┠─────────┼─────────┤                                                                                    │처│접수일│      │ 확인 ┃
┃②보 호 기  관  명│                  │                                                                                    │  │      │ 입력 │      ┃
┠─────────┼─────────┤                       의 료 보 호 대 상 자 격 상 실 통 보 서                       │  ├───┼───┼───┨
┃③읍 면 동(시설)명│                  │                                                                                    │  │      │      │      ┃
┠─────────┼─────────┤                                                                                    │리│      │      │      ┃
┃④읍면동(시설)기호│ ： ： ： ： ： ：│                                                                                    │  │      │      │      ┃
┠──┬──────┴─────────┴─────┬────────────────────────────────────┴─┴───┴───┴───┨
┃    │             세      대      주             │                                   취    득    대    상    자    내    역                           ┃
┃일련├─┬─┬──────────────┬───┼───┬───┬──────────────┬───┬───┬───────┬───┬───────┨
┃    │⑤│⑥│                            │      │⑨상실│      │                            │      │⑬취득│              │⑮상실│              ┃
┃번호│종│유│       ⑦주민등록번호       │⑧성명│      │⑩관계│       ⑪주민등록번호       │⑫성명│      │  ⑭취득일자  │      │ ⑯상실일자 ┃
┃    │별│형│                            │      │  유형│      │                            │      │  사유│              │  사유│              ┃
┠──┼┬┼┬┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼───┼─┬─┼─┬─┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼───┼─┬─┼┬┬┬┬┬┬┬┼─┬─┼┬┬┬┬┬┬┬┨
┃  1 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  2 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  3 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  4 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  5 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  6 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  7 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  8 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃  9 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
┠──┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼─┼┼┼┼┼┼┼┼───┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┼─┼─┼┼┼┼┼┼┼┼┨
┃ 10 │：│：│：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │  ：  │：：：：：│―│：：：：：：│      │  ：  │：：：│：│：│  ：  │：：：│：│：┃
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┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                   의료보호대상자 자격상실자를 위와 같이 통보합니다.                                                    ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                  년        월        일                                                                ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                            (시장·군수·구청장)              (인)      ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
┃      국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                                     ┃
┃                                                                                                                                                        ┃
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                                                           의료보호대상 자격상실 통보서 작성요령
                                                          ───────────────────

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┃  ①∼② : 보호기관(시·군·구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.                                                                                  ┃
┃  ③∼④ : 읍·면·동(시설)의 명칭과 읍·면·동(시설)의 기관기호(행정기관은 7자리, 시설은 4자리)를 기재합니다.                                          ┃
┃  ⑤∼⑥ : 세대주의 의료보호 종별과 보호유형을 기재합니다.                                                                                              ┃
┃  ⑦∼⑧ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.                                                                                                   ┃
┃  ⑨     : 상실대상자의 상실유형 기호를 기재합니다.                                                                                                     ┃
┃           [상실유형 기호] 세대주(부양가족 포함) 상실 : 1, 세대주 제외 부양가족 상실 : 3                                                                ┃
┃  ⑩     : 세대주와의 관계(세대주 포함)를 기재합니다.                                                                                                   ┃
┃  ⑪∼⑫ : 상실대상자(세대주 포함)의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.                                                                                  ┃
┃           사회복지시설 입소자중 주민등록불명자에 대하여는 취득시 이미 통보한 의료보호 시설입소자의 관리번호를 기재합니다.                              ┃
┃           무호적자 또는 주민등록불명자는 이미 부여한 전산관리번호를 기재합니다.                                                                        ┃
┃  ⑬∼⑭ : 상실대상자의 취득사유와 취득일자를 기재합니다.                                                                                               ┃
┃  ⑮∼⑯ : 상실사유 기호와 상실일(책정제외 익일)를 기재합니다.                                                                                        ┃
┃             [상실사유 기호] 소득향상 : 11, 전출(관외) : 12, 전출(관내이동) : 13, 사망 : 14, 출가 : 15, 이혼 : 16, 보호유형 변경 : 18,                  ┃
┃                             이민(국적상실) : 21, 지역가입자로 변경 : 22, 직장가입자로 변경 : 23, 이재기간만료 : 24, 군입대 : 31,                       ┃
┃                             시설수감 : 32, 해외체류 : 33                                                                                               ┃
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[별지 제5호서식]
(앞 쪽)

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┃  서  식  번  호  │   KI   │   13   ┃
┠─────────┼────┴────╄━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━┯━━━┯━━━┯━━━┓
┃①보 호 기 관 보호│ ： ： ： ： ： ：│                                                                            │  │      │ 조회 │      ┃
┠─────────┼─────────┤                                                                            │처│접수일│      │ 확인 ┃
┃②보 호 기  관  명│                  │                      의료보장증 재교부 및 변경통보서                       │  │      │ 입력 │      ┃
┠─────────┼─────────┤                                                                            │  ├───┼───┼───┨
┃③읍 면 동(시설)명│                  │                            1. 의료보장증 재교부                            │  │      │      │      ┃
┠─────────┼─────────┤                            2. 기재사항 변경                                │리│      │      │      ┃
┃④읍면동(시설)기호│ ： ： ： ： ： ：│                                                                            │  │      │      │      ┃
┠──┬──────┴─────────┴─┬────────────────────────────────────┴─┴───┴───┴───┨
┃    │           세    대    주           │                        변    경    대    상    자    내    역                                      ┃
┃일련│                                    ├──────────────────────────────────┬───────────────┨
┃    ├──────────────┬───┤                    변경전 대상자 자격기준 사항                     │        변  경  사  항        ┃
┃번호│       ⑤주민등록번호       │⑥성명├──────────────┬───┬───────┬───────┼─────┬────┬────┨
┃    │                            │      │       ⑦주민등록번호       │⑧성명│  ⑨취득일자  │  ⑩상실일자  │⑪변경사유│⑫변경전│⑬변경후┃
┠──┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼───┼┬┬┬┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬┼───┼┬┬┬┬┬┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┼─────┼────┼────┨
┃  1 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  2 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  3 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  4 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  5 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  6 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  7 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  8 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃  9 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃ 10 │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：：：│―│：：：：：：│      │：：：│：│：│：：：│：│：│          │        │        ┃
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┃                                                                                                                                                ┃
┃                                         의료보장증 재교부 및 기재내역 변경사항을 위와 같이 통보합니다.                                         ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┃                                                             년        월        일                                                             ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                  (시장·군수·구청장)              (인)        ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┃      국민건강보험공단 이사장  귀하                                                                                                             ┃
┃                                                                                                                                                ┃
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                                                     의료보장증 재교부 및 변경통보서 작성요령
                                                     ────────────────────

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┃  ①∼② : 보호기관(시·군·구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.                                                                          ┃
┃  ③∼④ : 읍·면·동(시설)의 명칭과 읍·면·동(시설)의 기관기호(행정기관은 7자리, 시설은 4자리)를 기재합니다.                                  ┃
┃  ⑤∼⑥ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재합니다.                                                                                           ┃
┃  ⑦∼⑧ : 변경대상자의 주민등록번호와 성명을(재교부의 경우는 미기재) 기재합니다.                                                               ┃
┃  ⑨∼⑩ : 변경대상자의 취득일과 상실일을(재교부의 경우는 미기재) 기재합니다.                                                                   ┃
┃  ⑪     : 재교부인 경우 '재교부'라 기재합니다.                                                                                                 ┃
┃           변경인 경우 변경사유를 기호로 기재합니다.                                                                                            ┃
┃           [변경사유 및 기호] 보호기관 : 01, 시설 : 02, 종별 및 유형변경 : 03, 세대주 변경 : 04, 성명 : 11, 주민등록번호 : 12,                  ┃
┃                              세대주와의 관계 : 13, 장애등록일 : 14, 원격지 구분 : 15, 취득사유 : 21, 취득일 : 22, 취득 신고일 : 23,            ┃
┃                              상실사유 : 24, 상실일 : 25, 상실 신고일 : 26, 이력추가 : 31, 취득 취소 : 32, 상실 취소 : 33                       ┃
┃  ⑫∼⑬ : 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.                                                                                              ┃
┃                                                                                                                                                ┃
┃                                                                                                                                                ┃
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의료보호법시행규칙

[시행 1999. 10. 2.] [보건복지부령 제135호, 1999. 10. 2., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제135호(1999.10.2)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조의 제목중 "수등"을 "수 등"으로 하고, 동조제1항중 "문화관광부장관"을 "문화재청장"으로 한다.
제3조제2항제2호중 "제6호"를 "제8호"로 하고, 동항제3호 및 제4호를 각각 삭제한다.
제4조의2제1항중 "공무원및사립학교교직원의료보험관리공단"을 "국민의료보험관리공단"으로 한다.
제7조의 제목중 "의료보호증"을 "의료보장증"으로 하고, 동조제1항을 다음과 같이 하며, 동조제3항중 "의료보호증"을 "의료보장증"으로 한다.
  ①보호대상자가 거주지를 이동하여 주민등록법에 의한 전입신고를 하는 때에는 신거주지의 시장·군수 또는 구청장은 당해보호대상자의 의료보장중에 거주지 변경확인을 하거나 새로운 의료보장증을 발급하여야 한다.
제10조제2항중 "7일이내"를 "5일이내"로 하고, 동조제3항중 "의료보호증"을 "의료보장증"으로 한다.
제11조 및 제12조를 각각 삭제한다.
제13조 및 제14조를 각각 다음과 같이 한다.
제13조 (의료보호진료기관 개설등의 통보) 법 제10조제6항의 규정에 의한 의료보호진료기관 개설 등의 통보는 별지 제9호서식에 의한다.
제14조 (제3차진료기관의 지정등) ①보건복지부장관은 법 제10조제3항의 규정에 의하여 제2차진료기관중에서 시설·장비·인력수준 및 지역적 특성을 고려하여 제3차진료기관을 지정한다.
  ②보건복지부장관은 제3차진료기관을 지정한 때에는 별지 제10호서식에 의한 지정서를 지정된 의료보호진료기관에 교부하여야 한다.
  ③보건복지부장관은 법 제24조제1항의 규정에 의하여 제3차진료기관의 지정을 취소한 때에는 지체없이 제2항의 규정에 의한 지정서를 회수하여야 한다.
제15조제1항 본문중 "진료지구 안의 의료보호진료기관에 의료보호증"을 "의료보호진료기관에 의료보장증"으로 한다.
제16조의 제목 "(긴급진료)"를 "(의료보장증을 내보이지 못한 경우의 진료)"로 하고, 동조제1항을 다음과 같이 하며, 동조제3항중 "의료보호증"을 "의료보장증"으로 한다.
  ①진료를 받아야 할 보호대상자가 의료보장증을 내보이지 못하는 경우의 진료절차는 다음 각호와 같다.
  1. 보호대상자의 의식이 정상인 경우에는 진료를 시작한 날부터 7일이내(공휴일을 제외한다)에 의료보호진료기관에 의료보장증을 내보여야 한다.
  2. 보호대상자의 의식이 정상이 아니거나 부득이한 사정으로 인하여 의료보장증을 제시하지 못한 경우에는 그 사유가 종료된 날부터 7일이내(공휴일을 제외한다)에 의료보장증을 의료보호진료기관에 내보여야 한다.
제17조제1항 각호외의 부분 본문중 "진료지구안의 제1차진료기관"을 "제1차진료기관"으로 하고, 동조제2항중 "진료담당의사의 소견서를 첨부한"을 "진료담당의사의 진료소견이 기재된"으로 하며, 동조제3항중 "진료의뢰서에 정한 제2차진료기관 또는 제3차진료기관에서 진료를 받을 수 있다."를 "제2차진료기관 또는 제3차진료기관에 이를 제출하여야 한다."로 한다.
제18조제1항제4호 및 동조 제2항제2호의2를 각각 삭제한다.
제19조를 삭제한다.
제20조를 다음과 같이 한다.
제20조 (진료의뢰서의 유효기간) 제17조제2항의 규정에 의한 진료의뢰서의 유효기간은 발행일부터 7일간(공휴일을 제외한다)으로 한다.
제23조제1항 전단중 "월별로 의료보호를 행한 달"을 "의료보호를 행한달"로 한다.
제30조 및 제31조를 각각 다음과 같이 한다.
제30조 (의료보호진료기관의 행정처분기준) ①법 제24조제4항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 별표와 같다.
  ②보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 불구하고 의료보호진료기관의 지정취소나 의료보호업무 정지시 보호대상자의 진료 등에 중대한 지장을 초래할 수 있다고 판단되는 경우에는 특별시·광역시·도 또는 시·군·구 의료보호심의위원회의 심의를 거쳐(시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 의료보호업무 정지처분을 하는 경우에 한한다) 의료보호진료기관의 지정취소나 의료보호업무 정지처분을 하지 아니하거나 별표의 기준을 감경할 수 있다.
  ③제1항의 규정에 의한 지정취소 또는 의료보호업무 정지를 하는 때에는 지정취소 또는 의료보호업무 정지 개시일 2주전까지 해당의료보호진료기관 및 의료보험연합회에 그 사실을 통보하여야 한다.
  ④의료보호업무 정지일부터 5년이내에 다시 부당하게 의료보호를 하였거나 의료보호비용을 청구한 경우에는 별표의 기준에 의한 의료보호업무 정지기간의 2배에 해당하는 기간동안 의료보호업무를 정지한다.
제31조 (과태료의 징수절차) 영 제26조제4항의 규정에 의한 과태료의 징수절차에 관하여는 세입징수관사무처리규칙을 준용한다. 이 경우 과태료의 납입고지서에는 이의방법 및 이의기간등을 함께 기재하여야 한다.
제5조의 제목·제1항 내지 제5항, 제6조의 제목·제1항·제2항, 제8조의 제목·제1항 내지 제3항 및 제9조의 제목·본문중 "의료보호증"을 각각 "의료보장증"으로 한다.
별표 1을 별표로 하여 동표를 별지와 같이 한다.
별표 2를 삭제한다.
별지 제1호서식 제1면중 "의료보호증"을 "의료보장증"으로 하고, 동 면중 진료지구란을 삭제한다.
별지 제2호서식중 진료지구란을 삭제한다.
별지 제5호서식 앞쪽중 "의료보호증"을 각각 "의료보장증"으로 한다.
별지 제6호서식의 제목 "의료보호증재발급신청서"를 "의료보장증재발급신청서"로 하고, 동 서식의 구비서류란을 다음과 같이 하며, 동 서식의 뒤쪽중 "의료보호증"을 "의료보장증"으로 한다.
  ※ 구비서류 : 의료보장증(못 쓰게 된 경우에 한합니다)
별지 제7호의서식 앞면중 "제10조 및 제21조"를 "제10조"로 하고, 동 면의 처리기간란중 "7일"을 "5일"로 하며, 동 서식의 뒷면중 "시·군·구(7일)"를 "시·군·구(5일)"로 한다.
별지 제8호서식을 삭제한다.
별지 제9호서식을 별지와 같이 한다.
별지 제9호의2서식을 삭제한다.
별지 제10호서식중 "의료보호법 제10조제1항"을 "의료보호법 제10조제3항 및 의료보호법시행규칙 제14조제2항"으로, "○○○진료지구의 제○차 의료보호진료기관"을 "의료보호 제3차진료기관"으로 하고, "보  건  복  지  부  장  관"
                                 특별시장·광역시장·도지사을 "보건복지부장관"으로 한다.
                                 시  장·군  수·구  청  장
별지 제11호서식을 삭제한다.
          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
[별표]
                  의료보호진료기관의 행정처분기준(제30조제1항관련)
                  -------------------------------
1. 업무정지처분기준
  가. 의료보호진료기관이 부당한 방법으로 보호대상자 및 보호기관에게 의료보호진료비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다.
```
+----------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                  |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|                    | 보건의료원·보건소·   |0.5%이상|1%이상|2%이상|3%이상|4%이상|
|    의  료  기  관  | 보건지소·보건진료소· |  1%미만|2%미만|3%미만|4%미만|5%미만|
|                    | 약국                   |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|     15만원이상∼   |       5만원이상∼      |        |      |      |      |      |
|                    |                        |   -    |  -   |  10  |  20  |  30  |
|     25만원미만     |       8만원미만        |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|     25만원이상∼   |       8만원이상∼      |        |      |      |      |      |
|                    |                        |   -    |  10  |  20  |  30  |  40  |
|     40만원미만     |      14만원미만        |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|     40만원이상∼   |      14만원이상∼      |        |      |      |      |      |
|                    |                        |   10   |  20  |  30  |  40  |  50  |
|     80만원미만     |      20만원미만        |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|     80만원이상∼   |      20만원이상∼      |        |      |      |      |      |
|                    |                        |   20   |  30  |  40  |  50  |  60  |
|    320만원미만     |      40만원미만        |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|    320만원이상∼   |      40만원이상∼      |        |      |      |      |      |
|                    |                        |   30   |  40  |  50  |  60  |  70  |
|  1,400만원미만     |      70만원미만        |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|  1,400만원이상∼   |      70만원이상∼      |        |      |      |      |      |
|                    |                        |   40   |  50  |  60  |  70  |  80  |
|  5,000만원미만     |     100만원미만        |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
|                    |                        |        |      |      |      |      |
|  5,000만원이상     |     100만원이상        |   50   |  60  |  70  |  80  |  90  |
|                    |                        |        |      |      |      |      |
+--------------------+------------------------+--------+------+------+------+------+
```
비고 : (1) 월평균부당금액 총부당금액(조사대상기간 동안 부당한 방법으로 보호기관에게
           의료보호진료비를 부담하게 한 금액과 보호대상자에게 본인부담금을 부담하게
           한 금액을 합한 금액)을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.
       (2) 부당비율(%)은 (총부당금액/진료비총액)×100으로 산출하되, 진료비총액은 조
           사대상기간에 해당되는 심사결정 총진료비의 합산금액으로 한다.
       (3) 업무정지기간 가산 : 부당비율이 5%이상인 경우 그 초과 1%마다 업무정지가간
           을 3일씩 가산하되, 그 부당비유르이 소수점이하는 1%로 본다.
  나. 의료보호진료기관이 다음의 1에 해당하는 때의 업무정지기간은 90일로 한다.
       (1) 법 제23조제2항의 규정에 의한 의료보호의 내용에 관한 보고명령에 응하지 아니하거나 허위보고를 한 때
       (2) 법 제23조제2항의 규정에 의한 관계서류의 제출명령에 응하지 아니한 때. 다만, 진료기록부, 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 제출명령에 응하지 아니한 때에는 업무정지기간을 45일로 한다.
       (3) 법 제23조제2항의 규정에 의한 관계공무원의 검사를 거부·방해 또는 기피하거나 질문에 응하지 아니한 때
  다. 의료보호진료기관이 가목 및 나목의 업무정지사유에 동시에 해당되는 때에는 업무정지기간은 해당 기간을 합산한 기간으로 한다.
2. 제3차진료기관의 지정취소기준
  가. 제3차진료기관이 업무정지처분에 해당하는 위반행위가 있은 날 이전 최근 5년간 2회의 의료보호업무 정지처분을 받은 후 3회째 업무정지 처분사유에 해당되거나 최근 5년간의 업무정지기간을 합한 기간이 270일을 초과하는 경우에는 그 지정을 취소한다.
  나. 지정취소처분을 받은 제3차진료기관에 대하여는 그 지정취소일부터 1년이내에는 제3차진료기관으로 재지정할 수 없다.
[별지 제9호서식]
                                                                                        (앞   쪽)
                                         기     관     명
                                            (전화번호)
문서번호 :
시행일자 :
수    신 : 의료보험연합회장                                                 발    신 :
참    조 : 급여관리실장
제    목 : 의료보호진료기관 개설 및 변경내역 통보
                             (      )월 개설·폐업 현황
                             ---------------------------
시·도명
```
+----------------+---------------------+---------------------+---------------------+
| ＼       구분  |          계         |         1차         |         2차         |
|    ＼          +------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+
|       ＼       |      |당월|당월|    |      |당월|당월|    |      |당월|당월|    |
|          ＼    |기개설|    |    |소계|기계설|    |    |소계|기계설|    |    |소계|
| 시·군·구  ＼ |      |개설|폐업|    |      |개설|폐업|    |      |개설|폐업|    |
+----------------+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+
|                |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
|       계       |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
|                |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
+----------------+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+
|                |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
|                |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
|                |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
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+----------------+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+
```
                                              297㎜×210㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)
                                                                                        (뒷   쪽)
                              (      )월 개설·폐업·변경내역
                              -------------------------------
○ 개     설
```
+----------+--------+----------+----------+-----------+----------+----------+----------+
| 요양기관 | 진  료 | 대표자명 | 주민등록 | 주     소 | 전화번호 | 종    별 | 일    자 |
| 기    호 | 기관명 |          | 번    호 |           |          |          |          |
+----------+--------+----------+----------+-----------+----------+----------+----------+
|          |        |          |          |           |          |          |          |
|          |        |          |          |           |          |          |          |
+----------+--------+----------+----------+-----------+----------+----------+----------+
```
○ 폐 업
```
+----------+--------+----------+----------+-----------+----------+----------+----------+
| 요양기관 | 진  료 | 대표자명 | 주민등록 | 주     소 | 전화번호 | 종    별 | 일    자 |
| 기    호 | 기관명 |          | 번    호 |           |          |          |          |
+----------+--------+----------+----------+-----------+----------+----------+----------+
|          |        |          |          |           |          |          |          |
|          |        |          |          |           |          |          |          |
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○ 변 경
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| 구  분 | 요양기관 | 진  료 | 대표자명 | 주민등록 | 주     소 | 전화번호 | 종    별 | 일    자 |
|        | 기    호 | 기관명 |          | 번    호 |           |          |          |          |
+--------+----------+--------+----------+----------+-----------+----------+----------+----------+
| 종  전 |          |        |          |          |           |          |          |          |
|        |          |        |          |          |           |          |          |          |
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| 변  경 |          |        |          |          |           |          |          |          |
|        |          |        |          |          |           |          |          |          |
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비고 : 1. 종별란에는 1차, 2차진료기관 여부를 기재하시기 바랍니다.
2. 반드시 의료보험요양기관 기호를 기재하여 주시기 바랍니다.

의료보호법시행규칙

[시행 1998. 6. 30.] [보건복지부령 제68호, 1998. 6. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제68호(1998.6.30)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제1항중 "문화체육부장관"을 "문화관광부장관"으로 한다.
제10조를 다음과 같이 한다.
제10조 (보호기간의 연장승인) ①법 제9조제1항제5호의 규정에 의하여 보호대상자가 보호기간의 연장승인을 얻고자 하는 때에는 별지 제7호서식에 의한 신청서를 시장·군수 또는 구청장에게 제출하여야 한다.
  ②시장·군수 또는 구청장은 제1항의 규정에 의한 신청서를 제출받은 때에는 그 서류가 접수된 날부터 7일이내에 영 제3조제2항의 규정에 의한 시·군·구 의료보호심의위원회의 심의를 거쳐 그 승인여부를 결정하고 지체없이 이를 당해보호대상자에게 통보하여야 한다.
  ③의료보호진료기관의 장은 보호대상자에 대한 진료를 행할 때에는 의료보호증의 진료기록을 확인하여 법 제9조제1항의 규정에 의한 보호기간을 초과하였는지의 여부를 판단하고, 보호기간을 초과한 보호대상자에 대하여 진료가 필요한 경우에는 보호대상자로 하여금 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 보호기간의 연장승인을 얻도록 하여야 한다.
제21조를 삭제한다.
별지 제7호서식중 "보호(입원·진료)"를 각각 "보호"로 한다.
          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

의료보호법시행규칙

[시행 1997. 9. 1.] [보건복지부령 제55호, 1997. 9. 1., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건복지부령 제55호(1997.9.1)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제3항중 "제1항"을 "제2항"으로, "보건사회부장관"을 "보건복지부장관"으로 한다.
제3조제2항제2호중 "제5호"를 "제6호"로 한다.
제4조의2를 다음과 같이 신설한다.
제4조의2 (대상자 책정등의 통보) ①보호기관은 제4조제2항의 규정에 의하여 보호대상자를 책정한 때에는 별지 제3호서식에 의한 통보서를 영 제25조제2항의 규정에 의하여 보호대상자의 관리업무등을 위탁받은 공무원및사립학교교직원의료보험관리공단(이하 "관리공단"이라 한다)에 송부하여야 한다.
  ②보호기관은 보호대상자가 법 제4조제1항 각호의 규정에 의한 보호대상자의 요건에 해당하지 아니하게 된 때에는 별지 제4호서식에 의한 통보서를 관리공단에 송부하여야 한다.
제5조제3항중 "영 제25조제2항의 규정에 의한 공무원및사립학교교직원의료보험관리공단(이하 "관리공단"이라 한다)"을 "관리공단"으로 한다.
제7조제2항을 다음과 같이 한다.
  ②시장·군수 또는 구청장은 보호대상자의 전입신고를 받은 때에는 별지 제3호서식에 의한 통보서를 관리공단에 송부하여야 한다. 다만, 보호대상자가 같은 시·군·구(자치구에 한한다. 이하 같다)안에서 거주지를 이전한 경우에는 별지 제5호서식에 의한 통보서를 관리공단에 송부하여야 한다.
제8조제1항중 "신청서에 분실사유서 또는 못쓰게 된 의료보호증을 첨부하여"를 "신청서에 분실사유를 기재하거나 못쓰게 된 의료보호증을 첨부하여"로, "15일"을 "10일"로 한다.
제10조중 "법 제9조제1항 단서"를 "법 제9조제1항제5호"로 한다.
제11조 및 제13조를 다음과 같이 한다.
제11조(다른 진료지구에서의 진료) 보호대상자는 영 제13조제2항 본문의 규정에 의하여 다른 진료지구의 진료기관에서 진료를 받고자 하는 때에는 별지 제12호서식에 의한 진료의뢰서를 진료를 받고자 하는 의료보호진료기관에 제출하여야 한다. 다만, 영 제13조제2항 단서에 해당하는 경우에는 별지 제8호서식에 의한 진료확인서를 제출할 수 있다.
제13조 (의료보호진료기관 지정의 공고등) ①시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 의료보호진료기관을 지정한 때에는 영 제15조제4항의 규정에 의하여 지체없이 다음 각호의 사항을 공고하여야 한다.
  1. 의료보호진료기관의 명칭·위치 및 대표자의 성명
  2. 의료보호진료기관의 진료과목
  3. 영 제15조제1항 및 제2항의 규정에 의한 제1차진료기관 또는 제2차진료기관의 구분
  ②시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 의료보호진료기관을 지정한 때에는 그 지정사실을 별지 제9호서식에 의하여 영 제25조제1항의 규정에 의한 의료보험연합회에 지체없이 통보하여야 한다.
  ③시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 의료보호진료기관을 지정한 때에는 시장·군수·구청장은 지정일부터 7일이내에 그 지정사실을 별지 제9호의2서식에 의하여 시·도지사에게 보고하여야 하며, 시·도지사는 지정일 또는 시장·군수·구청장의 보고일부터 30일이내에 지정사실 또는 보고사항을 별지 제9호의2서식에 의하여 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
  ④법 제10조제1항의 규정에 의하여 의료보호진료기관으로 지정받은 의료기관의 장은 "의료보호진료기관"이라는 문자를 표기한 가로 40센티미터, 세로 20센티미터의 흰색 표시판을 그 의료기관의 입구에 부착하여야 한다. 다만, 의료보험법에 의한 의료보험요양기관으로 지정받은 진료기관은 동일한 표시판에 의료보험요양기관 표시와 의료보호진료기관 표시를 함께 할 수 있다.
  ⑤보건복지부장관은 법 제10조의 규정에 의하여 제3차진료기관을 지정한 때에는 제1항 각호의 규정에 준한 내용을 공고하여야 하며, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 보건복지부장관이 지정한 제3차진료기관을 제1차진료기관 또는 제2차진료기관으로 중복하여 지정하여서는 아니된다.
제14조제1항 및 제2항중 "보건사회부장관 또는 시·도지사는"을 각각 "보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은"으로 한다.
제18조제1항제4호중 "제2차진료기관"을 "제2차진료기관 또는 제3차진료기관"으로 한다.
제18조제2항에 제2호의2를 다음과 같이 신설한다.
  2의2. 제19조제2항의 규정에 의하여 제3차진료기관으로부터 회송 받은 환자에 대한 진료
제23조를 다음과 같이 한다.
제23조 (의료보호비용의 청구등) ①보호대상자에게 의료보호를 행한 의료보호진료기관의 장은 월별로 의료보호를 행한 달의 다음달 말일까지 영 제17조제1항의 규정에 의하여 진료비청구명세서를 보호대상자의 거주지를 관할하는 보호기관(성병감염자의 경우에는 당해의료보호진료기관의 소재지를 관할하는 보호기관을 말한다. 이하 같다) 또는 의료보험연합회에 제출하여야 한다. 이 경우 진료비 청구명세서는 전산기록장치에 의한 자기매체(디스켓·마그네틱테이프등을 말한다) 또는 전자문서의 교환방식에 의하여 이를 제출할 수 있다.
  ②의료보호비용의 청구에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 이를 정한다.
제30조제2항중 "보건사회부장관 또는 시·도지사는"을 "보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은"으로, "시·도의료보호심사위원회"를 "시·도 또는 시·군·구 의료보호심의위원회"로 "시·도지사가"를 "시·도지사 또는 시장·군수·구청장이"로 한다.
제30조제4항중 "보건사회부장관 또는 시·도지사는"을 "보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은"으로 한다.
제2조제1항 및 제2항, 제12조제2항, 제18조제1항제5호 및 제3항제2호, 제22조제2항·제25조제4항, 제29조제1항 및 제2항과 제31조제2항중 "보건사회부장관"을 각각 "보건복지부장관"으로 한다.
제2조제1항 및 제2항과 제28조제1항 및 제3항제2호중 "서울특별시·직할시"를 각각 "특별시·광역시"로 한다.
제2조제2항중 "서울특별시장·직할시장"을 "특별시장·광역시장"으로 한다.
별지 제1호서식, 별지 제3호서식 내지 별지 제6호서식, 별지 제8호서식·별지 제10호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제9호서식중 "①진료기구란"을 "①진료지구란"으로, "③복수진료기구란"을 "③복수진료지구란"으로 하여 동서식을 별지 제9호의2서식으로 하고, 별지 제9호서식을 별지와 같이 신설한다.
          부칙
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(의료보호증의 변경에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의하여 이미 제작된 의료보호증은 이 규칙의 개정규정에 불구하고 1998년 12월 31일까지 계속하여 사용할 수 있다.
[별지 제1호서식]
                                   (제1면)                                         (제2면)

+-------------------------------------------++-------------------------------------------+
|                                           ||             부    양    가    족          |
|            세     대      주              |+----------+--------------+--------+--------+
|                                           ||  성   명 | 주민등록번호 |  관계  | 자  격 |
+--------------+----------------------------+|          |  (관리번호)  |        | 취득일 |
| 성        명 |                            |+----------+--------------+--------+--------+
+--------------+----------------------------+|          |              |        |        |
| 주민등록번호 |                            |+----------+--------------+--------+--------+
|  (관리번호)  |                            ||          |              |        |        |
+--------------+----------------------------++----------+--------------+--------+--------+
|  증의 종류   |  의료보호증 (1종·2종)     ||          |              |        |        |
+--------------+----------------------------++----------+--------------+--------+--------+
| 자격 취득일  |                            ||          |              |        |        |
+----+---------+----------------------------++----------+--------------+--------+--------+
|보호|  기 호  |                            ||          |              |        |        |
|    +---------+----------------------------++----------+--------------+--------+--------+
|기관|  명 칭  |                            ||          |              |        |        |
+----+---------+----------------------------++----------+--------------+--------+--------+
| 읍.  면. 동  |                            ||          |              |        |        |
|(사회복지시설)|                            |+----------+--------------+--------+--------+
+--------------+----------------------------+|          |              |        |        |
| 진 료 지 구  |                            |+----------+--------------+--------+--------+
+--------------+----------------------------+|          |              |        |        |
|  발  행  일  |                            |+----------+--------------+--------+--------+
+--------------+----------------------------+|          |              |        |        |
|                                           |+----------+--------------+--------+--------+
|         ○○○시장·군수·구청장          ||          |              |        |        |
|                                           |+----------+--------------+--------+--------+
| (소재지)                       (전화번호) ||          |              |        |        |
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                                   (제3면)                                       (제4면)

+-------------------------------------------++-------------------------------------------+
|                                           ||             입원 진료 기록                |
|                                           ||                                           |
|          연도별 재사용 확인               ||요양기관(진료기관)은 반드시 진료사항을 기록|
|                                           ||하고 진료받은 자는 이를 확인하여야 합니다. |
|                                           |+------+----------+------------------+------+
+--------------------+----------------------+| 성명 | 입원일자 |보험(호)본인부담금|진  료|
|               년도 |                년도  ||      | 입원일수 |보험(호)외  부담금|기관명|
+--------------------+----------------------++------+----------+------------------+------+
|                    |                      ||      |..........|..................|      |
|                    |                      ||      | (    )일 |                  |      |
|                    |                      |+------+----------+------------------+------+
|                    |                      ||      |..........|..................|      |
|                    |                      ||      | (    )일 |                  |      |
|                    |                      |+------+----------+------------------+------+
|                    |                      ||      |..........|..................|      |
|                    |                      ||      | (    )일 |                  |      |
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|              년도  |               년도   ||      |..........|..................|      |
+--------------------+----------------------+|      | (    )일 |                  |      |
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|                    |                      |+------+----------+------------------+------+
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|                    |                      ||      | (    )일 |                  |      |
+--------------------+----------------------++------+----------+------------------+------+

(제5면) (제6면)

+-------------------------------------------++-------------------------------------------+
|             외래 진료 기록                ||             외래 진료 기록                |
|                                           ||                                           |
|요양기관(진료기관)은 반드시 진료사항을 기록||요양기관(진료기관)은 반드시 진료사항을 기록|
|하고 진료받은 자는 이를 확인하여야 합니다. ||하고 진료받은 자는 이를 확인하여야 합니다. |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
| 성명 | 진료일자 |보험(호)본인부담금|진  료|| 성명 | 진료일자 |보험(호)본인부담금|진  료|
|      | 투약일수 |보험(호)외  부담금|기관명||      | 투약일수 |보험(호)외  부담금|기관명|
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
|      |..........|..................|      ||      |..........|..................|      |
|      | (    )일 |                  |      ||      | (    )일 |                  |      |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
|      |..........|..................|      ||      |..........|..................|      |
|      | (    )일 |                  |      ||      | (    )일 |                  |      |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
|      |..........|..................|      ||      |..........|..................|      |
|      | (    )일 |                  |      ||      | (    )일 |                  |      |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
|      |..........|..................|      ||      |..........|..................|      |
|      | (    )일 |                  |      ||      | (    )일 |                  |      |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
|      |..........|..................|      ||      |..........|..................|      |
|      | (    )일 |                  |      ||      | (    )일 |                  |      |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
|      |..........|..................|      ||      |..........|..................|      |
|      | (    )일 |                  |      ||      | (    )일 |                  |      |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+
|      |..........|..................|      ||      |..........|..................|      |
|      | (    )일 |                  |      ||      | (    )일 |                  |      |
+------+----------+------------------+------++------+----------+------------------+------+

(제7면) (표지)

+-------------------------------------------++------------------------------------------+
|                                           ||                                          |
|           지켜야 할 사항                  ||                                          |
|                                           ||                                          |
+-------------------------------------------+|                                          |
|                                           ||            의   료   보   장             |
| 1. 가벼운 질병은 가까운 의원이나 보건기관 ||                                          |
|    을 이용하여 진료비를 절약합시다.       ||                                          |
|                                           ||                                          |
| 2. 진료를 받고자 할 때는 요양기관에 이 증 ||              (도     안)                 |
|    과 본인확인이 가능한 주민등록증등을 제 ||                                          |
|    시하여야 합니다.                       ||                                          |
|                                           ||                                          |
| 3. 진료비용의 본인부담금은 입원·외래등에 ||                                          |
|    따라 다르므로 반드시 확인합시다.       ||                                          |
|                                           ||                                          |
| 4. 상급병실료등 비급여사항은 본인이 부담하||                                          |
|    여야 합니다.                           ||                                          |
|                                           ||                                          |
| 5. 다른사람 때문에 다쳤거나 교통사고로 진 ||                                          |
|    료를 받게 될 때는 지체없이 이 증 교부처||                                          |
|    에 신고하여야 합니다.                  ||                                          |
|                                           ||                                          |
| 6. 이 증에 기록된 내용이 틀리거나 변경되었||                                          |
|    을 때는 임의로 고치지 마시고 교부처에  ||                                          |
|    알려 바로 잡읍시다.                    |+------------------------------------------+
|                                           | 이 증을 습득하신 분은 가까운 우체통에 넣어
| 7. 자격이 상실된 때는 이 증을 교부처에 반 | 주시기 바랍니다.
|    드시 반납하여야 합니다.                |
+-------------------------------------------+ 송부처 : 표지 뒷면 주소 참조

[별지 제3호서식]

+--------------+---------+--------+                                                                                                     (앞쪽)
|서  식  번  호|   K I   |   11   |                                                                           ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
+--------------+--+--+---+--+--+--+----------------------------------------------------------------------------+--+----------+--------+--------+
|①보호기관기호|  :  :---:  :  :  |                                                                            |  | 접 수 일 |조회입력| 확  인 |
+--------------+--+--+---+--+--+--+                                                                            |처+----------+--------+--------+
|② 보호 기관명|                  |                                                                            |  |          |        |        |
+--------------+------------------+                                                                            |  |          |        |        |
|③ 읍 면 동 명|                  |           의 료 보 호 대 상 자 격 취 득 통 보 서                           |리|          |        |        |
+--------------+-----+------+-----+                                                                            |  |          |        |        |
|④ 읍면동기호 |     :      :     |                                                                            |  |          |        |        |
+----+---------+-----+------+-----+-----+----+----+---------+-------+-----------+-----------+------------------+--+----+-----+--------+--------+
|    |        세    대    주            | ⑦ | ⑧ | 의료보호|사회복 |⑫ 장애·상|⑬취득일자 |             부       양      가      족          |
|일련|                                  |    |    |         |지시설 |   이  등록|           |                                                  |
|    +------+---------------------------+취득|취득+----+----+-------+---+---+---+---+---+---+----+----+------------+---------------------------+
|번호|⑤성명|      ⑥주민등록번호       |유형|사유| ⑨ | ⑩ |⑪시설 | 년| 월| 일| 년| 월| 일| ⑭ | ⑮ |⑯장애·상|   ⑰  주민등록번호      |
|    |      |                           |    |    |종별|유형|  기호 |   |   |   |   |   |   |관계|성명|이등록연월일|                           |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  1 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  2 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  3 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  4 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  5 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  6 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  7 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  8 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  9 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 10 |      | : : : : : :-: : : : : : : |    |    |    |    | : : : | : | : | : | : | : | : |    |    |  | | | | | | : : : : : :-: : : : : : : |
+----+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+----+----+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+----+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|                                         의료보호대상 자격취득자를 위와 같이 통보합니다.                                                      |
|                                                                                                                                              |
|                                                                            년        월        일                                            |
|   의료보험관리공단이사장    귀하                                                          (시·군·구청장)              [인]                 |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

31312-33411 일                                                                                                                    297㎜×210㎜
´97.6.10 승인                                                                                                                   일반용지 60g/㎡
                                                    의료보호대상 자격취득 통보서 작성요령
                                                    ======================================
                                                                                                                                         (뒷쪽)

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|  ①∼② : 보호기관(시군구)의 행정동 지역기호와 명칭을 기재한다.                ⑨   : 의료보호 종별부호를 기재한다.                          |
|  ③∼④ : 읍면동명칭과 행정동 지역기호를 기재한다.                                    [종별기호]  1종 의료보호대상자   1                     |
|    ⑤   : 세대주성명을 한글로 기재한다.                                                           2종 의료보호대상자   2                     |
|    ⑥   : 주민등록카드상의 주민등록번호를 기재한다.                            ⑩   : 의료보호대상자 보호유형기호를 기재한다.                |
|      ※ 사회복지시설 수용자중 주민등록불명자에 대하여는 보호기관에서                  [유형별기호]                                           |
|         기 부여한 의료보호시설수용자 관리번호를 기재한다.                              거택보호대상자   01      사회복지시설수용자    02     |
|      ※ 사회복지시설 수용자가 아닌 자로서 무호적자, 외국인으로                         국가유공자       03      월남귀순자            04     |
|         주민등록불명자에 대하여는 생년월일과 성별기호만을 기재한다.                    인간문화재       05      광주민주화운동관련자  06     |
|           [성별부호]                                                                   이재자           07      의상자 및 의사자유족  08     |
|           1800년대출생  남자  3   1800년대출생  여자  4                        ⑪   : 1종 사회복지시설 수용자에 한하여 수용시설기관번호를    |
|           1900년대출생  남자  7   1900년대출생  여자  8                               기재한다(4자리)                                        |
|           "예" 1899.4.7 출생 주민등록 불명 남자                                ⑫   : 장애인 및 국가유공상이자(1-6등급)일 경우 세대주의 등록 |
|                       9 9 0 4 0 7  -  3                                               연월일을 기재한다.                                     |
|                1920.12.5 출생 주민등록 불명 여자                               ⑬   : 취득연월일을 기재한다.                                 |
|                       2 0 1 2 0 5  -  8                                        ⑭   : 세대주와의 관계기호를 기재한다.                        |
|    ⑦   : 취득유형 기호를 기재한다.                                                   [관계기호]                                             |
|           [취득유형 기호] 부양가족포함 세대주 취득  1                                   조부모이상          01       부모            02      |
|                           세대주 단독 취득          2                                   배우자              03       자              04      |
|                           부양가족 추가 취득        3                                   손이하              05       시조부모이상    06      |
|    ⑧   : 취득사유 기호를 기재한다.                                                     시부모              07       처부모          08      |
|           [취득사유 기호]  신규취득   01     전입     02                                처조부모            09       형제자매        10      |
|                            출생       03     결혼     04                                사위, 자부          11       손사위, 손자부  12      |
|                            기타       09                                                기    타            13                               |
|                                                                            ⑮∼⑯ : 취득대상 부양가족의 성명과 장애인 등록연월일을 기재한  |
|                                                                                       다.                                                    |
|                                                                                ⑰ : 부양가족의 주민등록번호를 기재한다.                    |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

[별지 제4호서식]

+--------------+---------+--------+                                                                                                     (앞쪽) 
|서  식  번  호|   K I   |   12   |                                                                           ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
+--------------+--+--+---+--+--+--+----------------------------------------------------------------------------+--+----------+--------+--------+
|①보호기관기호|  :  :---:  :  :  |                                                                            |  | 접 수 일 |조회입력| 확  인 |
+--------------+--+--+---+--+--+--+                                                                            |  +----------+--------+--------+
|② 보호 기관명|                  |                                                                            |처|          |        |        |
+--------------+------------------+                                                                            |  |          |        |        |
|읍 · 면 · 동|   사회복지시설   |                       의 료 보 호 대 상 자 격 상 실 통 보 서               |  |          |        |        |
+------+-------+------+-----------+                                                                            |  |          |        |        |
|③명칭|       |⑤명칭|           |                                                                            |리|          |        |        |
+------+-+--+--+------+--+--+--+--+                                                                            |  |          |        |        |
|④기호| :  :  |⑥기호|  :  :  :  |                                                                            |  |          |        |        |
+------+-+--+--+--+---+--+--+--+--+                                                                            +--+----------+--------+--------+
|⑦통보기관기호|  :   |--|  :  :  |                                                                                                            |
+-------+------+--+---+--+--+--+--+----------------------+---------+---------+-----------------+-----------------------------------------------+
| 일 련 |              세       대       주              |   ⑩    |   ⑪    |   ⑫ 상실일자   |               부     양     가     족         |
|       +--------------------+---------------------------+  상 실  |  상 실  +-----+-----+-----+-------------------+---------------------------+
| 번 호 |   ⑧   성     명   |   ⑨   주민등록번호       |  유 형  |  사 유  |  년 |  월 |  일 |  ⑬   성     명   |      ⑭주민등록번호       |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   1   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   2   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   3   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   4   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   5   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   6   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   7   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   8   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|   9   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|  10   |                    | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |  :  |  :  |  :  |                   | : : : : : :-: : : : : : : |
+-------+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--+--+--+--+--+--+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|                                            의료보호대상 자격상실자를 위와 같이 통보합니다.                                                   |
|                                                                                                                                              |
|                                                                                    년        월        일                                    |
|    의료보험관리공단이사장    귀하                                                                  (시·군·구청장)        [인]              |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

31312-33511 일                                                                                                                    297㎜×210㎜
´97.6.10 승인                                                                                                                  일반용지 60g/㎡
                                                      의료보호대상 자격상실 통보서 작성요령
                                                      ======================================
                                                                                                                                         (뒷쪽)

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|  ①∼② : 보호기관(시.군.구)의 행정동 지역기호와 명칭을 기재한다.(전입자의 경우 전출보호기관의 기호와 명칭 기재)                             |
|  ③∼④ : 읍.면.동 명칭과 행정동 지역기호를 기재한다.(전입자의 경우 전출 읍.면.동 기호와 명칭 기재)                                          |
|  ⑤∼⑥ : 사회복지시설 명칭과 기관기호를 기재한다.(전입자의 경우 전출 사회복지시설 기호와 명칭 기재)                                         |
|    ⑦   : 통보(전입)기관(시.군.구)의 행정동 기호를 기재한다.(전입보호기관에서의 책정제외자에 한함)                                           |
|    ⑧   : 세대주 성명을 한글로 기재한다.                                                                                                     |
|    ⑨   : 주민등록카드상의 주민등록번호를 기재한다.                                                                                          |
|           사회복지시설 수용자중 주민등록 불명자에 대하여는 보호기관에서 기 부여한 의료보호시설수용자 관리번호를 기재한다.                    |
|           무호적자, 외국인 및 주민등록번호 이중자는 의료보험관리공단에서 기 부여한 의료보호 전산 관리번호를 기재한다.                        |
|    ⑩   : 상실유형 기호를 기재한다.                                                                                                          |
|           [상실유형 부호] 세대주 (부양가족 포함) 상실         1                                                                              |
|                           세대주 제외 부양가족 상실           3                                                                              |
|    ⑪   : 상실사유 기호를 기재한다.                                                                                                          |
|           [상실사유 기호] 소득향상            11                                                                                             |
|                           의료보험적용        13             사  망       14                                                                 |
|                           출  가              15             이  혼       16                                                                 |
|                           기  타              19                                                                                             |
|    ⑫   : 상실 연월일을 기재한다.                                                                                                            |
|  ⑬∼⑭ : 상실대상 부양가족 성명과 주민등록번호를 기재한다.                                                                                  |
|           단, 상실유형중 세대주(부양가족 포함) 상실  1 일 경우에는 부양가족 성명란에 "전가족"이라고 기재한다.                                |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

[별지 제5호서식]

+--------------+---------+--------+                                                                                                      (앞쪽)
|서  식  번  호|   K I   |   13   |                                                                          ※ 작성요령은 뒷쪽을 참조하십시오.
+--------------+--+--+---+--+--+--+----------------------------------------------------------------------------+--+----------+--------+--------+
|①보호기관기호|  :  :---:  :  :  |                                                                            |  | 접 수 일 |조회입력| 확  인 |
+--------------+--+--+---+--+--+--+                                                                            |  +----------+--------+--------+
|② 보호 기관명|                  |                                                                            |처|          |        |        |
+--------------+------------------+                                                                            |  |          |        |        |
|읍 · 면 · 동|   사회복지시설   |                  의 료 보 호 증 재 교 부 및 변 경 통 보 서                 |  |          |        |        |
+------+-------+------+-----------+                                                                            |  |          |        |        |
|③명칭|       |⑤명칭|           |                       1.  의료보호증 재교부                                |리|          |        |        |
+------+-+--+--+------+--+--+--+--+                       2.  의료보호증 기재사항 변경                         |  |          |        |        |
|④기호| :  :  |⑥기호|  :  :  :  |                                                                            |  |          |        |        |
+------+-+--+--+------+--+--+--+--+-------+-----------------------------------------------------+---------+----+--+-+--------+--------+--------+
| 일련 |           세      대      주              |           변   경   대   상   자           |   ⑪    |   ⑫    |      ⑬  변 경 사 항     |
|      +---------------+---------------------------+----------------+---------------------------+  변 경  |  변 경  +--------+--------+--------+
| 번호 |  ⑦  성   명  |      ⑧주민등록번호       |  ⑨  성    명  |      ⑩주민등록번호       |  사 유  |  기 호  | 변경전 | 변경후 | 변경일 |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   1  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   2  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   3  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   4  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   5  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   6  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   7  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   8  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|   9  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|  10  |               | : : : : : :-: : : : : : : |                | : : : : : :-: : : : : : : |         |         |        |        |        |
+------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------+---------+--------+--------+--------+
|                        의료보호증 재교부 및 기재내역 변경사항을 위와 같이 통보합니다.                                                        |
|                                                                                                                                              |
|                                                                                 년        월        일                                       |
|   의료보험관리공단이사장    귀하                                                             (시·군·구청장)                      [인]      |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

31312-33611 일                                                                                                                    297㎜×210㎜
´97.6.10 승인                                                                                                                  일반용지 60g/㎡
                                      의료보호증 재교부 및 변경통보서 작성요령
                                      ========================================
                                                                                                                                       (뒷쪽)

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ①∼②: 보호기관(시.군.구)의 행정동 지역기호와 명칭을 기재한다.                                                                              |
| ③∼④: 읍.면.동 명칭과 행정동 지역기호를 기재한다.                                                                                          |
| ⑤∼⑥: 사회복지시설 명칭과 기관기호를 기재한다.(1종 사회복지시설 수용자에 한함.)                                                            |
|   ⑦  : 세대주 성명을 한글로 기재한다.                                                                                                       |
|   ⑧  : 주민등록카드상의 주민등록번호를 기재한다.                                                                                            |
|         ·사회복지시설 수용자중 주민등록 불명자에 대하여는 보호기관에서 기 부여한 의료보호 시설수용자 관리번호를 기재한다.                   |
|         ·무호적자, 외국인 및 주민등록번호 이중자는 의료보험관리공단에서 기 부여한 의료보호 전산 관리번호를 기재한다.                        |
| ⑨∼⑩: 재교부 - '재교부'라 기재한다.                                                                                                        |
|         변  경 - 변경대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재한다.                                                                               |
|         단, 세대주 및 전 부양가족이 해당될 경우에는 변경대상자 성명란에 "전가족"이라 기재한다.                                               |
| ⑪∼⑫: 변경사유 및 변경기호를 기재한다.(재교부는 해당사항 없음)                                                                             |
|         [변경사유 및 기호]            종별 및 유형변경        01         성          명                           03                         |
|         주민등록 번호         04      세대주와의 관계         05         취득.상실사유                            06                         |
|         최초취득일            07      사회복지시설 기호       08         현보호기관 기호                          51                         |
|         현보호기관 취득일     52      현보호기관 상실일       53         전입(동일보호기관에 전가족 전체전입)     80                         |
|         국가유공자 및 장애인의 상이 및 장애등록일     90                                                                                     |
|   ⑬  : 변경된 내용과 변경일을 기재한다.                                                                                                     |
|         "예" '95.1.1 의료보호 종별 및 유형변경 사유가 발생한        "예" 동일 보호기관(서울 종로구)관할인 청운동에서 효자동으로 전가족       |
|              경우(2종 → 1종 거택보호대상자)                             (세대주 및 부양가족)이 '95.1.1 전체 전입된 경우                     |
|              +--------+----+--------------------------+                  +----------+------+--------------------------+                      |
|              |        |변경|    변  경  사   항       |                  |          | 변경 |     변   경  사   항     |                      |
|              |변경사유|    +--------+--------+--------+                  | 변경사유 |      +--------+--------+--------+                      |
|              |        |기호| 변경전 | 변경후 | 변경일 |                  |          | 기능 | 변경전 | 변경후 | 변경일 |                      |
|              +--------+----+--------+--------+--------+                  +----------+------+--------+--------+--------+                      |
|              |종별 및 | 01 |   2종  | 1종(01)|'95.1.1 |                  |   전입   |  80  | 청운동 | 효자동 |'95.1.1 |                      |
|              |유형변경|    |        |        |        |                  +----------+------+--------+--------+--------+                      |
|              +--------+----+--------+--------+--------+                                                                                      |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

[별지 제6호서식]
(앞 쪽)

+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|                                                                            | 처리기간 |
|                         의료보호증 재발급 신청서                           +----------+
|                                                                            |    10일  |
+----------------+------+------------------------------+--------------+------+----------+
|                | 성명 |                              | 주민등록번호 |                 |
| 신    청    인 +------+------------------------------+--------------+-----------------+
|                | 주소 |                                               (전화 :        )|
+----------------+------+------------------------------+--------------+-----------------+
| 세 대 주 성 명 |                                     | 주민등록번호 |                 |
+----------------+-------------------------------------+--------------+-----------------+
|                | (분실, 훼손등 신청사유를 6하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다.)      |
| 재발급신청사유 |                                                                      |
|                |                                                                      |
+----------------+----------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|    의료보호법시행규칙 제8조제1항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다.       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                 년       월       일                  |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                 신청인              (서명 또는 인)    |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|  (시장·군수·구청장)     귀하                                                        |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------+-----------+
|  구비서류                                                                 |  수 수 료 |
|                                                                           +-----------+
|  1. 의료보호증(못쓰게 된 경우에 한함)                                     |  없    음 |
|                                                                           +-----------+
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

31312-02711 민                                                            210㎜×297㎜
´97.6.10 승인                                                            일반용지 60g/㎡
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.: 생략
[별지 제8호서식]
                                                                                (앞 쪽)

+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|                                                                            | 처리기간 |
|                     다른 진료지구 진료확인신청서                           +----------+
| ※ 일련번호                                                                |   즉시   |
+--------------+---------------------------------+--------------+------------+----------+
| 보호기관기호 |                                 | 보호기관명   |                       |
+--------------+---------------------------------+--------------+-----------------------+
| 세대주 성명  |                                 | 주민등록번호 |                       |
+--------------+---------------------------------+--------------+-----------------------+
| 수진자 성명  |                                 | 주민등록번호 |                       |
+--------------+---------------------------------+--------------+-----------------------+
| 주       소  |                                                                        |
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
| 희망진료지구 |                                                                        |
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
|  신청사유 (신청인이 구체적으로 기입)                                                  |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|    위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청하니 확인하여 주시기   |
|   바랍니다.                                                                           |
|                                                                                       |
|                                  년       월       일                                 |
|                                                                                       |
|                                  신청인                      (서명 또는 인)           |
|                               (수진자와의 관계)                                       |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                             다 른 진 료 지 구 진 료 확 인 서                          |
|                                                                                       |
|    위와 같이 다른 진료지구 의료보호진료기관에서 진료를 받을 수 있음을 확인합니다.     |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                              ┌ 시  장 ┐                             |
|                         년     월     일     │ 군  수 │               [인]          |
|                                              └ 구청장 ┘                             |
+---------------------------------------------------------------------------+-----------+
|  1. ※란은 보호기관에서 기재합니다.                                       |  수 수 료 |
|  2. 이 확인서는 가정형편상 수진자가 가족의 간호를 받기 위하여 다른 진료   +-----------+
|     지구에서 진료를 받고자 하는 경우에 사용됩니다.                        |  없    음 |
|  3. 신청서는 2부 작성하여 1부는 보호기관에서 보관하고 1부는 진료받고자    +-----------+
|     하는 진료기관에 제출합니다.                                                       |
|  4. 보호기관의 확인일로부터 7일이내(공휴일제외)에 사용하여야 합니다.                  |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

31312-33711 민                                                            210㎜×297㎜
´97.6.10 승인                                                            일반용지 60g/㎡
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.: 생략
[별지 제9호서식]                                                                        (앞 쪽)
                                       기    관    명
                                        (전 화 번 호)
문 서 번 호 :
수       신 : 의료보험연합회장
참       조 : 급여관리부장
제       목 : 의료보호 진료기관 지정취소 내역 통보
                                  (           )월   지 정 현 황
                                  -----------------------------
시·도명 :

+--------+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
| ＼ 구분|         계          |       1   차        |       2    차       |      1, 2차 중복    |
|    ＼  +------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+
|시·  ＼|기지정|당월|당월|소계|기지정|당월|당월|소계|기지정|당월|당월|소계|기지정|당월|당월|소계|
|군·구  |      |지정|취소|    |      |지정|취소|    |      |지정|취소|    |      |지정|취소|    |
+--------+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+
|   계   |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
+--------+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+
|        |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
|        |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
|        |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
|        |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |      |    |    |    |
+--------+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+------+----+----+----+

31312-08011 일                                                                      297㎜×210㎜
´97.6.10 승인                                                                    일반용지 60g/㎡
                                                                                          (뒷 쪽)
                                 (          )월 지정·취소 내역
                                 ------------------------------
○ 지정

+--------+--------+--------+----------+------------------+----------+----------+--------+--------+
|요양기관| 진  료 |대표자명| 주민등록 |    주      소    | 전화번호 | 지정종별 |지정일자|진료지구|
|기    호| 기관명 |        | 번    호 |                  |          |          |        |        |
+--------+--------+--------+----------+------------------+----------+----------+--------+--------+
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
+--------+--------+--------+----------+------------------+----------+----------+--------+--------+

○ 취소

+--------+--------+--------+----------+------------------+----------+----------+--------+--------+
|요양기관| 진  료 |대표자명| 주민등록 |    주      소    | 전화번호 | 지정종별 |취소일자|진료지구|
|기    호| 기관명 |        | 번    호 |                  |          |          |        |        |
+--------+--------+--------+----------+------------------+----------+----------+--------+--------+
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
|        |        |        |          |                  |          |          |        |        |
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+--------+--------+--------+----------+------------------+----------+----------+--------+--------+

비고 : 1. 지정종별란에는 1차, 2차, 1·2차 중복지정여부를 기재하시기 바랍니다.
2. 필히, 의료보험요양기관 기호를 기재하여 주시기 바랍니다.
[별지 제10호서식]

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|  제     호                                                                            |
|                                                                                       |
|                          의 료 보 호 진 료 기 관 지 정 서                             |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|  기   관   명  :                                                                      |
|                                                                                       |
|  소   재   지  :                                                                      |
|                                                                                       |
|  대표자 성명   :                                                                      |
|                                                                                       |
|  주민등록번호  :                                                                      |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|      의료보호법 제10조제1항의 규정에 의하여 위의 기관을 ○○○진료지구의 제○차       |
|    의료보호진료기관으로 지정합니다.                                                   |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
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|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                    년       월       일               |
|                                                                                       |
|                                     보  건  복  지  부  장  관                        |
|                                     특별시장·광역시장·도지사            [인]        |
|                                     시  장· 군  수· 구 청 장                        |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

31312-02411 일                                                            210㎜×297㎜
´97.6.10 승인                                                    보존용지(1종) 120g/㎡
[별지 제17호서식]
                                       기    관    명
                                       (전 화 번 호)
문 서 번 호 :                                                         년  월  일
수       신 :                                            발  신 :                [인]
참       조 :
제       목 : 의료보호기금 운용현황(      분기)
1. 기금조성현황
                                                                          (단위 : 천원)

+--------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------+
| 구  분 |    계   | 이월액(잔액) | 국고보조금 | 지방비출연금 | 대불상환금 | 기타수입금 |
+--------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------+
| 당분기 |         |              |            |              |            |            |
+--------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------+
| 누  계 |         |              |            |              |            |            |
+--------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------+

2. 기금운용실적(지출액)
(단위 : 천원)

+--------+---------------------------------------------+----------+--------+------------+
|        |              진      료       비            |  심사 및 |        |  행정경비  |
| 구  분 +----------+------------+----------+----------+ 자격관리 | 대불금 |            |
|        | 청 구 액 | 심사결정액 | 지 급 액 | 미지급액 |  수수료  |        |  등  기타  |
+--------+----------+------------+----------+----------+----------+--------+------------+
| 당분기 |          |            |          |          |          |        |            |
+--------+----------+------------+----------+----------+----------+--------+------------+
| 누  계 |          |            |          |          |          |        |            |
+--------+----------+------------+----------+----------+----------+--------+------------+

3. 대불금 운용현황
(단위 : 천원)

+--------+----------+--------------+--------------+------------+----------+-------------+
| 구  분 |  대불금  | 타사도전입금 | 타사도전출금 | 대불상환금 | 결손처분 | 미 상 환 금 |
+--------+----------+--------------+--------------+------------+----------+-------------+
| 당분기 |          |              |              |            |          |             |
+--------+----------+--------------+--------------+------------+----------+-------------+
| 누  계 |          |              |              |            |          |             |
+--------+----------+--------------+--------------+------------+----------+-------------+

31312-47011 보 257㎜×364㎜
´94.12.24 승인 신문용지 54g/㎡

의료보호법시행규칙

[시행 1994. 1. 1.] [보건사회부령 제923호, 1993. 12. 31., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건사회부령 제923호(1993.12.31)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제1항중 "문화부장관"을 "문화체육부장관"으로 한다.
제3조제1항중 "1종보호대상자·2종보호대상자 및 의료부조대상자"를 "1종보호대상자 및 2종보호대상자"로 하고, 동조제4항을 삭제한다.
제26조제2항중 "2종보호대상자 및 의료부조대상자"를 "2종보호대상자"로 한다.
[별지 제2호서식]의 보호 종별란중 "의료부조·행려"를 삭제한다.
[별지 제4호서식]의 (뒷면)의 ⑨중 "의료부조대상자[3]"을 삭제하고, ⑩의 단서중 "단, 2종 및 의료부조대상자는"을 "다만, 2종은"으로 한다.
[별지 제7호서식]의 대상구분란중 "의료부조"를 삭제한다.
[별지 제11호서식]의 보호 종별란중 "의료부조"를 삭제한다.
부칙
이 규칙은 1994년 1월 1일부터 시행한다.

의료보호법시행규칙

[시행 1991. 10. 10.] [보건사회부령 제883호, 1991. 10. 10., 전부개정]

【제정·개정문】

법령 본문과 동일하여 제개정문을 생략합니다.

의료보호법시행규칙

[시행 1991. 1. 7.] [보건사회부령 제861호, 1991. 1. 7., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건사회부령 제861호(1991.1.7)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제1호 내지 제3호를 각각 다음과 같이 한다.
  1. 1종보호대상자 : 영 제3조제1항에 해당하는 자
  2. 2종보호대상자 : 영 제3조제2항에 해당하는 자
  3. 의료부조대상자 : 영 제3조제4항에 해당하는 자
제3조제1항중 "문화공보부장관"을 "문화부장관"으로 한다.
          부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

의료보호법시행규칙

[시행 1986. 1. 6.] [보건사회부령 제778호, 1986. 1. 6., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건사회부령 제778호(1986.1.6)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조를 다음과 같이 한다.
제2조 (보호대상자의 구분) 보호대상자는 다음과 같이 구분한다.
  1. 1종보호대상자 : 법 제4조제1항제1호 내지 제5호에 해당하는 자와 영 제2조제1호 및 제2호에 해당하는 자(영 제3조제1항의 규정에 의하여 제1차진료 및 제2차진료에 소요되는 비용의 전부를 의료보호기금에서 부담하는 자)
  2. 2종보호대상자 : 영 제2조제3호에 해당하는 자(영 제3조제2항의 규정에 의하여 제1차진료에 소요되는 비용은 그 전부를, 제2차진료에 소요되는 비용은 그 비용의 100분의 50 내지 100분의 80의 범위안에서 보건사회부장관이 정하는 바에 따라 의료보호기금에서 부담하는 자)
  3. 의료부조대상자 : 영 제2조제4호에 해당하는 자(영 제3조제4항의 규정에 의하여 제1차진료에 소요되는 비용은 그 비용의 3분의 1의 범위안에서, 제2차진료에 소요되는 비용은 그 비용의 100분의 40 내지 100분의 60의 범위안에서 보건사회부장관이 정하는 바에 따라 의료보호기금에서 부담하는 자)
제3조제1항중 "원호처장"을 "국가보훈처장"으로, "시·도별"을 "서울특별시·직할시·도별"로 하고, 동조제2항중 "1종보호대상자 및 2종보호대상자"를 "1종보호대상자·2종보호대상자 및 의료부조대상자"로 한다.
제4조제1항을 다음과 같이 한다.
  ①보호기관은 영 제2조제2호 및 제4호의 규정에 의한 보호대상자를 제3조제2항의 규정에 의하여 보건사회부장관이 정하여 도지사에게 시달한 보호대상자수의 범위안에서 지역적인 특수성, 보호의 필요성 기타 필요한 사항을 검토한 후 분기별로 균형있게 선정하되, 추가로 보호대상자로 되는 자(이하 "추가대상자"라 한다)를 책정할 수 있도록 하여야 한다.
제5조제2항 본문에 단서를 다음과 같이 신설하고, 동항제1호중 "(영 제5조제2항의 규정에 의하여 특수진료를 위한 의료기관으로 보건사회부장관의 지정을 받은 국립의료기관(이하 "특수진료기관"이라 한다)을 제외한다)"를 삭제한다.
  다만, 영 제5조제2항의 규정에 의하여 특수진료를 위한 의료기관으로 보건사회부장관의 지정을 받은 의료기관(이하 "특수진료기관"이라 한다)은 지정대상에서 제외할 수 있다.
제8조중 "녹색의 의료보호수첩을"을 "녹색의 의료보호수첩을, 의료부조대상자에게는 별지 제5호의2서식에 의한 청색의 의료보호수첩을"로 한다.
제12조제1항중 "별지 제9호서식"을 "별지 제9호서식, 의료부조대상자의 경우는 별지 제9호의2서식"으로 한다.
제14조제1항 단서중 "구급환자"를 "구급환자 또는 재활을 위한 입원수술이 필요한 환자"로, "(특수진료기관을 포함한다. 이하 같다)"를 "(구급환자의 경우에는 특수진료기관을 포함한다)"로 한다.
제15조제2항 본문중 "제2차진료기관"을 "제2차진료기관 및 특수진료기관"으로 한다.
제21조제1항중 "제1차진료기관 및 제2차진료기관"을 "지정의료보호시설"로 하고, 동조 제2항중 "제1차진료기관, 제2차진료기관"을 "지정의료보호시설"로 하며, "다른 제1차진료기관 또는 제2차진료기관으로부터"를 "다른 지정의료보호시설로부터"로 한다.
제24조제1항을 다음과 같이 한다.
  ①보호대상자에게 의료보호를 행한 의료보호시설의 장은 월별로 제1차진료의 경우에는 별지 제13호서식, 제2차진료의 경우에는 별지 제14호서식에 의하여 그 의료보호를 행한 달의 다음달 말일까지 보호대상자의 거주지를 관할하는 시장·군수(성병감염자의 경우에는 당해의료보호시설의 소재지를 관할하는 시장·군수를 말한다. 이하 같다)에게 의료보호비를 청구하여야 한다. 이 경우 제25조제2항의 규정에 의하여 의료보호비의 심사가 전문기관에 위탁된 경우에는, 의료보호시설의 장은 시장·군수에게 제출한 의료보호비청구서의 사본을 당해전문기관에도 송부하여야 한다.
제26조제1항을 다음과 같이 하고, 동조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.
  ①보호대상자가 법 제6조제3항의 규정에 의하여 의료보호기금에서 의료비용을 대불 받고자할 때에는 별지 제15호서식에 의한 대불 신청서를 진료를 행한 의료기관을 거쳐 보호기관에 제출하여야 한다.
  ③의료비용의 대불 및 상환에 관하여 필요한 사항은 보건사회부장관이 정한다.
[별지 제4호서식]·[별지 제5호서식]·[별지 제8호서식]·[별지 제9호서식] 및 [별지 제12호서식]을 각각 별지와 같이 하고, [별지 제5호의2서식]·[별지 제9호의2서식] 및 [별지 제15호서식]을 각각 별지와 같이 신설한다.
          부칙
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날로부터 시행하되 1986년 1월 1일부터 적용한다.
②(서식사용에 대한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의하여 이미 작성된 서식은 이 규칙에 의한 서식으로 보아 이를 계속 사용할 수 있다.
[별지 제4호서식]
  (표  지)

+---------------------------------------------------------------------------------------+
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|     +------------------------------------+                                            |
|     |  번    호  :                       |                                            |
|     +------------------------------------+                                            |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                              의  료  보  호  수  첩  ( 1종 )                          |
|                                                                                       |
|                              ( 의료보호대상자 진료증 )                                |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                         +--------------------------------------+                      |
|                         |                                      |                      |
|                         |    보     건     사     회     부    |                      |
|                         |                                      |                      |
|                         +--------------------------------------+                      |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

3102-28(4-1) 일(1)                                                          95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                   (인쇄용지(특급) 120g/㎡)
(내    용)
1. 보호대상자

+------+----------+------------+--------------------------------------------------------+
|      |          |  한   글   |                                                        |
|  세  | ① 성 명 +------------+--------------------------------------------------------+
|      |          |  한   자   |                                                        |
|  대  +----------+------------+--------------------------------------------------------+
|      | ②  주민 등록 번호    |                                                        |
|  주  +-----------------------+--------------------------------------------------------+
|      | ③  주          소    |                                                        |
+------+---------------+-------+--------------++------------------+---------------------+
|      | ④  성    명  |   ⑤  주민등록번호   ||  ④  성      명  |   ⑤ 주민등록번호   |
|  가  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  족  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  사  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  항  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|      +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
+------+---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|   위 사람은 의료보호법에 의한 보호대상임을 증명합니다.                                |
|                                                                                       |
|                                                         년      월      일            |
|                                                                                       |
|                                                                      +-----------+    |
|                                                                시    |  장       |    |
|                                                                      |           |    |
|                                                                군    |  수       |    |
|                                                                      |           |    |
|                                                                구  청|  장       |    |
|                                                                      +-----------+    |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

3102-28(4-2) 일(1) 95㎜×134㎜
85.12.12 승인 (인쇄용지 80g/㎡)
2. 진료지구 및 진료기관

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|  ⑥ 진료지구 :                                                                        |
+------+----------------------------------------+---------------------------------------+
|  ⑦  |          외           래    ( 1 차 )   |          입          원  ( 2 차 )     |
| 진료 +----------------------------------------+---------------------------------------+
| 기관 |                                        |                                       |
+------+----------------------------------------+---------------------------------------+

3. 주소이동 및 연도별 확인

+------+-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|      |    일       자    |         변      경      주      소         |   확     인   |
|      +-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|  ⑧  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  주  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  소  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  이  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  동  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
+------+-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|  ⑨  |    연       도    |         재      사      용      확      인      자         |
|      +-------------------+------------------------------------------------------------+
|  연  |                   |                                                            |
|  도  |                   |                                  시·군·구           (인) |
|  별  |                   |                                                            |
|      |                   |                                  시·군·구           (인) |
|  확  |                   |                                                            |
|  인  |                   |                                  시·군·구           (인) |
|      |                   |                                                            |
+------+-------------------+------------------------------------------------------------+

3102-28(4-3) 일(1)                                                          95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                         (인쇄용지 80g/㎡)
4. 진료상황                                     ※의료기관은 반드시 보호사항을 기재하고
  가. 외래진료                                    수진자는 이를 확인하여야 합니다.

+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               | ⑫ 진료기록부 |             | ⑭ 진 료 기 간 | ⑯     |
| ⑩ 성    명 | ⑪ 의료기관명 |               | ⑬ 진 단 명 +----------------+ 기금부담 |
|             |               |    번      호 |             | ⑮ 투 약 일 수 | 진 료 비 |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  . ∼  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  . ∼  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  . ∼  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  . ∼  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  . ∼  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+

나. 입원진료 ※의료기관은 반드시 보호사항을 기재하고
수진자는 이를 확인하여야 합니다.

+-------------+---------------+---------------+----------------+----------+-------------+
|             | ⑱          |⑲진료기록부 |⑳ 입 원 기 간| ㉒     |             |
|⑰ 성   명 |   의료기관명  |               +----------------+ 기금부담 | ㉓ 비 고  |
|             |               |    번      호 |㉑ 입 원 일 수| 진 료 비 |             |
+-------------+---------------+---------------+----------------+----------+-------------+
|             |               |               |  .  . ∼  .  . |          |             |
|             |               |               +----------------+          |             |
|             |               |               |  (       ) 일  |          |             |
+-------------+---------------+---------------+----------------+----------+-------------+
|             |               |               |  .  . ∼  .  . |          |             |
|             |               |               +----------------+          |             |
|             |               |               |  (       ) 일  |          |             |
+-------------+---------------+---------------+----------------+----------+-------------+
|             |               |               |  .  . ∼  .  . |          |             |
|             |               |               +----------------+          |             |
|             |               |               |  (       ) 일  |          |             |
+-------------+---------------+---------------+----------------+----------+-------------+
|             |               |               |  .  . ∼  .  . |          |             |
|             |               |               +----------------+          |             |
|             |               |               |  (       ) 일  |          |             |
+-------------+---------------+---------------+----------------+----------+-------------+
|             |               |               |  .  . ∼  .  . |          |             |
|             |               |               +----------------+          |             |
|             |               |               |  (       ) 일  |          |             |
+-------------+---------------+---------------+----------------+----------+-------------+

3102-28(4-4) 일(1)                                                          95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                         (인쇄용지 80g/㎡)
[별지 제5호서식]
  (표  지)

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|     +------------------------------------+                                            |
|     |  번    호  :                       |                                            |
|     +------------------------------------+                                            |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                              의  료  보  호  수  첩  ( 2종 )                          |
|                                                                                       |
|                              ( 의료보호대상자 진료증 )                                |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                         +--------------------------------------+                      |
|                         |                                      |                      |
|                         |    보     건     사     회     부    |                      |
|                         |                                      |                      |
|                         +--------------------------------------+                      |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

3102-29(4-1) 일(1)                                                          95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                   (인쇄용지(특급) 120g/㎡)
(내    용)
1. 보호대상자

+------+----------+------------+--------------------------------------------------------+
|      |          |  한   글   |                                                        |
|  세  | ① 성 명 +------------+--------------------------------------------------------+
|      |          |  한   자   |                                                        |
|  대  +----------+------------+--------------------------------------------------------+
|      | ②  주민 등록 번호    |                                                        |
|  주  +-----------------------+--------------------------------------------------------+
|      | ③  주          소    |                                                        |
+------+---------------+-------+--------------++------------------+---------------------+
|      | ④  성    명  |   ⑤  주민등록번호   ||  ④  성      명  |   ⑤ 주민등록번호   |
|  가  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  족  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  사  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  항  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|      +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
+------+---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|   위 사람은 의료보호법에 의한 보호대상임을 증명합니다.                                |
|                                                                                       |
|                                                         년      월      일            |
|                                                                                       |
|                                                                      +-----------+    |
|                                                                시    |  장       |    |
|                                                                      |           |    |
|                                                                군    |  수       |    |
|                                                                      |           |    |
|                                                                구  청|  장       |    |
|                                                                      +-----------+    |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

3102-29(4-2) 일(1) 95㎜×134㎜
85.12.12 승인 (인쇄용지 80g/㎡)
2. 진료지구 및 진료기관

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|  ⑥ 진료지구 :                                                                        |
+------+----------------------------------------+---------------------------------------+
|  ⑦  |          외           래    ( 1 차 )   |          입          원  ( 2 차 )     |
|      +----------------------------------------+---------------------------------------+
|  진  |                                        |                                       |
|  료  |                                        |                                       |
|  기  |                                        |                                       |
|  관  |                                        |                                       |
|      |                                        |                                       |
+------+----------------------------------------+---------------------------------------+

3. 주소이동 및 연도별 확인

+------+-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|      |    일       자    |         변      경      주      소         |   확     인   |
|      +-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|  ⑧  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  주  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  소  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  이  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  동  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
+------+-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|  ⑨  |    연       도    |         재      사      용      확      인      자         |
|      +-------------------+------------------------------------------------------------+
|  연  |                   |                                                            |
|  도  |                   |                                  시·군·구           (인) |
|  별  |                   |                                                            |
|      |                   |                                  시·군·구           (인) |
|  확  |                   |                                                            |
|  인  |                   |                                  시·군·구           (인) |
|      |                   |                                                            |
+------+-------------------+------------------------------------------------------------+

3102-29(4-3) 일(1)                                                          95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                         (인쇄용지 80g/㎡)
4. 진료상황                                     ※의료기관은 반드시 보호사항을 기재하고
  가. 외래진료                                    수진자는 이를 확인하여야 합니다.

+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               | ⑫ 진료기록부 |             | ⑭ 진 료 기 간 | ⑯     |
| ⑩ 성    명 | ⑪ 의료기관명 |               | ⑬ 진 단 명 +----------------+ 기금부담 |
|             |               |    번      호 |             | ⑮ 투 약 일 수 | 진 료 비 |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  .  -  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  .  -  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  .  -  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  .  -  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+
|             |               |               |             |  .  .  -  .  . |          |
|             |               |               |             +----------------+          |
|             |               |               |             |  (       ) 일  |          |
+-------------+---------------+---------------+-------------+----------------+----------+

나. 입원진료 ※의료기관은 반드시 보호사항을 기재하고
수진자는 이를 확인하여야 합니다.

+---------+--------+----------+-------------------+-------------------------------------+
|         |        |          | ⑳ 입 원 기 간  |         진       료       비        |
|⑰성 명|⑱의료|⑲진료기+-------------------+--------+--------+----------+--------+
|         |  기관명|  록부번호| ㉑ 입 원 일 수  | ㉒   |㉓본인|㉔대불금|㉕기금|
|         |        |          |                   |총진료비|  부담금|          |  부담금|
+---------+--------+----------+-------------------+--------+--------+----------+--------+
|         |        |          |   .   .  -   .   .|        |        |          |        |
|         |        |          +-------------------+        |        |          |        |
|         |        |          |     (        )일  |        |        |          |        |
+---------+--------+----------+-------------------+--------+--------+----------+--------+
|         |        |          |   .   .  -   .   .|        |        |          |        |
|         |        |          +-------------------+        |        |          |        |
|         |        |          |     (        )일  |        |        |          |        |
+---------+--------+----------+-------------------+--------+--------+----------+--------+
|         |        |          |   .   .  -   .   .|        |        |          |        |
|         |        |          +-------------------+        |        |          |        |
|         |        |          |     (        )일  |        |        |          |        |
+---------+--------+----------+-------------------+--------+--------+----------+--------+
|         |        |          |   .   .  -   .   .|        |        |          |        |
|         |        |          +-------------------+        |        |          |        |
|         |        |          |     (        )일  |        |        |          |        |
+---------+--------+----------+-------------------+--------+--------+----------+--------+
|         |        |          |   .   .  -   .   .|        |        |          |        |
|         |        |          +-------------------+        |        |          |        |
|         |        |          |     (        )일  |        |        |          |        |
+---------+--------+----------+-------------------+--------+--------+----------+--------+

3102-29(4-4) 일(1)                                                          95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                         (인쇄용지 80g/㎡)
[별지 제5호의2서식]
  (표  지)

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|     +------------------------------------+                                            |
|     |  번    호  :                       |                                            |
|     +------------------------------------+                                            |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                         의  료  보  호  수  첩  ( 의료부조 )                          |
|                                                                                       |
|                              ( 의료보호대상자 진료증 )                                |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                         +--------------------------------------+                      |
|                         |                                      |                      |
|                         |    보     건     사     회     부    |                      |
|                         |                                      |                      |
|                         +--------------------------------------+                      |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

3102-142(4-1) 일(1)                                                         95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                   (인쇄용지(특급) 120g/㎡)
(내    용)
1. 보호대상자

+------+----------+------------+--------------------------------------------------------+
|      |          |  한   글   |                                                        |
|  세  | ① 성 명 +------------+--------------------------------------------------------+
|      |          |  한   자   |                                                        |
|  대  +----------+------------+--------------------------------------------------------+
|      | ②  주민 등록 번호    |                                                        |
|  주  +-----------------------+--------------------------------------------------------+
|      | ③  주          소    |                                                        |
+------+---------------+-------+--------------++------------------+---------------------+
|      | ④  성    명  |   ⑤  주민등록번호   ||  ④  성      명  |   ⑤ 주민등록번호   |
|  가  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  족  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  사  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|  항  +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
|      +---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|      |               |                      ||                  |                     |
+------+---------------+----------------------++------------------+---------------------+
|   위 사람은 의료보호법에 의한 보호대상임을 증명합니다.                                |
|                                                                                       |
|                                                         년      월      일            |
|                                                                                       |
|                                                                      +-----------+    |
|                                                                시    |  장       |    |
|                                                                      |           |    |
|                                                                군    |  수       |    |
|                                                                      |           |    |
|                                                                구  청|  장       |    |
|                                                                      +-----------+    |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

3102-142(4-2) 일(1) 95㎜×134㎜
85.12.12 승인 (인쇄용지 80g/㎡)
2. 진료지구 및 진료기관

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|  ⑥ 진료지구 :                                                                        |
+------+----------------------------------------+---------------------------------------+
|  ⑦  |          외           래    ( 1 차 )   |          입          원  ( 2 차 )     |
|      +----------------------------------------+---------------------------------------+
|  진  |                                        |                                       |
|  료  |                                        |                                       |
|  기  |                                        |                                       |
|  관  |                                        |                                       |
|      |                                        |                                       |
+------+----------------------------------------+---------------------------------------+

3. 주소이동 및 연도별 확인

+------+-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|      |    일       자    |         변      경      주      소         |   확     인   |
|      +-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|  ⑧  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  주  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  소  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  이  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
|  동  |                   |                                            |               |
|      |                   |                                            |               |
+------+-------------------+--------------------------------------------+---------------+
|  ⑨  |    연       도    |         재      사      용      확      인      자         |
|      +-------------------+------------------------------------------------------------+
|  연  |                   |                                                            |
|  도  |                   |                                  시·군·구           (인) |
|  별  |                   |                                                            |
|      |                   |                                  시·군·구           (인) |
|  확  |                   |                                                            |
|  인  |                   |                                  시·군·구           (인) |
|      |                   |                                                            |
+------+-------------------+------------------------------------------------------------+

3102-142(4-3) 일(1)                                                         95㎜×134㎜
85.12.12 승인                                                         (인쇄용지 80g/㎡)
4. 진료상황                                     ※의료기관은 반드시 보호사항을 기재하고
  가. 외래진료                                    수진자는 이를 확인하여야 한다.

+--------+-------------+---------------+-------------+----------------+-----------------+
|        |             | ⑫ 진료기록부 |             | ⑭ 진 료 기 간 |   진  료  비    |
|⑩ 성 명|⑪ 의료기관명|               | ⑬ 진 단 명 +----------------+--------+--------+
|        |             |    번      호 |             | ⑮ 투 약 일 수 |⑯본인|⑰기금|
|        |             |               |             |                |  부담금|  부담금|
+--------+-------------+---------------+-------------+----------------+--------+--------+
|        |             |               |             |  .  .  -  .  . |        |        |
|        |             |               |             +----------------+        |        |
|        |             |               |             |  (       ) 일  |        |        |
+--------+-------------+---------------+-------------+----------------+--------+--------+
|        |             |               |             |  .  .  -  .  . |        |        |
|        |             |               |             +----------------+        |        |
|        |             |               |             |  (       ) 일  |        |        |
+--------+-------------+---------------+-------------+----------------+--------+--------+
|        |             |               |             |  .  .  -  .  . |        |        |
|        |             |               |             +----------------+        |        |
|        |             |               |             |  (       ) 일  |        |        |
+--------+-------------+---------------+-------------+----------------+--------+--------+
|        |             |               |             |  .  .  -  .  . |        |        |
|        |             |               |             +----------------+        |        |
|        |             |               |             |  (       ) 일  |        |        |
+--------+-------------+---------------+-------------+----------------+--------+--------+
|        |             |               |             |  .  .  -  .  . |        |        |
|        |             |               |             +----------------+        |        |
|        |             |               |             |  (       ) 일  |        |        |
+--------+-------------+---------------+-------------+----------------+--------+--------+

나. 입원진료 ※의료기관은 반드시 보호사항을 기재하고
수진자는 이를 확인하여야 한다.

+----------+----------+------------+-------------------+--------------------------------+
|          |          |            | ㉑ 입 원 기 간  |         진      료       비    |
|⑱성 명 | ⑲의료 | ⑳진료기 +-------------------+----------+----------+----------+
|          |   기관명 |   록부번호 | ㉒ 입 원 일 수  |  ㉓    | ㉔본인 | ㉕기금 |
|          |          |            |                   | 총진료비 |   부담금 |   부담금 |
+----------+----------+------------+-------------------+----------+----------+----------+
|          |          |            |   .   .  -   .   .|          |          |          |
|          |          |            +-------------------+          |          |          |
|          |          |            |     (        )일  |          |          |          |
+----------+----------+------------+-------------------+----------+----------+----------+
|          |          |            |   .   .  -   .   .|          |          |          |
|          |          |            +-------------------+          |          |          |
|          |          |            |     (        )일  |          |          |          |
+----------+----------+------------+-------------------+----------+----------+----------+
|          |          |            |   .   .  -   .   .|          |          |          |
|          |          |            +-------------------+          |          |          |
|          |          |            |     (        )일  |          |          |          |
+----------+----------+------------+-------------------+----------+----------+----------+
|          |          |            |   .   .  -   .   .|          |          |          |
|          |          |            +-------------------+          |          |          |
|          |          |            |     (        )일  |          |          |          |
+----------+----------+------------+-------------------+----------+----------+----------+
|          |          |            |   .   .  -   .   .|          |          |          |
|          |          |            +-------------------+          |          |          |
|          |          |            |     (        )일  |          |          |          |
+----------+----------+------------+-------------------+----------+----------+----------+

3102-142(4-4) 일(1) 95㎜×134㎜
85.12.12 승인 (인쇄용지 80g/㎡)
[별지 제8호서식]

+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 진료증번호 :                                                                          |
|                                 의료보호대상자카드(1종)                               |
|                                                                                       |
+------+----------------+----------+---------------+---------+--------------+-----------+
|  세  | ①성        명 | ② 한 글 |               |③ 한 자 |              | ④ 남·여 |
|      +----------------+----------+---------------+---------+--------------+-----------+
|  대  | ⑤주민등록번호 |                                                               |
|      +----------------+---------------------------------------------------------------+
|  주  | ⑥주        소 |                                                  (   통   반) |
+------+----------------+---------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|  가족사항                                                                             |
|                                                                                       |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|⑦세대주와관계| ⑧성    명 |⑨주민등록번호 ||⑦세대주와관계| ⑧성    명 |⑨주민등록번호|
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|                                                                                       |
|                                                      년       월        일            |
|                                                                                       |
|                                                    시·군·구    읍·면·동           |
+----+------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
|주소|⑩변경연월일| ⑪ 변경주소 | ⑫ 확인자   | ⑩ 변경연월일 | ⑪ 변경주소 | ⑫ 확인자 |
|이동+------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
|사항|            |             |             |               |             |           |
+----+----------+-+-------------+-----+-------+---------------+-----------+-+-----------+
| ⑬ 진료지구명 | ⑭  진 료 구 분     |           ⑮    진 료 의 료 기 관               |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑯ 1차진료(외래)  |             보건소 |         의원 |        의원 |
|               +---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑰ 2차진료(입원)  |               병원 |         병원 |        병원 |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+

3102-32비(1) 380㎜×268㎜
85.12.12 승인 (모조 220g/㎡)

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|                            입원진료기록 및 진료비지급상황                             |
|                                                                                       |
+----------+--------+----------+---------+---------------------------------------+------+
|          |        |          |         |         진       료        비         |      |
| ⑱     | ⑲   |  ⑳    | ㉑    +---------+---------+-------------------+ ㉖ |
|          | 의  료 |진료기록부|         | ㉒    | ㉓    |     지  불  액    |      |
| 환자성명 | 기관명 | 번    호 | 입원기간|         |         +----------+--------+ 확 인|
|          |        |          |         | 청구액  | 조정액  |㉔연월일|㉕금액|      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
|          |        |          |         |         |         |          |        |      |
+----------+--------+----------+---------+---------+---------+----------+--------+------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                외 래 진 료 상 황                                      |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              | ㉙   |㉚ 진료기간 |          |          |                |
|㉗성 명|㉘의료기관명|진료기록+--------------+㉜진료비|㉝확인자|㉞ 비      고 |
|         |              |부  번호|㉛ 투약일수 |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                외 래 진 료 상 황                                      |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              | ㉙   |㉚ 진료기간 |          |          |                |
|㉗성 명|㉘의료기관명|진료기록+--------------+㉜진료비|㉝확인자|㉞ 비      고 |
|         |              |부  번호|㉛ 투약일수 |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+

[별지 제9호서식]

+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 진료증번호 :                                                                          |
|                                 의료보호대상자카드(2종)                               |
|                                                                                       |
+------+----------------+----------+---------------+---------+--------------+-----------+
|  세  | ①성        명 | ② 한 글 |               |③ 한 자 |              | ④ 남·여 |
|      +----------------+----------+---------------+---------+--------------+-----------+
|  대  | ⑤주민등록번호 |                                                               |
|      +----------------+---------------------------------------------------------------+
|  주  | ⑥주        소 |                                                  (   통   반) |
+------+----------------+---------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|  가족사항                                                                             |
|                                                                                       |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|⑦세대주와관계| ⑧성    명 |⑨주민등록번호 ||⑦세대주와관계| ⑧성    명 |⑨주민등록번호|
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|                                                                                       |
|                                                      년       월        일            |
|                                                                                       |
|                                                    시·군·구    읍·면·동           |
+----+------------+-------------+------------++---------------+-------------+-----------+
|주소|⑩변경연월일| ⑪ 변경주소 | ⑫ 확인자  || ⑩ 변경연월일 | ⑪ 변경주소 | ⑫ 확인자 |
|이동+------------+-------------+------------++---------------+-------------+-----------+
|사항|            |             |            ||               |             |           |
+----+----------+-+-------------+-----+------++---------------+-------------+-----------+
| ⑬ 진료지구명 | ⑭  진 료 구 분     |           ⑮    진 료 의 료 기 관               |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑯ 1차진료(외래)  |             보건소 |         의원 |        의원 |
|               +---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑰ 2차진료(입원)  |               병원 |         병원 |        병원 |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+

3102-33비(2) 380㎜×268㎜
85.12.12 승인 (모조 220g/㎡)

+------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                |
|                                입원진료기록 및 진료비 상환상황                                 |
|                                                                                                |
+------+------+------+----+--------------------------------------------------+----+----+----+----+
|      |      |      |    |          진         료         비                |㉙|    |    |    |
| ⑱ | ⑲ | ⑳ |㉑+------+------+----------------------+------+------+보호|㉚|㉛|㉜|
|      |      |      |    | ㉒ | ㉓ |  진료시본인부담액    | ㉗ | ㉘ |대상|    |    |    |
| 환자 | 의료 | 진료 |입원|      |      +------+------+--------+      |      |자  |상환|분기|확인|
| 성명 |기관명|기록부|기간|청구액|조정액| ㉔ | ㉕ |㉖초과| 국가 |대불액|상환|기간|별납|    |
|      |      | 번호 |    |      |      |부담액|조정액| 부담액 |부담액|      |금액|    |부액|(인)|
+------+------+------+----+------+------+------+------+--------+------+------+----+----+----+----+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |㉞일시/        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       / ㉟금액|  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+

(주) 33란은 사선위는 납부일자, 사선아래는 납부금액을 기입한다.

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                외 래 진 료 상 황                                      |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              | ㊳   |㊴ 진료기간 |          |          |                |
|㊱성 명|㊲의료기관명|진료기록+--------------+㊶진료비|㊷확인자|㊸ 비      고 |
|         |              |부  번호|㊵ 투약일수 |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                외 래 진 료 상 황                                      |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              | ㊳   |㊴ 진료기간 |          |          |                |
|㊱성 명|㊲의료기관명|진료기록+--------------+㊶진료비|㊷확인자|㊸ 비      고 |
|         |              |부  번호|㊵ 투약일수 |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+

[별지 제9호의2서식]

+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 진료증번호 :                                                                          |
|                                 의료보호대상자카드(의료부조)                          |
|                                                                                       |
+------+----------------+----------+---------------+---------+--------------+-----------+
|  세  | ①성        명 | ② 한 글 |               |③ 한 자 |              | ④ 남·여 |
|      +----------------+----------+---------------+---------+--------------+-----------+
|  대  | ⑤주민등록번호 |                                                               |
|      +----------------+---------------------------------------------------------------+
|  주  | ⑥주        소 |                                                  (   통   반) |
+------+----------------+---------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|  가족사항                                                                             |
|                                                                                       |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|⑦세대주와관계| ⑧성    명 |⑨주민등록번호 ||⑦세대주와관계| ⑧성    명 |⑨주민등록번호|
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|              |            |               ||              |            |              |
+--------------+------------+---------------++--------------+------------+--------------+
|                                                                                       |
|                                                      년       월        일            |
|                                                                                       |
|                                                    시·군·구    읍·면·동           |
+----+------------+-------------+------------++---------------+-------------+-----------+
|주소|⑩변경연월일| ⑪ 변경주소 | ⑫ 확인자  || ⑩ 변경연월일 | ⑪ 변경주소 | ⑫ 확인자 |
|이동+------------+-------------+------------++---------------+-------------+-----------+
|사항|            |             |            ||               |             |           |
+----+----------+-+-------------+-----+------++---------------+-------------+-----------+
| ⑬ 진료지구명 | ⑭  진 료 구 분     |           ⑮    진 료 의 료 기 관               |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑯ 1차진료(외래)  |             보건소 |         의원 |        의원 |
|               +---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑰ 2차진료(입원)  |               병원 |         병원 |        병원 |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+

3102-143 비 380㎜×268㎜
85.12.12 승인 (모조 220g/㎡)

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|                            입원진료기록 및 진료비지급상황                             |
|                                                                                       |
+--------+------+--------+--------+------------------------------------------+----------+
|        |      |        |        |         진        료         비          |          |
|⑱    | ⑲ |  ⑳  | ㉑   +------+------+---------------------+------+ ㉗     |
|        |의  료|진료기록|        | ㉒ | ㉓ |      본인부담액     |㉖  |          |
|환자성명|기관명|부 번호 |입원기간|      |      +----------+----------+기  금|  확  인  |
|        |      |        |        |청구액|조정액|㉔부담액|㉕조정액|부담액|          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
|        |      |        |        |      |      |          |          |      |          |
+--------+------+--------+--------+------+------+----------+----------+------+----------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                외 래 진 료 상 황                                      |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              | ㉚   |㉛ 진료기간 |          |          |                |
|㉘성 명|㉙의료기관명|진료기록+--------------+㉝진료비|㉞확인자|㉟ 비      고 |
|         |              |부  번호|㉜ 투약일수 |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                외 래 진 료 상 황                                      |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              | ㉚   |㉛ 진료기간 |          |          |                |
|㉘성 명|㉙의료기관명|진료기록+--------------+㉝진료비|㉞확인자|㉟ 비      고 |
|         |              |부  번호|㉜ 투약일수 |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+
|         |              |        |       -      |          |          |                |
|         |              |        +--------------+          |          |                |
|         |              |        |  (      )일  |          |          |                |
+---------+--------------+--------+--------------+----------+----------+----------------+

[별지 제12호서식]

+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                      기     관     명                                         |
| 분류기호 :                         (전화번호:          )                                      |
| 수    신 :                                                         19   .     .      .        |
| 참    조 :                                                        발신:                       |
| 제    목 : 월 의료보호 실적보고                                                            명 |
|    1. 진료실적 및 청구액                                                           (단위 : 원)|
+-----------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
|           |         계         |   1종 보호 대상자  |   2종 보호 대상자  |   의료부조 대상자  |
|  구   분  +------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
|           | ①   | ②   | ③   | ④   | ⑤   | ⑥   | ⑦   | ⑧   | ⑨   | ⑩   | ⑪   | ⑫   |
|           |실인원|연인원|청구액|실인원|연인원|청구액|실인원|연인원|청구액|실인원|연인원|청구액|
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
| ①  계    |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
| ② 외 래  |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
| ③ 입 원  |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
| 2. 진료비 소요 및 지급실적                                                                    |
+-----------+---------------------------+---------------------------+---------------------------+
|           |     진 료 비 소 요 액     |        지   급   액       |     미   지   급   액     |
|  구   분  +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|           | ① 월  계   | ② 누  계   | ③ 월  계   | ④ 누  계   | ⑤ 월  계   | ⑥ 누  계   |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| ①  계    |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| ② 외  래 |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| ③ 입  원 |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
| ④ 대불금 |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+

[별지 제15호서식]

+---------------------------------------------------------------------------+-----------+
|                                                                           |  처리기간 |
|                      대    불    신    청    서                           +-----------+
|                                                                           |  즉    시 |
+-------------------+-------------------------------------------------------+-----------+
| ① 진 료 증 번 호 |                                                                   |
+-------------------+---------------------------------+--------------+------------------+
| ② 세 대 주 성 명 |                                 |③주민등록번호|                  |
+-------------------+---------------------------------+--------------+------------------+
| ④ 환  자  성  명 |                                 |⑤주민등록번호|                  |
+-------------------+---------------------------------+--------------+------------------+
| ⑥ 진  료  기  간 |       년   월   일   부터       년   월   일까지 (        일간 )  |
+-------------------+-------------------------------------------------------------------+
| ⑦ 진 료 기 관 명 |                                                                   |
+----+--------------+-------------------------------------------------------------------+
|    |⑧ 총 진 료 비|                                                                   |
| 진 +--------------+-------------------------------------------------------------------+
|    |⑨ 본인부담금 |                                                                   |
| 료 +--------------+-------------------------------------------------------------------+
|    |⑩ 현금납부액 |                                                                   |
| 비 +--------------+-------------------------------------------------------------------+
|    |⑪ 대불신청액 |                                                                   |
+----+--------------+-------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|    위 대불금은 차후에 시장·군수가 정하는 바의 의하여 상환할 것을 확약합니다.         |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                 년           월          일                           |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
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|              신청인  주소 :                                                           |
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|                      성명 :                            (인)                           |
|                                                                                       |
|     시장                                                                              |
|     군수  귀하                                                                        |
|                                                                                       |
+-------------------+---------------------+-----------------+---------------------------+
|  구  비  서  류   |    없         음    |  수   수   료   |    없           음        |
+-------------------+---------------------+-----------------+---------------------------+

3102-144 민 190㎜×268㎜
85.12.12 승인 (신문용지 54g/㎡)

의료보호법시행규칙

[시행 1982. 7. 1.] [보건사회부령 제708호, 1982. 6. 30., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건사회부령 제708호(1982.6.30)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조를 다음과 같이 한다.
제2조 (보호대상자의 구분) ①보호대상자는 1종보호대상자 및 2종보호대상자로 구분한다.
  ②1종보호대상자는 영 제3조제1항에 해당하는 자를, 2종보호대상자는 영 제3조제2항에 해당하는 자를 말한다.
제3조제2항중 "1종보호대상자, 2종보호대상자 및 3종보호대상자별로"를 "1종보호대상자 및 2종보호대상자별로"로 한다.
제8조 본문중 ", 3종보호대상자에게는 별지 제5호의2서식에 의한 청색의 의료보호수첩을"을 삭제하고, 동조 단서를 다음과 같이 한다.
  다만, 이재민에게는 진료증의 표지 좌측상단에 별지 제6호서식에 의한 "이재민"이라는 주인을 하여야 한다.
제12조중 "2종보호대상자의 경우에는 별지 제9호서식, 3종보호대상자의 경우에는 별지 제9호의2서식에 의한"을 "2종보호대상자의 경우에는 별지 제9호서식에 의한"으로 한다.
제23조제1항을 다음과 같이 한다.
  ①시장·군수는 매월말 현재의 의료보호실적을 별지 제12호서식에 의하여 작성하되, 시장(서울특별시장 및 직할시장을 제외한다)·군수는 다음달 10일까지 도지사에게, 서울특별시장 및 직할시장은 다음달 20일까지 보건사회부장관에게 각각 이를 보고하여야 한다.
제26조를 다음과 같이 한다.
제26조 (의료비용의 대불 및 상환방법) ①법 제6조제3항의 규정에 의한 의료보호기금에서의 의료비용의 대불은 보건사회부장관이 정하는 바에 의한다.
  ②법 제6조제3항의 규정에 의하여 의료보호기금에서의 의료비용의 대불을 받은 자는 대불금의 총액을 다음 각호의 구분에 따라 등분하여 3월마다 이를 분할상환하여야 한다. 이 경우 최초의 납입기한은 의료비용을 대불한 날로부터 3월이 경과한 달의 말일로 한다.
  1. 10만원미만은 4회
  2. 10만원이상 20만원미만은 8회
  3. 20만원이상은 12회
별지 제9호서식을 별지와 같이 한다.
별지 제5호의2서식을 삭제한다.
별지 제6호서식중 추가대상자란을 삭제한다.
별지 제9호의2서식을 삭제한다.
별지 제12호서식의 1. 진료실적 및 진료비중 3종보호대상자란을 삭제한다.
          부칙
①(시행일) 이 규칙은 1982년 7월 1일부터 시행한다.
②(의료보호대상자에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의한 3종보호대상자는 이 규칙에 의한 2종보호대상자로 본다.
③(의료보호수첩에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의하여 발급된 의료보호수첩(3호)은 이 규칙에 의하여 발급된 의료보호수첩(2호)으로 보아 1982년 12월 31일까지 이를 계속하여 사용할 수 있다.
④(의료보호대상자카드에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의하여 작성된 의료보호대상자카드(3호)는 이 규칙에 의한 의료보호대상자카드(2호)로 보아 이를 계속하여 사용할 수 있다.
[별지 제9호서식]

+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 진료증번호 :                                                                          |
| ------------------------        의료보호대상자카아드(2호)                             |
|                                                                                       |
+------+----------------+------------------------------------+------------+-------------+
|      | ①성  명(한자) |                   (한자)           | ②성    별 |   남 · 여  |
|  세  +----------------+------------------------------------+------------+-------------+
|  대  | ③주민등록번호 |                                                               |
|  주  +----------------+---------------------------------------------------------------+
|      | ④주        소 |                                                               |
+------+----------------+---------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|  가족사항                                                                             |
|                                                                                       |
+------+------+--------+----------+--------++------+------+--------+----------+---------+
|⑤성명|⑥생연| ⑦성별 | ⑧주민등 |⑨세대주||⑤성명|⑥생연| ⑦성별 | ⑧주민등 | ⑨세대주|
|      |  월일|        |   록번호 |와  관계||      |  월일|        |   록번호 | 와  관계|
+------+------+--------+----------+--------++------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |        ||      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+--------++------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |        ||      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+--------++------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |        ||      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+--------++------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |        ||      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+--------++------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |        ||      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+--------++------+------+--------+----------+---------+
|                                                      년       월        일            |
|                                                                                       |
|                              시·군·구              읍·면·동                       |
|                                                                                       |
+----+------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
| 주 |⑩변경연월일| ⑪ 변경주소 |   ⑫        | ⑩ 변경연월일 | ⑪ 변경주소 |  ⑫       |
| 소 |            |             | 확인자 (인) |               |             |확인자 (인)|
| 이 +------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
| 동 |            |             |             |               |             |           |
| 사 +------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
| 항 |            |             |             |               |             |           |
+----+------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
|                                                                                       |
+---------------+---------------------+-------------------------------------------------+
| ⑬ 진료지구명 | ⑭  구       분     |           ⑮    진 료 의 료 기 관               |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑯ 1차진료(외래)  |             보건소 |         의원 |        의원 |
|   진 료 지 구 +---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ⑰ 2차진료(입원)  |               병원 |         병원 |        의원 |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+

2902-33C(1) 380㎜×268㎜ 인쇄용지(특급) 120g/㎡
1982. 6.28 승인

+------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                |
|                                입원진료기록 및 진료비 상환상황                                 |
|                                                                                                |
+------+------+------+----+--------------------------------------------------+----+----+----+----+
|      |      |      |    |          진         료         비                |㉙|    |    |    |
| ⑱ | ⑲ | ⑳ |㉑+------+------+----------------------+------+------+보호|㉚|㉛|㉜|
|      |      |      |    | ㉒ | ㉓ |  진료시본인부담액    | ㉗ | ㉘ |대상|    |    |    |
| 환자 | 의료 | 진료 |입원|      |      +------+------+--------+      |      |자  |상환|분기|확인|
| 성명 |기관명|기록부|기간|청구액|조정액| ㉔ | ㉕ |㉖초과| 국가 |대부액|상환|기간|별납|    |
|      |      | 번호 |    |      |      |부담액|조정액| 부담액 |부담액|      |금액|    |부액|(인)|
+------+------+------+----+------+------+------+------+--------+------+------+----+----+----+----+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |㉞일시/        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       / ㉟금액|  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|㉝          |        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|분기별납부실적|       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+

(주) 33란의 사선위는 납부일시, 사선아래는 납부금액을 기입한다.

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|                                  외  래  진  료  상  황                               |
|                                                                                       |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
| ㊱   | ㊲ |   ㊳   |     ㊴            |   ㊵   |    ㊶    |     ㊷     |
| 성  명 | 의료 | 진료기록 |     진료기간(일)    | 진 료 비 | 확  인  자 |  비     고   |
|        |기관명| 부 번 호 |                     |          |    (인)    |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
| ㊱   | ㊲ |   ㊳   |     ㊴            |   ㊵   |    ㊶    |     ㊷     |
| 성  명 | 의료 | 진료기록 |     진료기간(일)    | 진 료 비 | 확  인  자 |  비     고   |
|        |기관명| 부 번 호 |                     |          |    (인)    |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+

의료보호법시행규칙

[시행 1982. 5. 14.] [보건사회부령 제700호, 1982. 4. 13., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건사회부령 제700호(1982.4.13)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제3조제2항 및 제8조중 "부산시장"을 각각 "직할시장"으로 한다.
제23조를 다음과 같이 한다.
제23조 (의료보호 실적보고) ①시장(서울특별시장 및 직할시장을 제외한다)·군수는 매월말 현재의 의료보호 실적을 별지 제12호서식에 의하여 다음달 10일까지 도지사에게 보고하여야 한다.
  ②도지사는 제1항의 보고를 받은 때에는 이를 종합집계하여 다음달 20일까지 보건사회부장관에게 보고하여야 한다.
제24조제1항중 "의료보호 시설의 장은" 다음에 "월별로 제1차 진료의 경우에는 별지 제13호서식, 제2차 진료의 경우에는 별지 제14호서식에 의하여"를 삽입하고, 동조제2항을 다음과 같이 한다.
  ②제1항의 의료보호비의 청구서에는 다음 사항을 기재한 진료비명세서를 첨부하여야 한다.
  1. 의료보호를 받은 자의 성명 및 주민등록번호
  2. 세대주의 성명 및 주민등록번호(제1차 진료의 경우를 제외한다)
  3. 진료증 번호
  4. 질병명 또는 부상명
  5. 진료개시 연월일 및 진료일수
  6. 진료비용의 내용
  7. 진료비용중 본인일부부담액 및 시장·군수에 대한 청구액
제25조를 다음과 같이 한다.
제25조 (의료보호비의 지급) ①시장·군수는 제24조의 규정에 의한 의료보호비의 청구를 받은 때에는 15일이내에 이를 심사·지급하여야 한다.
  ②시장·군수는 의료보호비의 심사를 위하여 필요하다고 인정할 때에는 보건사회부장관이 지정하는 전문기관에 그 심사를 위탁할 수 있다. 이 경우 그 전문기관의 심사에 소요되는 기간은 제1항의 기간에 산입하지 아니한다.
  ③제2항의 규정에 의한 위탁심사에 소요되는 비용은 의료보호기금에서 부담한다.
제27조의 제목 "(의료보호기금결산보고)"를 "(의료보호기금의 운용현황 및 결산보고)"로 하고, 동조의 규정을 제2항으로 하며, 동조에 제1항을 다음과 같이 신설한다.
  ①도지사는 분기별로 의료보호기금의 운용현황을 별지 제12호의2서식에 의하여 분기종료후 1월이내에 보건사회부장관에게 보고하여야 한다.
별지 제12호서식, 별지 제13호서식 및 별지 제14호서식을 각각 별지와 같이 한다.
별지 제12호의2서식을 별지와 같이 신설한다.
          부칙
이 규칙은 공포후 30일이 경과한 날로부터 시행한다.
[별지 제12호서식]

+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                      작  성  기  관  명                                       |
| 분류기호 :                                                                                    |
| 수    신 :                           (전화번호:          )                                    |
| 참    조 :                                                  시행연월일:     년    월    일    |
| 제    목 : 의료보호실적                                     발      신:                       |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. 진료실적 및 진료비                                                                         |
+-----------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
|  ＼ 대상자|         계         |   1종 보호 대상자  |   2종 보호 대상자  |   3종 보호 대상자  |
|     ＼    +------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
|구분    ＼ |실인원|연인원|진료비|실인원|연인원|진료비|실인원|연인원|진료비|실인원|연인원|진료비|
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
|     계    |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
|  외   래  |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
|  입   원  |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |      |
+-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
| 2. 진료비청구 및 지급실적                                                                     |
+-----------+---------------------------+---------------------------+---------------------------+
|  ＼   금액|        청   구   액       |        지   급   액       |     미   지   급   액     |
|     ＼    +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|구분    ＼ |   월   계   |   누   계   |   월   계   |   누   계   |   월   계   |   누   계   |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|    계     |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|  외   래  |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|  입   원  |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+

주 : 위 표중 진료비 및 청구액은 진료기관의 청구에 대하여 심사결정된 금액으로 한다.
129-22-22
82. 3.10 승인
[별지 제12호의2서식]

+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                               |
|                                  기       관       명                                         |
|                                    (전화번호 :     )                                          |
|                                                                                               |
| 분류기호 :                                                           19   .   .   .           |
| 문서번호 :                                                           발 신 :                  |
| 수    신 :                                                                                    |
| 참    조 :                                                                                    |
| 제    목 : 의료보호기금운용현황보고                                                           |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+

Ⅰ. 대차대조표 19 . . . 현재

+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 1. 자산총계                               원  | 2. 부채총계                               원  |
|   가. 기금계정잔액                        원  |   가. 진료비 미지급액                     원  |
|   나. 금융기관예치금                      원  |   나. 미지급수수료                        원  |
|   다. 국공채매입액                        원  |   다. 미지급사무비                        원  |
|   라. 미회수대불금                        원  |   라. 기  타                              원  |
|      (1) 납기도래분                       원  | 3. 자    본                               원  |
|      (2) 납기미도래분                     원  |   가. 전기이월금                          원  |
|   마. 기타                                원  |   나. 기  타                              원  |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+

Ⅱ. 수지계산서 19 . . .부터 19 . . . 까지

+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 1. 지출총액                               원  |   다. 대불금결손금                        원  |
|   가. 진료비지급액                        원  |   라. 기        타                        원  |
|     (1) 외  래                            원  |   마. 차기이월금                          원  |
|     (2) 입  원                            원  | 2. 수입총계                               원  |
|     (3) 성  병                            원  |   가. 국고보조금                          원  |
|   나. 사 무 비                            원  |   나. 시·도부담금                        원  |
|     (1) 수수료                            원  |   다. 이자수입                            원  |
|     (2) 행정비                            원  |   라. 기타잡수입                          원  |
+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+

  주의사항 : Ⅰ은 복식부기 대차대조표원리에 의하여 작성하고
             Ⅱ는 복식부기 손익계산서원리에 의하여 작성할 것.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
2902-1190D                                                                          190㎜×268㎜
82. 3. 2 승인                                                                   (신문용지 54g/㎡)
[별지 제13호서식]

+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|                                                                            | 처리기간 |
|                            의료보호비청구서(외래)                          +----------+
|                                                                            |   15일   |
+----+---------------+-------------------------------------------------------+----------+
| 의 | ① 소  재  지 |                                                                  |
| 료 +---------------+------------------------------------------------------------------+
| 기 | ② 명      칭 |                                                                  |
| 관 +---------------+------------------------------------------------------------------+
|    | ③ 대표자성명 |                                                                  |
+----+---------------+------------------------------------------------------------------+
|  ④ 청  구  금  액 |      일금                            원정                        |
+--------------------+------------------------------------------------------------------+
|   위의 금액은 ○○○의 ○명에 대한 ○월분의 외래진료비로서 의료보호법시행규칙         |
|  제24조의 규정에 의하여 청구합니다.                                                   |
|                                                                                       |
|   첨 부 : 진료비명세서    부                                                          |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                             19     .      .       .                                   |
|                                                                                       |
|                                             청구인                         (인)       |
|                                            (대표자)                                   |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
| ┌시  장┐                                                                            |
| │      │귀하                                                                        |
| └군  수┘                                                                            |
|                                                                                       |
+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|   구비서류 : 진료비명세서                                                  | 수 수 료 |
|                                                                            +----------+
|                                                                            | 없    음 |
+----------------------------------------------------------------------------+----------+

2902-36B (1) 190㎜×268㎜
82. 3. 2 승인 (신문용지 54g/㎡)
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

+------------------------------------------+--------------------------------------------+
|                                          |         처      리      기      관         |
|         청         구         인         +--------------------------------------------+
|                                          |         시          ·          군         |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
|       +-----------------------+          |         +------------------------+         |
|       |    청    구    서     |----------+-------→|  접                 수 |         |
|       +-----------------------+          |         +------------------------+         |
|                  ↑                      |                      │                    |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      ↓                    |
|                  │                      |         +------------------------+         |
|                  │                      |         |  심                 사 |         |
|                  │                      |         +------------------------+         |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      ↓                    |
|                  │                      |         +------------------------+         |
|                  │                      |         |   지  급  액  결  정   |         |
|                  │                      |         +------------------------+         |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      ↓                    |
|                  │                      |         +------------------------+         |
|                  │                      |         |   지 출 원 인 행 위    |         |
|                  │                      |         +------------------------+         |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      │                    |
|                  │                      |                      ↓                    |
|                  │                      |         +------------------------+         |
|                  └----------------------+---------|  수    표    발    행  |         |
|                                          |         +------------------------+         |
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
|                                          |                                            |
+------------------------------------------+--------------------------------------------+

[별지 제14호서식]

+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|                                                                            | 처리기한 |
|                            의료보호진료비청구서 (입원)                     +----------+
|                                                                            |   15일   |
+---------------+-------------------------+---------------+-------+-------+--+---+------+
|※ ①          |                         | ※            |※⑤   |※⑥   |※⑦  |※⑧  |
|      접수번호 |                         |     구    분  | 접수일| 처리일| 담 당| 확 인|
+----+----------+-------------------------+---------------+-------+-------+------+------+
|    |          |                         | ⑨  시(군)    |       |       |      |      |
| 의 |②지정번호|                         +---+---+---+---+       |       |      |      |
|    |          |                         |   |   |   |   |       |       |      |      |
| 료 +----------+-------------------------+---+---+---+---+-------+-------+------+------+
|    |③명    칭|                         | ⑩  심사기구  |       |       |      |      |
| 기 +----------+-------------------------+---------------+-------+-------+------+------+
|    |          |                         | ⑪  우편번호  |              -              |
| 관 |④소 재 지|                         +---------------+-----------------------------+
|    |          |                         | ⑫  전화번호  |                             |
+----+----------+----+--------------------+---------------+--------+--------------------+
| ⑬ 청  구  건  수  | ⑭ 총  진  료  비  | ⑮ 본  인  부  담  액  | ⑯청  구  금  액 |
+--------------------+--------------------+------------------------+--------------------+
|                    |                    |                        |                    |
+--------------------+--------------------+------------------------+--------------------+
| ※                 | ※                 | ※                     | ※                 |
+--------------------+--------------------+------------------------+--------------------+
|    의료보호법시행규칙  제24조의 규정에 의하여  19   .    .    .부터  19   .   .   .   |
|   까지의 입원진료비를 위와 같이 청구합니다.                                           |
|                                                                                       |
|    첨부 : 진료비명세서    부                                                          |
|                                                                                       |
|                                  19     .       .      .                              |
|                                                                                       |
|                                                 청구인                     (인)       |
| ┌시  장┐                                                                            |
| │      │귀하                                                                        |
| └군  수┘                                                                            |
|                                                                                       |
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|   구비서류 : 진료비명세서                                                  | 수 수 료 |
|                                                                            +----------+
|                                                                            | 없    음 |
+----------------------------------------------------------------------------+----------+

2902-37B (1) 190㎜×268㎜
82. 3. 2 승인 ※란은 기재하지 말것. 인쇄용지(2급) 60g/㎡
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

+-------------------------+-----------------------------+-------------------------------+
|                         |      처    리    기    관   |                               |
|    청    구     인      +-----------------------------+      전  문  심  사  기  관   |
|                         |     시       ·        군   |                               |
+-------------------------+-----------------------------+-------------------------------+
|                         |                             |                               |
|                         |                             |                               |
|   +---------------+     |    +---------------+        |      +---------------+        |
|   |   청  구  서  |-----+--→|  접       수  | -------+----→|  접       수  |        |
|   +---------------+     |    +---------------+        |      +---------------+        |
|          ↑             |                             |             │                |
|          │             |                             |             │                |
|          │             |                             |             ↓                |
|          │             |    +---------------+        |      +---------------+        |
|          └-------------+--- |  수 표 발 행  |        |      |  심       사  |        |
|                         |    +---------------+        |      +---------------+        |
|                         |           ↑                |             │                |
|                         |           │                |             │                |
|                         |           │                |             ↓                |
|                         |    +---------------+        |      +---------------+        |
|                         |    |  지출원인행위 |        |      |  심사결과통보 |        |
|                         |    +---------------+        |      +---------------+        |
|                         |           ↑                |             │                |
|                         |           │                |             │                |
|                         |           │                |             │                |
|                         |           │                |             │                |
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의료보호법시행규칙

[시행 1981. 1. 1.] [보건사회부령 제660호, 1980. 12. 12., 일부개정]

【제정·개정문】

⊙보건사회부령 제660호(1980.12.12)
의료보호법시행규칙중개정령
의료보호법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조를 다음과 같이 한다.
제2조 (보호대상자의 구분) ①보호대상자는 1종보호대상자, 2종보호대상자 및 3종보호대상자로 구분한다.
  ②1종보호대상자는 영 제3조제1항에 해당하는 자를, 2종보호대상자는 영 제3조제2항 해당자중 생활보호법 제3조제1항제5호에 해당하는 자를, 3종보호대상자는 영 제3조제2항 해당자중 생활보호법 제3조제1항제5호에 해당하는 자와 유사하여 보호기관이 의료보호가 필요하다고 인정하는 자를 말한다.
제3조제2항중 "무료대상자와 일부유료대상자별로"를 "1종보호대상자, 2종보호대상자 및 3종보호대상자별로"로 한다.
제8조중 "무료대상자(성병감염자는 제외한다)에게는 별지 제4호서식에 의한 황색의 의료보호수첩을, 일부유료대상자에게는 별지 제5호서식에 의한 녹색의 의료보호수첩을"을 "1종보호대상자(성병감염자를 제외한다)에게는 별지 제4호서식에 의한 황색의 의료보호수첩을, 2종보호대상자에게는 별지 제5호서식에 의한 녹색의 의료보호수첩을, 3종보호대상자에게는 별지 제5호의2서식에 의한 청색의 의료보호수첩을"로 한다.
제12조제1항중 "무료대상자(성병감염자를 제외한다)의 경우에는 별지 제8호서식, 일부유료대상자의 경우에는 별지 제9호서식에 의한 의료보호대상자카아드"를 "1종보호대상자(성병감염자를 제외한다)의 경우에는 별지 제8호서식, 2종보호대상자의 경우에는 별지 제9호서식, 3종보호대상자의 경우에는 별지 제9호의2서식에 의한 의료보호대상자카아드"로 한다.
[별지 제5호의2서식] 및 [별지 제9호의2서식]을 각각 별지와 같이 신설한다.
[별지 제12호서식] 및 [별지 제14호서식]을 각각 별지와 같이 한다.
          부칙
이 규칙은 1981년 1월 1일부터 시행한다.
[별지 제5호의2서식]
                                     (표     지)

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|     |  번    호  :                       |                                            |
|     +------------------------------------+                                            |
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|                           |                                    |                      |
|                           |  의  료  보  호  수  첩  ( 3호 )   |                      |
|                           |                                    |                      |
|                           +------------------------------------+                      |
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|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                보   건   사   회   부                                 |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

2902-02-20(4∼1)A 130㎜×95㎜
78. 7.22 승인 (특급인쇄용지 120g/㎡)
※ 내용서식
이 서식의 내용서식은 별지 제5호서식의 내용서식과 같이함.
[별지 제9호의2서식]

+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 진료증번호 :                                                                          |
| ------------------------        의료보호대상자카아드(3호)                             |
|                                ==========================                             |
+------+----------------+------------------------------------+------------+-------------+
|      | ①성  명(한문) |                                    | ②성    별 |   남    여  |
|  세  +----------------+------------------------------------+------------+-------------+
|  대  | ③주민등록번호 |                                                               |
|  주  +----------------+---------------------------------------------------------------+
|      | ④주        소 |   시·도     시·군·구     읍·면·동      번지 (   통   반) |
+------+----------------+---------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|  가족사항                                                                             |
|                                                                                       |
+------+------+--------+----------+---------+------+------+--------+----------+---------+
|⑤성명|⑥생년| ⑦성별 | ⑧주민등 | ⑨세대주|⑩성명|⑪생년| ⑫성별 | ⑬주민등 | ⑭세대주|
|      |  월일|        |   록번호 | 와  관계|      |  월일|        |   록번호 | 와  관계|
+------+------+--------+----------+---------+------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |         |      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+---------+------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |         |      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+---------+------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |         |      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+---------+------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |         |      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+---------+------+------+--------+----------+---------+
|      |      | 남·여 |          |         |      |      | 남·여 |          |         |
+------+------+--------+----------+---------+------+------+--------+----------+---------+
|                                                      년       월        일            |
|                                                                                       |
|                              시·군·구              읍·면·동                       |
|                                                                                       |
+----+------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
| 주 |⑮변경연월일|⑯ 변경주소|   ⑰      |⑱ 변경연월일|⑲ 변경주소|   ⑳    |
| 소 |            |             | 확인자 (인) |               |             |확인자 (인)|
| 이 +------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
| 동 |            |             |             |               |             |           |
| 사 +------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
| 항 |            |             |             |               |             |           |
+----+------------+-------------+-------------+---------------+-------------+-----------+
|                                                                                       |
+---------------+---------------------+-------------------------------------------------+
|㉑ 진료지구명| ㉒ 구       분    |           ㉓   진 료 의 료 기 관              |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ㉔ 1차진료(외래)  |           보건지소 |       보건소 |        의원 |
|               +---------------------+--------------------+--------------+-------------+
|               | ㉕ 2차진료(입원)  |       도(시립)병원 |         병원 |        의원 |
+---------------+---------------------+--------------------+--------------+-------------+

2901-02-29C 380㎜×268㎜
80.11. 3 승인 (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

+------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                |
|                                입원진료기록 및 진료비 상환상황                                 |
|                                -------------------------------                                 |
+------+------+------+----+--------------------------------------------------+----+----+----+----+
|      |      |      |    |          진         료         비                |보호|    |    |    |
| ㉖ | ㉗ | ㉘ |㉙+------+------+----------------------+------+------+대상|㊲|㊳|㊴|
|      |      |      |    | ㉚ | ㉛ |  진료시본인부담액    | ㉟ | ㊱ |자  |    |    |    |
| 상환 | 의료 | 진료 |입원|      |      +------+------+--------+      |      |상환|상환|분기|확인|
|자성명|기관명|기록부|기간|청구액|조정액| ㉜ | ㉝ |㉞초과| 국가 |대부액|금액|기간|별납|    |
|      |      | 번호 |    |      |      |부담액|조정액| 부담액 |부담액|      |    |    |부액|(인)|
+------+------+------+----+------+------+------+------+--------+------+------+----+----+----+----+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|분기별납부실적|㊶일시/        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|              |       / 금액㊵|  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|분기별납부실적|        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|              |       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|분기별납부실적|        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|              |       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|분기별납부실적|        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|              |       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|      |      |      |    |      |      |      |      |        |      |      |    |    |    |    |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
|분기별납부실적|        /        |   /  |    /    |    /   |     /    |    /  |  /  |  / | / | / |
|              |       /         |  /   |   /     |   /    |    /     |   /   | /   | /  |/  |/  |
+------+------++-----+----+------+------+------+--+---+----+---+------+------++---+-+--+-+--++---+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                       |
|                                  외  래  진  료  상  황                               |
|                                  ----------------------                               |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
| ㊷   | ㊸ |   ㊹   |     ㊺            |   ㊻   |    ㊼    |     ㊽     |
| 성  명 | 의료 | 진료기록 |     진료기간(일)    | 진 료 비 | 확  인  자 |  비     고   |
|        |기관명| 부 번 호 |                     |          |    (인)    |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+
|        |      |          |   .   . ∼   .   .  |          |            |              |
|        |      |          |      (       일)    |          |            |              |
+--------+------+----------+---------------------+----------+------------+--------------+

[별지 제12호서식]

+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                      작  성  기  관  명                                       |
| 분류기호 :                                                                                    |
| 수    신 :                           (전화번호:          )                                    |
| 참    조 :                                                  시행연월일:     년    월    일    |
| 제    목 : 의료보호실적                                     발      신:                 (인)  |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. 연령별, 대상자별 진료실적                                                                  |
+---------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+
|＼      대상자 |      ①  계       |  ② 1종보호대상자 |  ③ 2종보호대상자 |  ④ 3종보호대상자 |
|  ＼           +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|    ＼         | 1차진료 | 2차진료 |  외래   |  입원   |  외래   |  입원   |  외래   |  입원   |
|      ＼       |  (외래) |  (입원) |         |         |         |         |         |         |
|        ＼     +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|          ＼   |실인|연인|실인|연인|실인|연인|실인|연인|실인|연인|실인|연인|실인|연인|실인|연인|
|  연령별    ＼ |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |원  |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  계           |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|   0   세      |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  1∼4         |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  5∼14        |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  15∼39       |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  40∼59       |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  60∼64       |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  65세이상     |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
+---------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
|  진료비       |         |         |         |         |         |         |         |         |
+---------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
| 2. 질병대분류별 진료실적(실인원)                                                              |
+-------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+
|      ＼     대상자|    ⑤ 합   계    | ⑥ 1종보호대상자 | ⑦ 2종보호대상자 | ⑧ 3종보호대상자 |
|        ＼         +----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| 질병별   ＼       | 계 | 외래 | 입원 | 계 | 외래 | 입원 | 계 | 외래 | 입원 | 계 | 외래 | 입원 |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|        계         |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (1) (001∼139)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (2) (140∼239)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (3) (240∼279)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (4) (280∼289)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (5) (290∼319)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (6) (320∼389)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (7) (390∼459)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (8) (460∼519)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|  (9) (520∼579)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (10) (580∼629)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (11) (630∼679)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (12) (680∼709)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (13) (710∼739)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (14) (740∼759)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (15) (760∼779)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (16) (780∼799)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| (17) (800∼999)   |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+-------------------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| 3. 거주지별, 진료기관별 진료실적                                                              |
+-------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+
| ＼        ＼거주지|    ⑨   계       |    ⑩   시·구   |    ⑪  읍·면    |  ⑫  오지·낙도  |
|    ＼ 진료기관＼  +----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|진료실적＼       ＼| 계 | 공공 | 민간 | 계 | 공공 | 민간 | 계 | 공공 | 민간 | 계 | 공공 | 민간 |
+----------+--------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|          | 실인원 |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
|    계    +--------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|          | 연인원 |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+----------+--------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|          | 실인원 |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
|  외   래 +--------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|          | 연인원 |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+----------+--------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|          | 실인원 |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
|  입   원 +--------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
|          | 연인원 |    |      |      |    |      |      |    |      |      |    |      |      |
+----------+--------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+----+------+------+
| 4. 의료보호기금의 현황 및 집행실적(시·도 및 시·군)                                          |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|       (세 입)                                                                                 |
+-----------+--------------------------------+---------------+-----------------+----------------+
|           |    ⑭   기   금   조   성      |               |                 |                |
| ⑬ 합  계 +--------+----------+------------+ ⑮ 융자금회수 | ⑯ 경산잉여금 | ⑰ 잡 수 입  |
|           |   계   | 국고보조 | 시도부담금 |               |                 |                |
+-----------+--------+----------+------------+---------------+-----------------+----------------+
|           |        |          |            |               |                 |                |
|           |        |          |            |               |                 |                |
|           |        |          |            |               |                 |                |
+-----------+--------+----------+------------+---------------+-----------------+----------------+
|       (세 출)                                                                                 |
+-----------+------------------------------+------------------------------------+---------------+
|           |      ⑲   사  업  비       |      ⑳    기 금 운 영 비        |               |
| ⑱ 합계 +----------+---------+---------+----------+------------+------------+  ㉑ 예비비  |
|           |    계    |  외 래  |  입 원  |    계    |  사 무 비  |  예 탁 금  |               |
+-----------+----------+---------+---------+----------+------------+------------+---------------+
|           |          |         |         |          |            |            |               |
|           |          |         |         |          |            |            |               |
|           |          |         |         |          |            |            |               |
+-----------+----------+---------+---------+----------+------------+------------+---------------+
| 5. 의료비 청구 및 지급실적 (시·도 및 시·군)                                                 |
+-----------+---------------------------+---------------------------+---------------------------+
| ＼   지급 |     ㉒ 청  구  액       |    ㉓ 지  급  액        |    ㉔ 미  지  급  액    |
|    ＼     +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|진료구분 ＼|  월     계  |  누     계  |  월     계  |  누     계  |  월     계  |  누     계  |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|           |             |             |             |             |             |             |
|    계     |             |             |             |             |             |             |
|           |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|           |             |             |             |             |             |             |
|  외   래  |             |             |             |             |             |             |
|           |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
|           |             |             |             |             |             |             |
|  입   원  |             |             |             |             |             |             |
|           |             |             |             |             |             |             |
+-----------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+

승인번호 485호 268㎜×380㎜ (신문용지 54g/㎡)
[별지 제14호서식]

+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|                                                                            | 처리기한 |
|                            진 료 비 청 구 서 (입원)                        +----------+
|                                                                            |   10일   |
+----+---------------+-------------------------------------------------------+----------+
| 의 | ① 소  재  지 |                                                                  |
| 료 +---------------+------------------------------------------------------------------+
| 기 | ② 명      칭 |                                                                  |
| 관 +---------------+------------------------------------------------------------------+
|    | ③ 대표자성명 |                                                                  |
+----+---------------+------------------------------+---------------+-------------------+
|환자| ④ 성      명 |                              | ⑤ 진료증번호 |                   |
|    +---------------+------------------------------+---------------+-------------------+
|인적| ⑥주민등록번호|                              | ⑦ 대상자구분 |                   |
|    +---------------+------------------------------+---------------+-------------------+
|사항| ⑧ 상  병  명 |                                                                  |
+----+---------------+------------------------------------------------------------------+
|  ⑨ 청  구  금  액 |      일금                            원정                        |
+--------------------+------------------------------------------------------------------+
|   위의 금액을 의료보호법시행규칙 제24조의 규정에 의하여 ○○○의 입원진료비로서       |
|  청구합니다.                                                                          |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                             년         월        일                   |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                             청구인(대표자)                 (인)       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|                                                                                       |
|   시  장                                                                              |
|           귀하                                                                        |
|   군  수                                                                              |
|                                                                                       |
+----------------------------------------------------------------------------+----------+
|   첨부서류 : 1. 환자별 진료비내역서                                        | 수 수 료 |
|                                                                            +----------+
|                                                                            | 없    음 |
|                                                                            +----------+
|                                                                                       |
|                                                                                       |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

2901-02-30A(1) 190㎜×268㎜
80.11. 3 승인 (신문용지 54g/㎡)
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

+------------------------------+----------------------------+---------------------------+
|      청       구       인    |    경    유    기    관    |      처   리   기   관    |
+------------------------------+----------------------------+---------------------------+
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
|       +---------------+      |                            |       +--------------+    |
|       |  청  구  서   |------+----------------------------+-----→|  접       수 |    |
|       +---------------+←----+---┐                       |       +--------------+    |
|                              |   │                       |              │           |
|                              |   │                       |              │           |
|                              |   │                       |              ↓           |
|                              |   │                       |       +--------------+    |
|                              |   │                       |       |  검 토 조 정 |    |
|                              |   │                       |       +--------------+    |
|                              |   │                       |              │           |
|                              |   │                       |              │           |
|                              |   │                       |              ↓           |
|                              |   │                       |       +--------------+    |
|                              |   │                       |       | 지출원인행위 |    |
|                              |   │                       |       +--------------+    |
|                              |   │                       |              │           |
|                              |   │                       |              │           |
|                              |   │                       |              │           |
|                              |   │                       |              ↓           |
|                              |   │       송부            |       +--------------+    |
|                              |   └-----------------------+-------|  수 표 발 행 |    |
|                              |                            |       +--------------+    |
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
|                              |                            |                           |
+------------------------------+----------------------------+---------------------------+
+----+---------------+----------------+---------------------------+--+----------+-------+
| 세 |성          명 |                | 환자별 진료비 내역 (입원) |  |명      칭|       |
| 대 +---------------+----------------+                           |의|          |       |
| 주 |주민 등록 번호 |       -        +-----------+---------------+  +----------+-------+
+----+---------------+----------------+청  구  일 | 19  년  월  일|  |소  재  지|       |
|    |성          명 |                |           |               |료|          |       |
| 수 +---------------+----------------+-----------+---------------+  +----------+-------+
|    |주민 등록 번호 |       -        |진료증번호 |               |  |종      별|       |
| 진 +---------------+----------------+           |               |기|          |       |
|    |성          별 |    남      여  +-----------+---------------+  +----------+-------+
| 자 +---------------+----------------+대상자종별 | 1종, 2종, 3종 |  |대표자성명|       |
|    |세대주와의관계 |                |           |               |관|          |       |
+----+-----------+---+-------+--------+-+---------++--------------+--+----------+-------+
| 상   병    명  |  분류기호 | 진료과목 | 진료개시 | 진 료 기 간  |    진  료  결  과   |
|                |           |          | 연 월 일 | 투약일수포함 |                     |
+----------------+-----------+----------+----------+--------------+---------------------+
|                |           |          |  년 월 일|           일 |                     |
+----------------+-----------+----------+----------+--------------+ 치유 계속 중재 이송 |
|                |           |          |  년 월 일|           일 |                     |
+----------------+-----------+----------+----------+--------------+ 사망                |
|                |           |          |  년 월 일|           일 |                     |
+-------------+--+-----------+----+-----++---------+--------------++------+------+------+
| 상 해 외 인 |                   |      | 투약 및 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+진료비|         |    분    류   | 단위 | 점수 | 총점 |
| 입 원 일 수 |                   |      | 약   제 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+---------------+------+------+------+
|             |초진           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|             |심야           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|1. 진찰료    +-------------------+      |         |               |      |      |      |
|             |초진           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|             |심야           회  |   점 |         |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|2. 입원료    |일반           일  |   점 |         |               |      |      |      |
|  (입원관리료+-------------------+      |         |               |      |      |      |
|   포함)     |내,소아과          |      |         |               |      |      |      |
|             |신경정신과     일  |   점 |         |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|3. 식대      |                   |      |      점 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|4. 영안실료  |                   |      |      점 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |내복           일분|      |      점 |               |      |      |      |
|5. 투약 및   |돈복           일분|      |      점 |               |      |      |      |
|   처방진료  |외용           일분|      |      점 |               |      |      |      |
|             +-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |처방전         회  |   점 |         |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |피하근육내     일  |   점 |         |               |      |      |      |
|             |정맥내         일  |   점 |         |               |      |      |      |
|6. 주사료    |기  타         일  |   점 |         |               |      |      |      |
|             +-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |약  제             |   점 |         |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |마취           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|             |심야           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|7. 마취료    +-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |약제               |      |      점 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|8. 의학요법료|               회  |   점 |         |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|9. 신경요법료|               회  |   점 |         |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |처치           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|             |수술           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|10. 처치 및  |수혈수수료     회  |   점 |         |               |      |      |      |
|    수술료   |기부스료       회  |   점 |         |               |      |      |      |
|             |심야           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|             +-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |특정재료(혈액료등) |      |      점 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |               회  |   점 |         |               |      |      |      |
|11. 검사료   +-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |약제               |      |      점 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |촬영           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|12. X선촬영및|판독           회  |   점 |         |               |      |      |      |
|    판 독 료 +-------------------+------+---------+               |      |      |      |
|             |필름 및 조영제     |      |      점 |               |      |      |      |
+-------------+-------------------+------+---------+---------------+------+------+------+
|13.    소                   계   |   점 |      점 |      조    정    내    역   | 결재 |
+---------------------------------+------+---------+----------------+------------+------+
|                                 |                |                |            | 심사 |
|14.    총        점         수   |             점 |17. 조 정 점 수 |         점 +------+
|                                 |                |                |            |      |
+---------------------------------+------+---------+-------------+--+---------+--+------+
|                                 |      |         |             |  |         |  | 계장 |
|15.    본 인 일 부 부 담 액      |      |      원 |18. 본인일부 |원|19.초과부|원+------+
|                                 |      |         |    부 담 액 |  |   담  액|  |      |
+---------------------------------+------+---------+-------------+--+---------+--+------+
|                                 |      |         |20. 조정액(의료 |         |  | 과장 |
|16.    청        구         액   |      |      원 |기관에의 지급결 |         |원+------+
|                                 |      |         |정액)           |         |  |      |
+---------------------------------+------+---------+----------------+---------+--+------+

(의료보험진료용) 104㎜×335㎜
※굵은선내는 청구기관에서 기재하지 말 것. (인쇄용지 60g/㎡)

의료보호법시행규칙

[시행 1978. 9. 1.] [보건사회부령 제606호, 1978. 9. 1., 제정]

【제정·개정문】

법령 본문과 동일하여 제개정문을 생략합니다.