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법령명 국민건강보험법 시행규칙 한글파일 다운로드 이전법령보기 공포법령보기 인쇄
입안유형 일부개정 법령종류 보건복지부령 공포번호 제00582호 공포일자 2018. 6. 29.
시행일자 2018. 7. 1. 소관부처 보건복지부 담당부서 보험정책과 전화번호 044-202-2702, 2708
개정문
						⊙보건복지부령 제582호
국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
2018년 6월 29일
보건복지부장관 (인)

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제4항제1호 중 "해당 직장가입자와의 관계"를 "제1항 각 호의 요건 충족 여부"로 한다.

제12조제1항 각 호 외의 부분 본문 중 "한국희귀의약품센터(이하 "한국희귀의약품센터"라 한다)"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터(이하 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"라 한다)"로, "한국희귀의약품센터용"을 "한국희귀ㆍ필수의약품센터용"으로 하고, 같은 조 제2항 단서 중 "계좌변경의 경우에는"을 "요양급여비용 수령 계좌를 변경하려는 경우에는"으로, "인감증명서(법인인 경우에는 법인 인감증명서를 말한다)"를 "인감증명서(법인인 경우에는 법인 인감증명서를 말한다) 또는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서"로, "날인하여야"를 "날인하거나 본인서명사실확인서와 동일한 서명을 하여야"로 하며, 같은 조 제3항 중 "「의료법 시행규칙」 제30조의2제2항, 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항, 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조의2제2항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조의2제2항에 따라 처리한 사항"을 "다음 각 호의 사항"으로 하고, 같은 항에 각 호를 다음과 같이 신설한다.
1. 「의료법 시행규칙」 제30조의2제2항에 따라 처리한 사항
2. 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항에 따라 처리한 사항
3. 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조의2제2항에 따라 처리한 사항
4. 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조의2제2항에 따라 처리한 사항
5. 「약사법」 제23조제5항에 따라 보건복지부장관이 정하는 의료기관이 없는 지역 또는 약국이 없는 지역에 해당한다는 사실

제13조제1항 중 "영 별표 2 제1호나목"을 "영 별표 2 제1호나목 및 제3호파목"으로 하고, 같은 조 제2항 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

제23조제1항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.
7. 수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여 받아 사용하는 경우

제23조제2항에 제7호를 다음과 같이 신설한다.
7. 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

제23조제3항 각 호 외의 부분 단서 중 "제1항제3호 및 제6호"를 "제1항 제3호ㆍ제6호 및 제7호"로 하고, 같은 항 제6호를 제7호로 하며, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
6. 제1항제7호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의4서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류
가. 의사의 처방전 1부
나. 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
다. 세금계산서 1부

제23조제6항 중 "제6호"를 "제7호"로 한다.

제26조제2항 각 호 외의 부분 본문 중 "보장구(전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다)"를 "보장구[활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어(등받이 및 좌석 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 리클라이닝형 수동휠체어(등받이 경사 조절형 수동휠체어를 말한다), 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다]"로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 "보험급여를 받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는"을 "보험급여를 받으려는 경우에는"으로, "욕창예방방석"을 "일반형 수동휠체어, 욕창예방방석"으로 한다.

제26조제3항 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 한다.

제32조제4호 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

제58조제1항제3호 및 같은 조 제2항 중 "한국희귀의약품센터"를 각각 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

제62조를 다음과 같이 한다.
제62조(임의계속가입을 위한 직장가입자 자격 유지 기간) 법 제110조제1항에서 "보건복지부령으로 정하는 기간"이란 사용관계가 끝난 날 이전 18개월간을 말한다.

별표 2의2 제2호에 자목을 다음과 같이 신설한다.
자. 심사평가원이 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 「약사법」 제23조제5항에 따라 보건복지부장관이 정하는 의료기관이 없는 지역 또는 약국이 없는 지역에 해당한다는 사실을 통보받은 경우

별표 3 제1호 중 "영 별표 2 제1호나목에 따라"를 "영 별표 2 제1호나목 및 제3호파목에 따라"로 하고, 제1호 표에 비고를 다음과 같이 신설한다.
비고
위 표 중 본인부담액이 "요양급여비용 총액 × 20/100"에 해당하는 경우로서, 영 별표 2 제3호파목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목(이하 이 비고에서 "고시항목"이라 한다)에 대해 요양급여를 하는 경우 본인부담액은 (요양급여비용 총액 - 고시항목에 대한 요양급여비용) × 20/100 + 고시항목에 대한 요양급여비용 × 10/100으로 한다.

별표 4의 제목 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

별표 6 제1호라목을 삭제한다.

별표 7 제1호나목 전단 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 하고, 같은 호 다목 전단 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 하며, 같은 호 자목 중 "보청기"를 "수동휠체어, 보청기"로 한다.

별표 7 제1호카목 중 "보장구(전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구는 제외하며, 해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)"를 "보장구(해당 장애와 관련하여 해당 과목 전문의가 발행한 보장구처방전에 따라 구입한 것으로 한정한다)"로 하고, 같은 목에 단서를 다음과 같이 신설한다.
다만, 활동형 수동휠체어, 틸딩형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트는 제외한다.

별표 7 제2호아목 중 1) 수동휠체어란을 다음과 같이 한다.

┌───────┬─────────────────┬────┬─────┬─┒
│1) 수동휠체어 │의지, 보조기, 지팡이 등 다른 │일반형 │480,000 │5 ┃
│ │보장구를 사용해도 실외 보행이 │ │ │ ┃
│ │곤란한 경우 사용 │ │ │ ┃
│ ├─────────────────┼────┼─────┼─┨
│ │양팔 및 자세균형 제어기능이 │활동형 │1,000,000 │5 ┃
│ │양호하여 다른 사람의 도움 없이 │ │ │ ┃
│ │휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 │ │ │ ┃
│ │경우 사용 │ │ │ ┃
│ ├─────────────────┼────┼─────┼─┨
│ │스스로 앉기가 어렵고, 독립적으로 │틸팅형, │800,000 │5 ┃
│ │앉은 자세를 유지하지 못하여 │리클라이│ │ ┃
│ │압박과 자세관리가 필요한 경우 │닝형 │ │ ┃
│ │사용 │ │ │ ┃
└───────┴─────────────────┴────┴─────┴─┚



별표 7 제2호아목 중 15) 욕창예방방석란의 용도란 중 "전동휠체어나 수동휠체어 급여를 받은 사람으로서,"를 "휠체어 사용자가"로 한다.

별지 제1호서식 첨부서류란 제1호를 다음과 같이 한다.
1. 가족관계등록부의 증명서 1부(주민등록표 등본으로 제2조제1항 각 호의 요건 충족 여부를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)

별지 제2호서식부터 별지 제4호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

별지 제5호서식 중 보험료자동이체신청란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 작성방법 중 공통사항란 제3호를 다음과 같이 한다.
3. "자동이체신청"란에는 "자동이체계좌"인지 "환급계좌"인지를 표시하고, 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농ㆍ수협 등의 은행명과 계좌번호를 적으시되, 대신 납부하거나 환급받으시려는 경우에는 예금주 성명ㆍ주민등록번호, 가입자와의 관계를 적습니다.

────────┬──────┬────────────────────
보험료 │은행명 │계좌번호
자동이체신청 ├──────┼──────────┬─────────
[ ] 자동이체 │예금주 성명 │예금주 주민등록번호 │가입자와의 관계
계좌 │ │ │
[ ]환급계좌 │ │ │
────────┴──────┴──────────┴─────────



별지 제6호서식 제5쪽 첨부서류란 제1호를 다음과 같이 하고, 같은 란 제2호 중 "경우.에만"을 "경우에만"으로 한다.
1. 가족관계등록부의 증명서 1부(주민등록표 등본으로 제2조제1항 각 호의 요건 충족 여부를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)

제8호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제10호서식 앞쪽 및 뒤쪽 중 "(외래ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터)"를 각각 "(외래ㆍ약국ㆍ한국희귀ㆍ필수의약품센터)"로 한다.

별지 제14호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제15호서식 제목 중 "한국희귀의약품센터"를 "한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 하고, 같은 서식의 첨부서류란 제1호 및 작성방법란 중 "한국희귀의약품센터"를 각각 "외래ㆍ약국ㆍ한국희귀ㆍ필수의약품센터"로 한다.

별지 제17호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제19호의4서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제21호서식의 첨부서류란 제1호 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸딩형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 하고, 같은 란 제3호가목 중 "받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는"을 "보험급여를 받으려는 경우에는"으로, "욕창예방방석"을 "일반형 수동휠체어, 욕창예방방석"으로 하며, 같은 서식 유의사항란 중 "보청기"를 각각 "수동휠체어, 보청기"로 한다.

별지 제22호서식의 유의사항란 제3호 중 "전동휠체어"를 "수동휠체어ㆍ전동휠체어"로, "받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우는"을 "보험급여를 받으려는 경우에는"으로 하고, 같은 란 제4호 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 한다.

별지 제24호서식 중 "전동휠체어"를 "활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어"로 한다.

별지 제27호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제39호서식의 유의사항란 제1호를 다음과 같이 하고, 같은 란 제3호 중 "24개월"을 "36개월"로 하며, 같은 란 제4호 중 "퇴직일이 속한 달의 직전 3개월 동안 보수월액보험료를 산정할 때 적용한"을 "보수월액보험료가 산정된 최근 12개월간의"로, "금액입니다."를 "금액으로 합니다."로 한다.
1. 임의계속가입을 신청할 수 있는 사람은 사용관계가 종료되어 직장가입자에서 지역가입자로 자격이 변동된 사람으로서 해당 사용관계가 끝난 날부터 소급하여 18개월 동안 통산 1년(365일) 이상 직장가입자의 자격을 유지한 사람으로서 해당 기간 중 보수월액보험료를 부담한 사람이어야 합니다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2018년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(양압기 관련 요양비에 관한 적용례) 제23조제1항제7호의 개정규정에 따른 요양비는 이 규칙 시행 이후 발행한 처방전에 따라 양압기를 대여받는 경우부터 지급한다.
제3조(요양급여비용의 본인부담률에 관한 적용례) 별표 3 제1호 및 별표 6 제1호라목의 개정 규정은 2018년 7월 1일 이후 실시하는 요양급여부터 적용한다.
제4조(수동휠체어의 보험급여에 대한 경과조치) 이 규칙 시행 이전에 일반형 수동휠체어를 구입한 경우에는 제26조제2항 및 별표 7 제1호나목 ㆍ다목의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.


■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제2호서식]

국민연금 [ ]당연적용사업장 해당신고서
건강보험 [ ]사업장(기관) 적용신고서

고용보험 ([ ]보험관계성립신고서 [ ]보험가입신청서)
산재보험 ([ ]보험관계성립신고서 [ ]보험가입신청서)

※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 (제1쪽 앞면)
않습니다.
───────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────
접수번호 │접수일 │처리기간 국민연금ㆍ건강보험 3일 고용ㆍ산재보험 5일
───────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────

──┬───────┬────────────────────┬────────────┬────────────────────
공│사업장 │사업장관리번호 │명칭 │사업장 형태 [ ]법인 [ ]개인
통│ ├────────────────────┴────────────┴────────────────────
│ │소재지 우편번호( )
│ ├─────────────────────────────────┬────────────────────
│ │우편물 수령지 우편번호( ) │전자우편주소
│ ├─────────────────────────────────┼────────────────────
│ │전화번호 (휴대전화) │팩스번호
│ ├────────────────────┬────────────┴──────────┬─────────
│ │업태 │종목 (주생산품) │업종코드
│ ├────────────────────┴┬──────────────────────┴─────────
│ │사업자등록번호 │법인등록번호
│ ├─────────────────────┴────────────────────────────────
│ │주거래 은행 (은행명) (예금주명) (계좌번호)
├───────┼─────────────┬───────────────────┬────────────────────
│사용자 │성명 │주민(외국인)등록번호 │전화번호
│(대표자) ├─────────────┴───────────────────┴────────────────────
│ │주소
├───────┼────────────────────┬─────────────────────────────────
│보험료 │은행명 │계좌번호
│자동이체신청 ├────────────────────┼─────────────────────────────────
│ │예금주명 │예금주 주민등록번호(사업자 등록번호)
├───────┼────────────────────┴────────────────────────┬────────
│전자고지 │고지 [ ]전자우편 [ ]휴대전화 │4대 사회보험
│신청 │방법 [ ]전자문서교환시스템 [ ]인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털) │합산고지
│ ├─────────────────────────────────────────────┤ [ ] 신청
│ │수신처(전자우편주소, 휴대전화번호 또는 아이디) │ [ ] 미신청
│ ├───────┬────────────┬────────────────────────┤
│ │수신자 성명 │ │수신자 주민등록번호 │
──┴───────┴───────┴────────────┴────────────────────────┴────────

──────────┬────────────────────┬─────────────────────────────────
국민연금/건강보험 │건설현장사업장 [ ]해당 [ ]비해당│건설현장 사업기간 ~
──────────┼────────────────────┴─────────────────────────────────
연금(고용)보험료 │「국민연금법」 제100조의3 또는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에
지원 신청 │따라 아래와 같이 연금(고용)보험료 지원을 신청합니다(근로자 수가 10명 미만인 사업(장)만
│해당합니다).
│ 국민연금 [ ] 고용보험 [ ]
──────────┴──────────────────────────────────────────────────────

──────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────────
국민연금 │근로자수 │가입대상자수 │적용 연월일(YYYY.MM.DD)
├────────────────────┼───────────┴─────────────────────
│분리적용사업장 [ ]해당 [ ]비해당│본점사업장관리번호
──────────┴────────────────────┴─────────────────────────────────

──────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────────
건강보험 │적용대상자수 │본점사업장관리번호 │적용 연월일
├────────────────────┼───────────┴───────┬─┬─┬─┬───┬─┬─
│사업장 특성부호 │회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성) │1 │ │2 │ │3 │
──────────┴────────────────────┴───────────────────┴─┴─┴─┴───┴─┴─

──────────┬────────────────────┬───────────────────────┬─────────
고용보험 │상시근로자수 │피보험자수 │성립일
├────────────────────┴───────────────────────┴─────────
│보험사무대행기관 (명칭) (번호)
├───┬───────────────────┬──────────────────────────────
│주된 │명 칭 │사업자등록번호
│사업장├───────────────────┼──────────────────────────────
│ │우선지원대상기업 [ ]해당 [ ]비해당 │관리번호
──────────┴───┴───────────────────┴──────────────────────────────

──────────┬─────────────────┬───────┬───────────────┬──────┬─────
산재보험 │상시근로자 수 │성립일 │ │사업종류코드│
├─────────────────┴───────┴───────────────┴──────┴─────
│사업의 형태 [ ] 계속 [ ] 기간이 정해져 있는 사업(사업기간: - )
├──────────────────────────────────────────────────────
│성립신고일(가입신청일) 현재 산업재해 발생 여부 [ ]있음 [ ]없음
├───────────────────────┬──────────────────────────────
│주된 사업장 여부 [ ]해당 [ ]비해당 │주된 사업장 관리번호
├───────────────────────┼──────────────────────────────
│원사업주 사업장관리번호 또는 사업개시번호 │
│(사내하도급 수급사업주인 경우만 기재) │
──────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
행정정보 공동이용 동의서
────────────────────────────────────────────────────────────────
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원
확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인(신청인) (서명 또는 인)
────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────────────────────────
위와 같이 신고(신청)합니다.

년 월 일

신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자) (서명 또는 인)

[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당) (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]


(제1쪽 뒷면)
──────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────────
신고인 │ 1. 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우에만 제출합니다) │수수료
(신청인) │ 2. 통장 사본 1부(자동이체 신청의 경우에만 제출합니다) │
제출서류 │ │없음
──────┼───────────────────────────────────────────┤
담당 직원 │ 1. 사업자등록증 사본 1부 │
확인사항 │ 2. 주민등록표 등본 1통(고용ㆍ산재보험의 경우에만 제출합니다) │
│ 3. 법인 등기사항증명서 │
──────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────────

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━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
유의사항
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. 국민연금, 건강보험의 건설현장사업장은 건설일용근로자만 가입된 사업장을 말하고, 건설현장사업장으로 적용받고자 하는 사업장이 일괄경정
고지신청서(해당 기관 서식)를 제출하고 사업장 자격관리 등을 위하여 해당 기관이 운영하는 정보통신망(EDI)에 가입하면 일괄경정고지를
받을 수 있습니다.
2. 전자고지는 국민건강보험법 제79조에 따라 송달의 효력이 발생하며, 별도의 우편고지서는 발송하지 않습니다.
3. 건설업 및 벌목업의 경우는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제19조에 따라 보험료를 신고ㆍ납부한 후 30일 이내에
고용보험료 지원을 신청하시기 바랍니다.
4. 연금(고용)보험료 지원 대상 사업장은 전년도의 월평균 근로자 수가 10명 미만이거나 신청 직전 3개월 동안(지원신청이 속한 연도로 한정하며,
보험관계성립일 이후 3개월이 지나지 않은 경우에는 그 기간 동안) 연속하여 근로자 수가 10명 미만이고, 신청월 말일 기준으로 10명 미만이어야
합니다.
※ 법인사업장은 법인 단위로 10명 미만 여부를 판단하나, 공동주택관리사무소의 경우 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률
시행령」 제12조제2항에 따라 관리사무소 현장 별로 10명 미만 여부를 판단합니다.
5. 신청 연도의 근로자 수가 3개월 연속 10명 이상인 경우 4개월째부터 해당 연도 말까지 연금(고용)보험료 지원 대상에서 제외됩니다.
6. 연금(고용)보험료 지원은 국민연금 및 고용보험의 자격취득이 된 사람으로 한정하여 이루어지므로 현재까지 자격취득이 안 된 근로자는 반드시 해당
기관에 자격취득신고서 또는 근로내용확인신고서(일용근로자에 대한 고용보험료 지원의 경우만 해당합니다)를 제출하여야 혜택을 받을 수
있습니다.(신고관련 문의: 국번없이 국민연금 1355, 고용보험 1350)
7. 연금(고용)보험료 지원 대상에 해당하는 경우에 신청 월부터 해당 연도 말까지 지원되며 매월 해당 월의 보험료가 납부기한 이내에 모두 납부된
경우에만 보험료가 지원됩니다. 따라서 납부기한이 지나서 납부하거나 일부만 납부한 월에는 지원을 받을 수 없습니다.
8. 연금(고용)보험료는 근로자의 보수수준 등에 따라 사용자와 근로자의 연금보험료와 고용보험료 부담분의 일부가 지원됩니다. 다만, 근로자의 재산(「지방세법」
제105조에 따른 토지, 건축물, 주택, 항공기 및 선박) 및 「소득세법」 제4조제1항제1호에 따른 종합소득이 보건복지부장관(고용노동부장관)이 고시한 기준
이상에 해당할 경우 지원대상에서 제외되며, 해당 근로자의 지원 여부를 결정하기 위해 국민연금공단(근로복지공단)은 해당 근로자의 재산(「지방세법」
제105조에 따른 토지, 건축물, 주택, 항공기 및 선박) 및 「소득세법」 제4조제1항제1호에 따른 종합소득자료를 입수하여 확인합니다.
9. 연금(고용)보험료를 지원받고 있는 사업장에 신규로 자격을 취득한 근로자가 있을 경우 연금(고용)보험료 지원신청이 없어도 해당 가입자가 보험료
지원요건을 충족할 경우 연금(고용)보험료를 지원받을 수 있습니다(고용보험의 경우 건설업 및 벌목업은 해당하지 않습니다).
10. 연금(고용)보험료 지원 대상 요건에 해당되지 않음이 추후 확인된 경우에는 기 지원한 금액에 대하여 국가가 이를 환수할 수 있습니다.
11. 국민연금공단과 근로복지공단에서 국민연금과 고용보험의 지원 여부를 확인하여 처리 결과를 각각 통보합니다.
12. 국민연금의 경우 18세 미만의 근로자도 사업장가입자입니다. 다만, 본인이 원하지 아니하면 가입하지 않을 수 있습니다.
13. 고용ㆍ산재보험 신고(신청) 시 "건설업 및 임업 중 벌목업(「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제8조에 따른 일괄적용 대상
사업은 제외합니다)"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
14. 자동이체 신청 시 고용ㆍ산재보험료의 처리 대상은 월별보험료 및 분할납부보험료(2~4기)이며, 일시납부하는 개산보험료와
분할납부보험료(1기)는 자동이체 처리되지 않습니다.
15.산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」및「석면피해구제법」(①상시근로자수가 20인 이상인 사업주(건설업은 제외), ②건설업 사업주(법
제8조제1항의 적용을 받지 않는 건설공사는 제외)을 당연히 적용받게 됩니다.
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작성방법
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공통 │1. "사용자ㆍ대표자"란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 적습니다.
사항 │2. "업태와 종목"란은 사업자등록증 상의 업태와 종목을 적습니다.
│3. "주거래 은행"은 사업장이 거래하는 주거래 은행의 은행명, 계좌번호 등을 적습니다.
│4. "자동이체신청"란의 예금주 주민등록번호는 계좌개설 시 주민등록번호로 등록되었으면 그 주민등록번호를, 사업자등록번호로
│등록되었으면 그 사업자등록번호를 적습니다.
│5. "합산고지"는 4대 사회보험을 한 장의 고지서에 합산된 금액으로 고지 받는 것으로 그 신청여부에 따라 "[√]"표시를 합니다.
│6."전자고지 신청"란은 전자고지를 받으려는 방법에 해당하는 부분에 "[√]"표시를 하고, 전자우편이나 휴대전화를 선택한 경우에는
│"수신처"에 전자고지를 받으려는 정확한 전자우편주소 또는 휴대전화번호를 적으며, 전자문서교환시스템을 선택한 경우에는
│"건강보험 Web EDI, 사회보험 EDI" 중 하나를 선택하여 적습니다.
──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────
국민 │1. "적용 연월일"란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다.
연금 │2. "근로자수"란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오.
│3. "가입대상자수"란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가입을
│희망하는 경우에는 포함하십시오.
│4. "분리적용사업장"이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며, 이러한
│분리적용사업장으로 가입하려는 경우에만 본점 명세를 적습니다.
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건강 │1. "적용 연월일"란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다.
보험 │2. "회계종목"란은 공무원 및 교직원사업장만 회계종목 사항을 적습니다.
│ ※ 사업장 특성부호: 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군 기관 7. 일반근로자사업장
│3. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 제2쪽의 "단위사업장 현황" 및 "영업소 현황"을 적고, 고용보험의 경우 보험관계 성립사업장이
│둘 이상일 때에는 제3쪽의"신고대상사업장 현황"을 계속 적습니다.
──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────
고용 │※ "피보험자수" 란은 「고용보험법」제2조제1호에 따른 피보험자 수를 적습니다.
보험 │1. "상시근로자수" 및 "피보험자수"란은 성립 또는 가입 사업 단위의 내용을 적습니다.
│2. "우선지원 대상기업"란은 「고용보험법 시행령」 제12조에 따른 "우선지원 대상기업에 해당하는 기업"인지 여부를 적습니다.
│3. "주된 사업장 관리번호"란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 적습니다.
│4. 제출된 서식만으로 사실 여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다.
──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────
산재 │※ "원사업주 사업장관리번호 또는 사업개시번호"란은 사내하도급 근로자를 고용하여 사내하도급을 수행하는 수급사업주가 원사업주의
보험 │산재보험 사업장관리번호(원사업주가 일괄적용 사업장인 경우에는 원사업주의 사업개시번호)를 적습니다(건설업은 제외).
│1. "사내하도급"이란 원사업주로부터 업무를 도급받거나 업무의 처리를 수탁한 사업주가 자신의 의무를 이행하기 위해 원사업주의
│사업장에서 해당 업무를 수행하는 것을 말합니다.
│2. "수급사업주"란 업무를 도급받거나 업무의 처리를 위탁받은 사업주를 말합니다.
│3. "원사업주"란 업무를 도급하거나 업무의 처리를 위탁한 사업주를 말한다. 사업이 수차의 도급에 의해 이루어지는 경우에는 최상위의
│원사업주를 말합니다.
│4. "사내하도급 근로자"란 수급사업주가 원사업주로부터 도급받거나 위탁 받은 일을 완성하거나 업무를 처리하기 위하여 고용한 근로자를
│말합니다.
│5. 원사업주가 다수 있는 경우에는 사내하도급 근로자가 가장 많은 사업장의 원사업주 원수급 사업장관리번호를 적습니다.
│6. 제출된 서식만으로 사실 여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다(원사업주는 수급사업주에게 사업장관리번호
│제공에 협조하여야 합니다).
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처리절차
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┌──────────┐ ┌──────┐ ┌──────────┐ ┌─────────┐ ┌───────┐
│신고서(신청서) 작성 │? │접수 및 확인│?│신고서(신청서) 처리 │?│사업장 해당(적용) │?│수 령 │
│ │ │ │ │ │ │ㆍ보험관계 성립 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │확인통지 │ │ │
└──────────┘ └──────┘ └──────────┘ └─────────┘ └───────┘
신고인(신청인) 국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 신고인(신청인)


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(제2쪽)
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공동대표자 현황
───┬───────┬──────────┬───┬────────┬─────
연번│성 명 │주민(외국인)등록번호│취임일│주 소 │전화번호
───┼───────┼──────────┼───┼────────┼─────
│ │ │ │우편번호( )│
───┼───────┼──────────┼───┼────────┼─────
│ │ │ │우편번호( )│
───┼───────┼──────────┼───┼────────┼─────
│ │ │ │우편번호( )│
───┼───────┼──────────┼───┼────────┼─────
│ │ │ │우편번호( )│
───┼───────┼──────────┼───┼────────┼─────
│ │ │ │우편번호( )│
───┼───────┼──────────┼───┼────────┼─────
│ │ │ │우편번호( )│
───┼───────┼──────────┼───┼────────┼─────
│ │ │ │우편번호( )│
───┴───────┴──────────┴───┴────────┴─────


단위사업장 현황(건강보험)
───┬───────┬──────────────┬────────┬─────
연번│단위사업장기호│단위사업장명 │소 재 지│전화번호
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┴───────┴──────────────┴────────┴─────


영업소 현황(건강보험)
───┬───────┬──────────────┬────────┬─────
연번│영업소기호 │영업소명 │소 재 지│전화번호
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┼───────┼──────────────┼────────┼─────
│ │ │ │
───┴───────┴──────────────┴────────┴─────

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유의사항 및 작성방법
─────────────────────────────────────────
1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장현황", "영업소현황"을 작성하십시오.
2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다.
3. 색상이 어두운 란은 국민건강보험공단에서 작성하므로 신고인(신청인)은 작성하지 마십시오.
─────────────────────────────────────────






※ 고용보험의 보험관계성립사업장이 둘 이상인 경우에만 작성하며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. (제3쪽)
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성립 또는 가입 사업 현황(고용보험)


──────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────
사업장(2) │명칭 │전화번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│소재지
├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
│업태 │종목 │업종코드 │ ││││
│ │ (주생산품: )│ │ ││││
├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
│상시근로자수 │피보험자수 │사업자등록번호
│명 │명 │
├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
│고용보험성립일 │보험사무대행기관번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│사업장관리번호
──────┴───────────────────────────────────────────────────────

──────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────
사업장(3) │명칭 │전화번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│소재지
├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
│업태 │종목 │업종코드 │ ││││
│ │ (주생산품: )│ │ ││││
├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
│상시근로자수 │피보험자수 │사업자등록번호
│명 │명 │
├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
│고용보험성립일 │보험사무대행기관번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│사업장관리번호
──────┴───────────────────────────────────────────────────────

──────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────
사업장(4) │명칭 │전화번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│소재지
├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
│업태 │종목 │업종코드 │ ││││
│ │ (주생산품: )│ │ ││││
├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
│상시근로자수 │피보험자수 │사업자등록번호
│명 │명 │
├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
│고용보험성립일 │보험사무대행기관번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│사업장관리번호
──────┴───────────────────────────────────────────────────────

──────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────
사업장(5) │명칭 │전화번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│소재지
├──────────┬────────────────┬────────────────────┬─┬┬┬┬─
│업태 │종목 │업종코드 │ ││││
│ │ (주생산품: )│ │ ││││
├──────────┼───────┬────────┴────────────────────┴─┴┴┴┴─
│상시근로자수 │피보험자수 │사업자등록번호
│명 │명 │
├──────────┴──┬────┴────────────────────────────────────
│고용보험성립일 │보험사무대행기관번호
├─────────────┴─────────────────────────────────────────
│사업장관리번호
──────┴───────────────────────────────────────────────────────




■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식]

국민연금 [ ]사업장내용 변경신고서
건강보험 [ ]사업장(기관) 변경신고서
고용보험 [ ]산재보험[ ]보험관계 변경신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. (앞쪽)
──────────┬─────────────────────┬──────────────────────────
접수번호 │접수일 │처리기간 3일
──────────┴─────────────────────┴──────────────────────────

────────┬──────────────────┬───────────────────────────────
사업개시번호 │고용보험 │산재보험
────────┴──────────────────┴───────────────────────────────

────────┬─────────────────────┬────────────────────────────
사업장 │사업장관리번호 │전화번호(유선/휴대전화)
├─────────────────────┴────────────────────────────
│명칭
├──────────────────────────────────────────────────
│소재지
────────┴──────────────────────────────────────────────────

────────┬─────────────────────┬────────────────────────────
보험사무 │명칭 │번호
대행기관 │ │
(고용ㆍ산재) │ │
────────┴─────────────────────┴────────────────────────────

────────┬─────────────────┬────────────────────────────────
사용자(대표자)│성명 │주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
────────┴─────────────────┴────────────────────────────────

────────┬──────┬─────────┬───────┬─────────────────────────
사용자 │변경 항목 │변경일(YYYY.MM.DD)│변경 전 │변경 후
(대표자/ ├──────┼─────────┼───────┼─────────────────────────
공동대표자) │성명 │ │ │
├──────┼─────────┼───────┼─────────────────────────
│주민등록번호│ │ │
│(외국인등록번호ㆍ│ │ │
│국내거소신고번호)│ │ │
├──────┼─────────┼───────┼─────────────────────────
│주소 │ │ │
├──────┼─────────┼───────┼─────────────────────────
│전화번호 │ │ │
────────┴──────┴─────────┴───────┴─────────────────────────

────────┬──────┬─────────┬─────────────────────────────────
사업장 │변경 항목 │변경일(YYYY.MM.DD)│변경 내용
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│명칭 │ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│전화번호 │ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│FAX번호 │ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│전자우편주소│ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│소재지 │ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│우편물 수령지│ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│사업자등록번호│ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│법인등록번호│ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│종류(업종) │ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│사업의 기간 │ │
├──────┼─────────┼─────────────────────────────────
│기타 │ │
────────┴──────┴─────────┴─────────────────────────────────

───────────────┬───────────────────────────────────────────
건강보험증 수령지 │ [ ]사업장 주소지 [ ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지
━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
행정정보 공동이용 동의서
───────────────────────────────────────────────────────────
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원
확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를
제출하여야 합니다.

신고인 (서명 또는 인)
───────────────────────────────────────────────────────────
위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인(가입자) (서명 또는 인)

[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당) (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]





(뒤쪽)
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──────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────
신고인 │없음 │수수료
제출서류 │ │
──────┼──────────────────────────────────┤
담당 직원 │ 1. 사업자등록증(사업장이 변경되는 경우만 해당합니다) │없음
확인사항 │ 2. 주민등록등본 1통(고용ㆍ산재보험의 사용자가 변경된 경우만 해당합니다)│
│ 3. 법인 등기사항증명서 │
──────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────

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유의사항
───────────────────────────────────────────────────────────────
1. 사업자등록번호 변경 시 사업장 관리번호가 변경될 수 있습니다.
2. 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장 현황, 영업소 현황"을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다.
3. 고용보험의 경우 상시 근로자 수의 변동으로 우선지원 대상기업의 해당 여부에 변경이 있는 경우에만 별도의 "우선지원
대상기업 해당(비해당) 신고서"를 제출하시기 바랍니다.
4. 변경된 사용자(대표자/공동대표자)가 가입 대상일 경우에는 사업장가입자(직장가입자)자격취득신고서를 제출하여야 합니다.
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작성방법
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공통 │1. "사업개시번호"란은 고용보험ㆍ산재보험의 사업일괄적용의 경우만 적습니다.
사항 │2. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자
│인적사항을 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는
│국내거소신고번호)를 적습니다.
│3. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경 내용에 해당되는 부분에 변경날짜를 적습니다.
│4. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.
│ 예) 명칭 변경: ○○○주식회사(변경 전)→□□□□주식회사(변경 후)
│5. "종류(업종)"란에는 해당 사업장의 사업 내용이 무엇인지 구체적으로 적습니다.
│6. "사업의 기간"은 고용ㆍ산재보험의 경우에만 적으며, 신고서는 근로복지공단에 제출하시기 바랍니다.
│7. "기타"란은 각 보험의 고유 신고사항이 변경된 경우에만 적으며, 신고서는 해당 기관에 제출하시기 바랍니다.
│※ 고용ㆍ산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액ㆍ발주처 등이 변경된 경우
│※ 국민연금ㆍ건강보험의 건설현장 사업장 사업기간이 변경된 경우 등
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처리 절차
───────────────────────────────────────────────────────────────

┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌────────┐ ┌───┐
│신고서 제출 │? │접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│사업장 내용변경 │?│수령 │
│ │ │ │ │ │ │확인 통지 │ │ │
└──────┴─ └──────┘ └──────┘ └────────┘ └───┘
신고인 국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 신고인


───────────────────────────────────────────────────────────────




■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호서식]

국민연금 [ ]사업장 탈퇴신고서
건강보험 [ ]사업장 탈퇴신고서
고용보험 보험관계 ([ ]소멸 신고서 [ ]해지신청서)
산재보험 보험관계 ([ ]소멸 신고서 [ ]해지신청서)

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다. (앞쪽)
────────┬───────────────────────┬────────────────────────
접수번호 │접수일 │처리기간 3일
────────┴───────────────────────┴────────────────────────

───────┬─────────────────────────────────────────────────
사업장 │사업장관리번호
├────────────────────┬────────────────────────────
│명칭 │전화번호
├────────────────────┼────────────────────────────
│사업자등록번호 │법인등록번호
├────────────────────┴────────────────────────────
│소재지
│우편번호( )
───────┴─────────────────────────────────────────────────

───────┬───────────────────┬─────────────────────────────
보험사무 │명칭 │번호
대행기관 │ │
(고용ㆍ산재)│ │
───────┴───────────────────┴─────────────────────────────

───────┬───────────────────┬─────────────────────────────
사용자 │성명 │주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
(대표자) ├───────────────────┼─────────────────────────────
│주소 │전화번호(유선/휴대전화)
│우편번호( ) │
───────┴───────────────────┴─────────────────────────────

───────┬─────────────────────────────────────────────────
신고(신청) │공통사항(중복선택불가)
사유 │ [ ]폐업 [ ]통폐합 [ ]사업 종료 [ ]기타
├─────────────────────────────────────────────────
│국민연금ㆍ건강보험
│ [ ]휴업 [ ]근로자 없음
├─────────────────────────────────────────────────
│고용ㆍ산재보험(고용ㆍ산재보험의 경우 근로자 없이 1년이 경과되어야 소멸사유에 해당됩니다)
│ [ ]근로자 없이 1년 경과
───────┴─────────────────────────────────────────────────
사유 발생일(YYYY.MM.DD)
─────────────────────────────────────────────────────────
탈퇴(소멸) 후 우편물 수령지
우편번호( )
─────────────────────────────────────────────────────────

───────┬────────────────────┬────────────────────────────
국민연금 │휴업기간 │탈퇴일
├────────┬───────────┼────────────────────────────
│통폐합 시 │명칭 │사업장관리번호
│흡수하는 사업장 ├───────────┴────────────────────────────
│ │소재지
───────┴────────┴────────────────────────────────────────

───────┬────────────────────┬────────────────────────────
건강보험 │근로자 수 │탈퇴일
───────┴────────────────────┴────────────────────────────

───────┬────────┬───────────┬────────────────────────────
고용/산재 │산재보험 │근로자 수 │소멸일
├────────┼───────────┼────────────────────────────
│고용보험 │근로자 수 │소멸일
├────────┼───────────┼────────────────────────────
│거래은행 │은행명 │보험료 정산 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될
│계좌번호 ├───────────┤계좌입니다.
│신고서 │계좌번호 │(통장 사본을 별도로 요청할 수 있습니다)
━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
행정정보 공동이용 동의서
─────────────────────────────────────────────────────────
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 뒤쪽의 담당 직원 확인사항
중 휴업ㆍ폐업 사실 증명원을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야
합니다.

신고인(신청인) (서명 또는 인)
─────────────────────────────────────────────────────────
위와 같이 신고(신청)합니다.

년 월 일

신고인ㆍ신청인(가입자) (서명 또는 인)

[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당) (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]





(뒤쪽)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

──────┬─────────────────────────────────────────┬────────
신고인 │1. 사업장 탈퇴사실을 증명할 수 있는 서류 1부(국민연금ㆍ건강보험만 해당합니다) │수수료
(신청인) │2. 임의적용사업장 해지 신청 시 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험만 해당합니다) │
제출서류 │ │없음
──────┼─────────────────────────────────────────┤
담당 직원 │1. 휴업ㆍ폐업 사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업하는 경우만 해당합니다) │
확인사항 │2. 법인 등기사항증명서 │
──────┴─────────────────────────────────────────┴────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
유의사항
──────┬──────────────────────────────────────────────────
공통사항 │가입자가 있는 경우 사업장(직장)가입자 자격상실 신고서를 같이 제출하여야 합니다.
──────┼──────────────────────────────────────────────────
국민연금 │"통폐합"으로 탈퇴하는 경우에는 "흡수하는 사업장"의 사용자가 흡수하는 근로자의 "사업장가입자 자격취득 신고서"를
│제출하여야 합니다.
──────┼──────────────────────────────────────────────────
건강보험 │사업장 합병 및 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
──────┼──────────────────────────────────────────────────
고용보험 │1. 고용ㆍ산재보험 신고(신청) 시 "건설업(건설장비 운영업 제외) 및 임업 중 벌목업"의 경우에는 별도 서식을
산재보험 │이용하여 근로복지공단에 제출하시기 바랍니다.
│2. 고용보험의 경우, 근로자 동의로 보험관계 해지를 신청하려면 근로자 과반수의 동의서를 첨부하여야 합니다.
│3. 제출된 서식만으로 사실 여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다.
│4. 사업주는 사업의 폐지ㆍ종료 등으로 보험관계가 소멸한 경우에는 그 보험관계가 소멸한 날부터 14일 이내에
│근로자에게 지급한 보수 총액 등(보수 총액 신고서)을 공단에 신고하여야 합니다.
│5. 「산업재해보상보험법」 제6조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」
│제5조제3항ㆍ제4항에 따른 "적용사업(장)"이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」 및
│「석면피해구제법」에 따른 적용관계도 소멸하게 됩니다.
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작성방법
──────┬──────────────────────────────────────────────────
공통사항 │1. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 " [√] " 표시 하십시오.
│2. "신고(신청) 사유"란은 해당 사유 한 가지만 표시한 후 사유 발생일을 적습니다.
│3. 신고인(신청인)의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다.
──────┼──────────────────────────────────────────────────
국민연금 │ 사업장이 "휴업"인 경우 휴업기간을 적습니다.
──────┴──────────────────────────────────────────────────

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처리 절차
─────────────────────────────────────────────────────────

┌──────────┐ ┌──────┐ ┌──────────┐ ┌───────┐ ┌───────┐
│신고서(신청서) 제출 │? │접수 및 확인│?│신고서(신청서) 처리 │?│사업장 │?│수령 │
│ │ │ │ │ │ │탈퇴(보험관계 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │소멸ㆍ해지) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │확인 통지 │ │ │
└──────────┴─ └──────┘ └──────────┘ └───────┘ └───────┘
신고인(신청인) 국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 신고인(신청인)


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■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제8호서식]

국민연금 [ ]사업장가입자 자격상실 신고서 건강보험 [ ]직장가입자 자격상실 신고서
고용보험 [ ]피보험 자격상실 신고서 산재보험 [ ]근로자 고용종료 신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. (앞쪽)
※ 같은 사람의 4대 사회보험의 상실일자가 다른 경우 줄을 달리하여 적습니다.
─────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────
접수번호 │접수일자 │처리기간 3일(고용보험은 7일)
─────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────

─────────┬──────────────────────┬────────────┬──────────────────┬───────────────
사업장 │사업장관리번호 │명칭 │전화번호 │FAX번호
├──────────────────────┴────────────┴──────────────────┴───────────────
│소재지
│우편번호( )
─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────

─────────┬───────────────┬───────────────────┬──────────────────────────────────
보험사무대행기관│명칭 │번호 │하수급인 관리번호(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
─────────┴───────────────┴───────────────────┴──────────────────────────────────

───┬──┬─────────┬───────┬──────┬─────────┬───────────────────────┬──────────────
일련│성명│주민등록번호 │전화번호 │상실 │국민연금 │건강보험 │[ ]고용보험 [ ]산재보험
번호│ │(외국인등록번호ㆍ │(휴대전화번호)│연월일 ├──┬──────┼──┬────────────────────┼───────┬──────
│ │국내거소신고번호) │ │(YYYY.MM.DD)│상실│초일취득ㆍ │상실│연간 보수 총액 │상 실 사 유 │해당 연도
│ │ │ │ │부호│당월상실자 │부호├─────────┬──────────┼────┬──┤보수 총액
│ │ │ │ │ │납부여부 │ │해당 연도 │전년도 │구체적 │구분│
│ │ │ │ │ │ │ ├─────┬───┼────┬─────┤사유 │코드│
│ │ │ │ │ │ │ │보수 총액 │근무 │보수총액│근무 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │개월수│ │개월수 │ │ │
───┼──┼─────────┼───────┼──────┼──┼──────┼──┼─────┼───┼────┼─────┼────┼──┼──────
│ │ │ │ │ │희망 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │[ ] │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──┼─────────┼───────┼──────┼──┼──────┼──┼─────┼───┼────┼─────┼────┼──┼──────
│ │ │ │ │ │희망 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │[ ] │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──┼─────────┼───────┼──────┼──┼──────┼──┼─────┼───┼────┼─────┼────┼──┼──────
│ │ │ │ │ │희망 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │[ ] │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──┼─────────┼───────┼──────┼──┼──────┼──┼─────┼───┼────┼─────┼────┼──┼──────
│ │ │ │ │ │희망 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │[ ] │ │ │ │ │ │ │ │
───┴──┴─────────┴───────┴──────┴──┴──────┴──┴─────┴───┴────┴─────┴────┴──┴──────
위와 같이 자격상실(고용종료) 사항을 신고합니다.

년 월 일

신고인ㆍ확인인(사용자ㆍ대표자) (서명 또는 인) / [ ]보험사무대행기관 (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
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297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]





(뒤쪽)
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유의사항
─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
국민연금│ 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지할 수 없을 때에는 그 사실을 공단에 알려야 합니다.
─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
건강보험│1. 건강보험가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제5호서식의 건강보험 지역가입자 자격취득ㆍ변동신고서는 제출하지 않습니다.
│2. 재외국민 또는 외국인의 직장가입 제외 신고를 하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제61조의4제1항에 따른 신고서 및 서류를 별도로 제출하여야 합니다.
─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
고용보험│1. 앞면 신고사항을 거짓으로 신고한 경우에는 「고용보험법」 제118조 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제50조에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수
산재보험│있고, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우에는 사업주도 연대하여 책임을 지며 형사처벌을 받을 수 있습니다.
│2. 실업급여를 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12개월입니다.
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작성방법
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공통사항 │"성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)"란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.
──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
국민연금 │1. "상실 연월일"란에는 자격 상실 사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격 상실 사유가 사업장 간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격 취득일인
│전입일을, 상실 부호가 6ㆍ15ㆍ16ㆍ20인 경우에는 해당 일을 적으십시오. (예) - 퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일: 2월1일/2월2일
│2. 상실 부호 22. 근로자 제외는 1개월 미만 일용 근로자, 60시간 미만 단시간 근로자 및 생업 목적이 아닌 대학 시간강사의 경우에만 적습니다.
│3. 초일에 가입자 자격을 취득하고 같은 달에 자격을 상실하는 경우, 연금보험료의 납부를 희망하는 때에는 "초일 취득ㆍ당월 상실자 납부 여부"란의 희망"[ ]"에 "√"표시를 합니다.
│ <상실 부호> 1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적 상실(국외 이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통ㆍ폐합) 15. 노령연금 수급권 취득자 중 특수직종(60세 미만) 16. 조기노령연금 수급
│중인 사람 17. 협정국 연금가입 19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인) 21.무보수 대표이사 22.근로자 제외
──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
건강보험 │1. "상실 연월일"란에는 가입자의 자격상실 사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험 적용배제 신청을 하는 경우에는 건강보험 적용배제
│신청일을 적습니다. (예) - 퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일, - 적용배제신청일/상실일: 1월5일/1월5일
│ <상실부호> 퇴직<01> 사망<02> 의료급여수급권자<04> 유공자 등 건강보험 배제신청<10> 기타(외국인당연적용 제외 등)<13>
│2. "해당 연도"란의 "보수 총액"은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래에 따라 적되, "전년도"란의 "보수 총액"은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다.
│ ▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로를 제공하여 받은 봉급, 급료, 보수, 세비 ,임금, 상여, 수당, 그 밖에 이와 유사한 성질의 금품
│ ㆍ 비과세 근로소득 중 보수 총액 포함 항목: 「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품
│ ㆍ 보수 총액 제외 항목: 퇴직금, 현상금ㆍ번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부(「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세되는 소득과 직급보조비 또는 이와
│유사한 성질의 금품은 제외합니다)
│ ㆍ「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ?계와 국외근로소득의 합계를 적습니다. 다만, 비과세 소득 ?-1야간근로수당과 ?비과세소득 계 등에 직급보조비
│등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우, 합산하여 적습니다.
│ ▶ 개인사업장 사업주 - 해당 사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비를 제외한 금액)를 적습니다.
│3. "근무개월수"는 퇴직 해당 연도(연말정산을 실시하지 않은 경우에는 ‘전년도’란도 작성함)의 연간 보수 총액이 해당하는 개월 수를 적습니다.
│4. 삭제 <2013.9.30>
──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
고용보험 │<상실 연월일> 사유발생일의 다음날 예) 이직시 : 이직일 다음날 (이직일 2010. 12. 31. → 상실일 2011. 1. 1.)
산재보험 │<상실(이직)사유 코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다.
│ ◈ 자진퇴사 : 11. 개인사정으로 인한 자진퇴사 12. 사업장 이전, 근로조건 변동, 임금체불 등으로 자진퇴사
│ ◈ 회사사정과 근로자 귀책사유에 의한 이직 : 22. 폐업ㆍ도산 23. 경영상 필요 및 회사불황으로 인한 인원감축 등에 따른 퇴사(해고ㆍ권고사직ㆍ명예퇴직 포함) 26. 근로자의 귀책사유에 의한
│징계해고ㆍ권고사직
│ ◈ 정년 등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료, 공사 종료
│ ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용, 42. 이중고용
│<당해연도 보수총액> 보수총액은 해당 사업장에서 발생된 보수(「소득세법」제12조제3호에 따른 비과세 근로소득을 제외한 소득액)를 적습니다.
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처리 절차
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌───────────┐ ┌───┐
│신고서 작성 │?│접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│자격 상실 및 확인 통지│?│수령 │
└──────┘ └──────┴─┴──────┴─┴───────────┘ └───┘
신고인 국민연금공단ㆍ국민건강보험공단ㆍ근로복지공단 신고인

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■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제14호서식]

요양기관 현황신고서

※ 바탕색이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.
※ 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 본 서식의 [일반현황](①,②,⑤), [시설현황], [진료과목현황]의 사항에 대해 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게
신고하거나 시ㆍ도지사가 허가ㆍ등록한 경우에는 건강보험심사평가원에도 제출한 것으로 간주되므로, 나머지 [일반현황](①의 사업자등록번호 또는
고유번호,③,④), [시설현황]의 세부 사항, [업무분야별 운영현황], [인원현황], [의료인 등 인원 현황]에 해당하는 내용만 기재합니다.
(1쪽/3쪽)
───────────────────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────
지역코드 │접수번호 │접수일 │처리기간 즉시
───────────────────┴───────────────────────────────────────────┼────────────────────┴──────────────────
요양기관 기호 │※ 표시과목
───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
[ 일 반 현 황 ]
──────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
①요양기관 │사업자등록번호 또는 고유번호
├──────────────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────
│명칭 │개설 신고(허가)일 │개설신고(허가)번호
├──────────────────────────────────┴───────────────────────────┼─────────────────────────────
│소재지 │연락처 (전화)
│ │ (팩스)
├──────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────
│종류 (요양병원인 경우에는 [ ]일반 [ ]정신병원 [ ]장애인 의료재활시설 중 해당 구분에 ∨표 합니다)
──────────┼──────────────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────
②개설자(대표 │성명 │주민등록번호 │면허번호
자) ├──────────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────
│전문의 자격종류 │전문의 자격번호 │연락처 (집)
│ │ │ (휴대전화)
├──────────────────────────────────┴───────────────────────────┼─────────────────────────────
│주소 │전자우편주소
──────────┼──────────────────────────────────┬───────────────────────────┼──────────┬──────────────────
③요양급여비용 │금융기관명 │계좌번호 │예금주 │④청구S/W업체명
수령 │ │ │ │
금융기관 │ │ │ │
──────────┼───┬────────────────────┬─────────┴───────────────────────────┴──────────┴──┬────┬────┬─────
⑤설립 구분 │01 │02공립 │03법인 │04 │05 │06
│국립 ├───┬───────┬────┬───┼────┬────┬─────┬────┬─────┬───┬───┬───┬───────┬────┤개인 │군병원 │기타
│ │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │ │ │
│ │시도립│시군구립 │지방 │기타 │학교 │특수 │종교 │사회복지│사단 │재단 │회사 │의료 │소비자생활 │사회적 │ │ │
│ │ │ │의료원 │공립 │법인 │법인 │법인 │법인 │법인 │법인 │법인 │법인 │협동조합 │협동조합│ │ │
──────────┴───┴───┴───────┴────┴───┴────┴────┴─────┴────┴─────┴───┴───┴───┴───────┴────┴────┴────┴─────
1. 종류란에는 요양기관의 해당 종류기호를 적습니다.
[종류기호] 01종합병원 02병원 03치과병원 04한방병원 05요양병원 06의원 07치과의원 08한의원 09조산원 10보건소 11보건의료원 12보건지소
13보건진료소
2. 설립 구분란에는 해당 구분코드 또는 [ ]에 ∨표 합니다).
3. 입원환자 간호관리료 등급, 입원환자 식대 및 중환자실 관련 현황통보서 등은 보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 별도로 제출합니다.
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
[ 시 설 현 황 ]
─────┬───────┲━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
입원 │구분 ┃계 │일반입원실 (a)
병실 │ ┃(a+b+c+ ├──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬───────
│ ┃d+e) │상급 │일반 │외국인 전용
│ ┃ ├──────┬─────┬────┬────┼─────┬────┬───┬─────┬───┬───┬─────┬───┬─────┬─────┤
│ ┃ │1인 │2인 │3인 │호스피 │1인 │2인 │3인 │4인 │5인 │6인 │호스피 │호스피│호스피스 │호스피스 │
│ ┃ │ │ │ │스 1인 │ │ │ │ │ │이상 │스 1인 │스 2인│3인 │4인 │
├──┬────╂───────┼──────┼─────┼────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼─────┼───────
│실제 │병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│기준├────╂───────┼──────┼─────┼────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼─────┼───────
│ │병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────╂───────┼──────┼─────┼────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼─────┼───────
│입원│병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│료 ├────╂───────┼──────┼─────┼────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───┼─────┼─────┼───────
│기준│병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────╂───────┴──────┴─────┴────┴────┴─────┴────┴───┴─────┴┬──┴───┴─────┴───┴─────┴─────┴───────
│구분 ┃정신과폐쇄(b) │
│ ┠────────────────┬───────────────────────────────────┤
│ ┃상급 │일반 │
│ ┠───┬──────┬─────┼─────┬──────┬───┬──────┬─────┬─────┤
│ ┃1인 │2인 │3인 │1인 │2인 │3인 │4인 │5인 │6인 │
│ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │이상 │
├──┬────╂───┼──────┼─────┼─────┼──────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│실제 │병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│기준├────╂───┼──────┼─────┼─────┼──────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│ │병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────╂───┼──────┼─────┼─────┼──────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│입원│병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│료 ├────╂───┼──────┼─────┼─────┼──────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│기준│병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────╂───┴──────┴─────┴─────┴──────┴───┴─┬────┴─────┴─────┴────────────┬───────────┲━━━━━━━━━━━
│구분 ┃중환자실 (c) │격리병실 (d) │무균치료실 ┃의료법
│ ┠─────────┬─────────────┬───────────┼───────┬──────────┬──────────┤(e) ┃신고(허가)
│ ┃성인 │소아 │신생아 │음압공조 │음압기계 │비음압 │ ┃총병상
│ ┠──┬──────┼───┬─────────┼──┬────────┼───┬───┼───┬──┬───┼──┬───┬──┬┴─────┬─────┨
│ ┃일반│격리병상 │일반 │격리병상 │일반│격리병상 │1인 │다인 │1인 │2인 │다인 │1인 │2인 │다인│1인 │다인 ┃
│ ┃병상├──┬───┤병상 ├────┬────┤병상├────┬───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
│ ┃ │음압│비음압│ │음압 │비음압 │ │음압 │비음압│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
├────┬──╂──┼──┼───┼───┼────┼────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼──────┼─────╂────┬──────
│실제 │병실┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃병실 │
│(입원료)├──╂──┼──┼───┼───┼────┼────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼──────┼─────╂────┼──────
│기준 │병상┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃병상 │
─────┼──┬─┴──╄━━┿━━┷┯━━┷━┯━┷━┯━━┷━━━━┷━━┷━┯━━┷┯━━┷━━┯┷━━━┷┯━━┷━┯┷━━┯┷━━┷┯━━┷┯━┷━┯━━━━┷┯━━━┯┹────┴──────
특수 │구분│계 │분만│신생아│수술 │회복 │응급실 │인공 │물리 │강내 │방사선 │낮 │조혈모 │혈액 │임상 │모자동 │조제실│탕전실
진료실 │ │ │실 │실 │실 │실 ├───┬────────┤신장실│치료실 │치료실 │옥소 │병동 │세포 │은행 │검사실│실 │ │
등 │ │ │ │ │ │ │일반 │격리병상 │ │ │ │ │ │처치실 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │병상 ├────┬───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │음압 │비음압│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼──┼───┼────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼─────┼───┼────────────
│병실│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │유 [ ] │유 [ ]│유 [ ]│유 [ ] │유 [ ]│유(내[ ],외[ ])
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │무 [ ] │무 [ ]│무 [ ]│무 [ ] │무 [ ]├────────────
├──┼────┼──┼───┼────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────┼───┤ │ │ │ │ │무(원외공동
│병상│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │이용[ ],무[ ])
─────┴──┴────┴──┴───┴────┴───┴───┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────┴───┴────┴───┴───┴─────┴───┴────────────
1. 「의료법 시행규칙」 별표 4 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 합니다.
2. 입원병실에는 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」제6조 및 제10조에 따른 외국인환자를 위한 병실ㆍ병상수와 「응급의료에 관한 법률」 제33조에
따라 응급의료기관이 응급환자를 위해 확보해야하는 예비병상을 포함하여 기록합니다.
3. 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자 및 화상 환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말합니다.
4. 입원병실의 병실ㆍ병상수에는 특수진료실의 병실ㆍ병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기록합니다.
5. 실제기준 상급병실ㆍ병상수는 입원료 기준 상급병실ㆍ병상수와 동일하게 기록하고, 실제기준 일반병실ㆍ병상수는 입원료 기준 일반병실ㆍ병상수를 물리적인 인실로
구분하여 기록합니다.
6. 입원료기준 병실ㆍ병상의 인실 구분은 요양급여비용 청구 시 산정하는 입원료를 기준으로 구분하며, 6인이상 병실을 운영하는 경우는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라
별도로 제출합니다.
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「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항에 따라 위와 같이 요양기관 현황을 신고합니다.

년 월 일

개설자(대표자) (서명 또는 인)

건강보험심사평가원 원장 귀하
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첨부서류 │ 의료기관 개설신고증(개설허가증) 사본 1부(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 의료기관의 개설에 대해 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하거나
│시ㆍ도지사가 허가ㆍ등록한 경우에는 제출을 생략합니다), 사업자등록증 사본 1부, 통장 사본 1부
│ ※ 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소 및 보건진료소의 경우에는 제외합니다.
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210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]



(2쪽/3쪽)
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[ 업무분야별 운영현황 ]
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1. 의약분업 예외지역기관 [ ] 2. 응급의료기관 [ ] 3. 공동이용기관 [ ] 4. 개방병원[ ] 5. 가정간호 실시기관 [ ] 6. 인공달팽이관이식기관(인공와우이식기관)[
]
7. 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외) [ ] 8. 장기이식 의료기관 [ ] 9. 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 [ ]
10. 호스피스전문기관 [ ]
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▣ 신청대상 번호란 [ ]에 ∨ 표시로 구분함. 첨부서류는 아래의 1∼10번에 해당하는 서류를 첨부하여야 합니다.
1.의약분업 예외지역 개설 확인증 사본 2.응급의료기관 지정서 사본 3.공동이용계약서 사본 4.개방병원이용계약서 사본 5.가정간호 전담부서 운영 관련
사본 6.인공달팽이관이식기관(인공와우이식기관) 인력(시술경험자), 시설 및 장비 현황 사본 7.촉탁의 및 협약사회복지시설 계약 관련 서류 사본
8.장기이식 의료기관 지정서 사본 9.외국인근로자등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 인증서 사본 10. 호스피스전문기관 지정서 사본
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[ 진 료 과 목 현 황 ] 총 과목
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코드│진료과목 │전문의│레지│계│코드│진료과목 │전문의│레지│계│코드│진료과목 │전문의│레지│계│코드│진료과목 │전문의│레지│계 │코드│진료과목 │전문의│전문 │계
│ │ │던트│ │ │ │ │던트│ │ │ │ │던트│ │ │ │ │던트│ │ │ │ │수련의│
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01 │내 과 │ⓐ │ │명│11 │소 아 │ⓐ │ │명│21 │재 활 의 │ │ │명│50 │구 강 악 안 면│ │ │명 │80 │한 방 내 과 │ │ │명
│ │ │ │ │ │청소년과 ├───┤ │ │ │학 과 │ │ │ │ │외 과 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┤ │ │ │ │ⓑ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ⓑ │ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ⓒ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
02 │신 경 과 │ │ │명│12 │안 과 │ │ │명│22 │핵 의 학 과 │ │ │명│51 │치 과 │ │ │ 명 │81 │한 방 부 인 과 │ │ │명
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │보 철 과 │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
03 │정 신 건 강 │ │ⓐ │명│13 │이 비 인 │ │ │명│23 │가 정 │ │ │명│52 │치 과 │ │ │ 명 │82 │한 방 소 아 과 │ │ │명
│의 학 과 │ ├──┤ │ │후 과 │ │ │ │ │의 학 과 │ │ │ │ │교 정 과 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ⓑ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
04 │ 외 과 │ │ │명│14 │피 부 과 │ │ │명│24 │응 급 │ │ │명│53 │소 아 치 과 │ │ │ 명 │83 │한 방 안 과ㆍ │ │ │명
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │의 학 과 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │이 비 인 후 과ㆍ│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │피 부 과 │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
05 │정 형 외 과 │ │ │명│15 │비뇨의학과│ │ │명│25 │직 업 환 경 │ │ │명│54 │치 주 과 │ │ │ 명 │84 │한 방 신 경 │ │ⓐ │명
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │의 학 과 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │정 신 과 │ ├───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ⓑ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
06 │신 경 외 과 │ │ │명│16 │영 상 │ │ │명│26 │예 방 │ │ │명│55 │치 과 │ │ │명 │85 │침 구 과 │ │ │명
│ │ │ │ │ │의 학 과 │ │ │ │ │의 학 과 │ │ │ │ │보 존 과 │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
07 │흉 부 외 과 │ │ │명│17 │방 사 선 │ │ │명│ │ │ │ │ │56 │구 강 내 과 │ │ │ 명 │86 │한 방 재 활 │ │ │명
│ │ │ │ │ │종양학과 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │의 학 과 │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
08 │성 형 외 과 │ │ │명│18 │병 리 과 │ │ │명│ │ │ │ │ │57 │영 상 치 의 │ │ │ 명 │87 │사 상 체 질 과 │ │ │명
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │학 과 │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
09 │마 취 통 증 │ │ │명│19 │진단검사 │ │ │명│ │ │ │ │ │58 │구 강 │ │ │ 명 │ │ │ │ │
│의 학 과 │ │ │ │ │의 학 과 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │병 리 과 │ │ │ │ │ │ │ │
───┼──────┼───┼──┼─┼──┼─────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼─┼──┼───────┼───┼──┼──┼──┼────────┼───┼───┼──
10 │산 부 인 과 │ │ │명│20 │결 핵 과 │ │ │명│ │ │ │ │ │59 │예 방 치 과 │ │ │명 │ │ │ │ │
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1. 진료과목 표기는 해당 과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원 현황은 전문의, 레지던트 및 전문수련의 자격 종류에 따른 인원만
기록합니다.
2. 내과전문의는 감염내과전문의를 구분(ⓐ총인원, ⓑ감염내과전문의)하여 기록하고, 소아청소년과 전문의는 감염소아과, 내분비 전공으로
구분(ⓐ 총인원, ⓑ감염소아청소년과전문의, ⓒ내분비학전공)하여 기록, 내과 및 소아청소년과의 계는 ⓑ와 ⓒ를 제외하고 기록합니다.
3. 정신건강의학과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)하여 기록하고, 한방신경정신과의 전문수련의는 1-3년차로
구분(ⓐ1-2년차, ⓑ3년차)하여 기록합니다.
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[ 인 원 현 황 ] 총 명 (정신보건전문요원 제외)
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01 │의사 │계 │명 ┃04 │조산사 │명 ┃13 │치과위생사 │명
│ ├─────────────────┼────╂──┼────┬───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │일반의 │명 ┃05 │간호사 │계 │명 ┃14 │의무기록사 │명
│ ├─────────────────┼────┨ │ ├───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │인턴 │명 ┃ │ │간호사 │명 ┃15 │동위원소취급자(일반) │명
│ ├─────────────────┼────┨ │ ├───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │레지던트 │명 ┃ │ │가정전문간호사 │명 ┃16 │동위원소취급자(특수) │명
│ ├─────────────────┼────┨ │ ├───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │전문의 │명 ┃ │ │보건전문간호사 │명 ┃17 │방사선취급감독자 │명
│ │ │ ┃ │ ├───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │(조혈모세포 이식 담당 의사) │명 ┃ │ │마취전문간호사 │명 ┃18 │영양사 │명
────┼─────┼─────────────────┼────┨ │ ├───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
02 │치과 │계 │명 ┃ │ │정신전문간호사 │명 ┃19 │조리사 │명
│의사 ├─────────────────┼────╂──┼────┴───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │일반의 │명 ┃06 │간호조무사 │명 ┃20 │사회복지사 │명
│ ├─────────────────┼────╂──┼────┬───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │인턴 │명 ┃07 │약사 │계 │명 ┃21 │조혈모세포 │명
│ │ │ ┃ │ │ │ ┃ │이식담당자 │
│ ├─────────────────┼────┨ │ ├───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │레지던트 │명 ┃ │ │약사 │명 ┃22 │안 경 사 │명
│ ├─────────────────┼────┨ │ ├───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
│ │전문의 │명 ┃ │ │한약사 │명 ┃23 │기타 종사자 │명
────┼─────┼─────────────────┼────╂──┼────┴───────────────────┼───────╂───┼─────────────────────┼─────
03 │한의사 │계 │명 ┃08 │임상병리사 │명 ┃ │ │
│ ├─────────────────┼────╂──┼────────────────────────┼───────╂───┼──┬──────────────────┼─────
│ │일반의 │명 ┃09 │방사선사 │명 ┃25 │정신│계 │명
│ ├─────────────────┼────╂──┼────────────────────────┼───────┨ │보건├──────────────────┼─────
│ │인턴 │명 ┃10 │물리치료사 │명 ┃ │전문│정신보건간호사 │명
│ ├─────────────────┼────╂──┼────────────────────────┼───────┨ │요원├──────────────────┼─────
│ │레지던트 │명 ┃11 │작업치료사 │명 ┃ │ │정신보건 │명
│ │ │ ┃ │ │ ┃ │ │임상심리사 │
│ ├─────────────────┼────╂──┼────────────────────────┼───────┨ │ ├──────────────────┼─────
│ │전문의 │명 ┃12 │치과기공사 │명 ┃ │ │정신보건 │명
│ │ │ ┃ │ │ ┃ │ │사회복지사 │
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(3쪽/3쪽)
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의료인 등 인원 현황 총________명
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성명│주민등록번호│면허종류│면허번호│자격종류│자격번호│근무형태│근무기간│개설자 구분 │비고
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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1. 현황에 적는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 조산사, 물리치료사, 작업치료사, 임상병리사 ,사회복지사, 전문간호사, 정신보건 전문요원 및
동위원소 취급자(일반, 특수)로 한정합니다. 다만, 요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사를 포함하여 제출합니다.
2. 근무형태란에는 상근, 비상근, 기타를 구분하여 기록하며 비상근, 기타의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일)를 기록합니다.
3. 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기록하고, 한방의 경우 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로 기록(자격종류란에 "레지던트"
또는 "전문수련의"의 전공과목 기록)합니다.
4. "비고" 에는 동통재활분야 등 해당 교육을 이수한 경우에는 "○○○해당교육 이수"라고 기록합니다.
5. 개설자는 개설자 구분란에 "주개설자", "공동개설자"를 선택하여 기록합니다.


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첨부서류│ 면허증, 자격증, 교육이수증, 세부 전문의 자격증 사본 1부
│ 다만, 새로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건 전문요원, 세부 전문의 자격증과
│동위원소 취급자(일반, 특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출합니다.
─────┴──────────────────────────────────────────────────────────





■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제17호서식]

요양기관 현황 변경신고서

※ 3쪽의 첨부서류를 참고하기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다. (1쪽/3쪽)
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접수번호 │접수일 │처리기간 즉시
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요양기관│명칭 │요양기관기호│대표전화번호
├────────────────┴──────┴────────────────────
│소재지
─────┼─────────────────┬──────────────────────────
개설자 │성명 │주민등록번호
(대표자)│ │
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신고인 │성명 │연락처
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[ 변 경 사 항 ]
─────────────────────┬─────┬────────────────┬─────
구 분 │변 경 전 │변 경 후 │변 경 일
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[1] 명칭 또는 개설자(대표자) │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[2] 소재지 및 전화번호 │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[3] 진료과목 │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[4] 시설현황(특수진료실 등) │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[5] 의료인 및 의료기사 등 인력 │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[6] 요양급여비용수령계좌번호 │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[7] 사업자등록번호 │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[8]운영 현황(의약분업, 응급, 공동이용, │ │ │
개방병원, 가정간호, │ │ │
인공달팽이관이식(인공와우이식) │ │ │
, 촉탁의 등) │ │ │
─────────────────────┼─────┼────────────────┼─────
[9] 기타(교육이수 등) │ │ │
─────────────────────┴─────┴────────────────┴─────
※ 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항에 따라, 본 서식의 [1]~[4]의 사항에 대해 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하거나 시ㆍ도지사가
허가ㆍ등록한 경우에는 건강보험심사평가원에 제출한 것으로 간주되므로, [4]의 세부사항 및 [5]~[9]에 해당하는 내용만 기재합니다.
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[ 업무분야별 운영현황 ]
──────────────────────────────────────────────────
1. 의약분업 예외지역기관 [ ] 2. 응급의료기관 [ ] 3. 공동이용기관 [ ] 4. 개방병원 [ ] 5. 가정간호 실시 기관 [ ] 6.
인공달팽이관이식기관(인공와우이식기관) [ ] 7. 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외)[ ] 8. 장기이식의료기관 [ ]
9. 외국인 근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 [ ] 10. 호스피스전문기관 [ ]
──────────────────────────────────────────────────
▣ 신청대상 번호란 ( )에 "√" 표시로 구분합니다.
▣ 첨부서류는 다음과 같습니다.
1ㆍ2ㆍ8ㆍ10번: 지정서 사본 1부, 3ㆍ4ㆍ7번: 계약관련 서류(계약서) 사본 1부 5ㆍ6번: 운영 현황(인력, 시설, 장비 등) 관련 사본 1부,
9번: 인증서 사본 1부
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「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따라 위와 같이 요양기관 현황 변경사항을 신고합니다.

년 월 일

개설자(대표자) (서명 또는 인)

건강보험심사평가원 원장 귀하
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210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]



(2쪽/3쪽)
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[ 시설 변경사항 ] (변경일: . . .)
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입원 │구분 ┃계 │일반입원실 (a)
병실 │ ┃(a+b+c+ ├───────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬──────
│ ┃d+e) │상급 │일반 │외국인
│ ┃ ├────┬─────┬────┬───┼─────┬───┬───┬─────┬────┬───┬────┬───┬───┬───┤전용
│ ┃ │1인 │2인 │3인 │호스피│1인 │2인 │3인 │4인 │5인 │6인 │호스피 │호스피│호스피│호스피│
│ ┃ │ │ │ │스 1인│ │ │ │ │ │이상 │스 1인 │스 2인│스 3인│스 4인│
├──┬────╂────────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼──────
│실제 │병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│기준├────╂────────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼──────
│ │병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────╂────────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼──────
│입원료│병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│기준├────╂────────┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼────┼───┼────┼───┼───┼───┼──────
│ │병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────╂────────┴────┴─────┴────┴───┴─────┴───┴───┴─────┴┬───┴───┴────┴───┴───┴───┴──────
│구분 ┃정신과폐쇄(b) │
│ ┠────────────────┬────────────────────────────────┤
│ ┃상급 │일반 │
│ ┠───┬──────┬─────┼───┬──────┬────┬────┬─────┬─────┤
│ ┃1인 │2인 │3인 │1인 │2인 │3인 │4인 │5인 │6인 │
│ ┃ │ │ │ │ │ │ │ │이상 │
├──┬────╂───┼──────┼─────┼───┼──────┼────┼────┼─────┼─────┤
│실제 │병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│기준├────╂───┼──────┼─────┼───┼──────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ │병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────╂───┼──────┼─────┼───┼──────┼────┼────┼─────┼─────┤
│입원료│병실 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│기준├────╂───┼──────┼─────┼───┼──────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ │병상 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────╂───┴──────┴─────┴───┴──────┴────┴┬───┴─────┴─────┴────────────┬──────────┲━━━━━━━
│구분 ┃중환자실 (c) │격리병실 (d) │무균치료실 ┃의료법
│ ┠─────────┬───────────┬───────────┼──────┬───────────┬─────────┤(e) ┃신고(허가)
│ ┃성인 │소아 │신생아 │음압공조 │음압기계 │비음압 │ ┃총병상
│ ┠──┬──────┼──┬────────┼───┬───────┼──┬───┼───┬──┬────┼──┬──┬──┬┴────┬─────┨
│ ┃일반│격리병상 │일반│격리병상 │일반 │격리병상 │1인 │다인 │1인 │2인 │다인 │1인 │2인 │다인│1인 │다인 ┃
│ ┃병상├──┬───┤병상├────┬───┤병상 ├───┬───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
│ ┃ │음압│비음압│ │음압 │비음압│ │음압 │비음압│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
├────┬──╂──┼──┼───┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼────┼──┼──┼──┼─────┼─────╂──┬────
│실제 │병실┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃병실│
│(입원료)├──╂──┼──┼───┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼────┼──┼──┼──┼─────┼─────╂──┼────
│기준 │병상┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃병상│
─────┼──┬─┴──╄━━┿━━┷━┯━┷━┯┷━━┯━┷━━━┷━━━┷┯━━┷┯━━┷━┯┷━━━┷┯━━┷━┯┷━━┯━┷━━┷┯━┷━┯┷━━┯━━┷┯━━━┯┹──┴────
특수 │구분│계 │분만│신생아 │수술 │회복 │응급실 │인공 │물리 │강내 │방사선 │낮 │조혈모 │혈액 │임상 │모자동│조제 │탕전실
진료실 │ │ │실 │실 │실 │실 ├──┬───────┤신장실│치료실 │치료실 │옥소 │병동 │세포 │은행 │검사실│실 │실 │
등 │ │ │ │ │ │ │일반│격리병상 │ │ │ │ │ │처치실 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │병상├───┬───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │음압 │비음압│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼──┼────┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼───┼─────┼───┼───┼───┼───┼────────
│병실│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │유 [ ] │유 [ ]│유 [ ]│유 [ ]│유 [ ]│유(내[ ],외[ ])
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │무 [ ] │무 [ ]│무 [ ]│무 [ ]│무 [ ]├────────
├──┼────┼──┼────┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼────┼─────┼────┼───┤ │ │ │ │ │무(원외공동
│병상│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │이용[ ],무[ ])
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1. 「의료법 시행규칙」 별표 4 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 합니다.
2. 입원병실에는 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」제6조 및 제10조에 따른 외국인환자를 위한 병실ㆍ병상수와 「응급의료에
관한 법률」제33조에 따라 응급의료기관이 응급환자를 위해 확보해야하는 예비병상을 포함하여 기록합니다.
3. 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말합니다.
4. 입원병실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기록합니다.
5. 실제기준 상급병실ㆍ병상수는 입원료 기준 상급병실ㆍ병상수와 동일하게 기록하고, 실제기준 일반병실ㆍ병상수는 입원료 기준
일반병실ㆍ병상수를 물리적인 인실로 구분하여 기록합니다.
6. 입원료기준 병실ㆍ병상의 인실 구분은 요양급여비용 청구 시 산정하는 입원료를 기준으로 구분하며, 6인이상 병실을 운영하는 경우는
보건복지부장관이 정하는 바에 따라 별도로 제출합니다.
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휴업, 재개업일 │ [ ] 휴업기간: - │ [ ] 재개업일:
──────┬───────┼────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
폐 업 │폐업일 │
├───────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│폐업 후 │(주소)
│연락처 │(전화번호)
──────┴───────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
휴폐업사유 │※ 신청대상 번호란 [ ]에 "√" 표시로 구분합니다.
│01. 대표자 사망[ ] 02. 고령(건강상)[ ] 03. 학업목적[ ] 04. 경영상[ ] 05. 취업[ ] 06. 무기한 휴업[ ] 07.
│소재지 이전[ ] 08. 종류변경(의원↔병원)[ ] 09. 면허취소[ ] 10. 허가취소, 등록취소, 폐쇄[ ] 11. 기타
│[ ]
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[ 의료인 등 인력 변경사항 ]
───────┬────────────┬───────┬────────┬───────┬───────┬───────────┬───────┬─────────┬───────────
성명 │주민등록번호 │면허종류 │면허번호 │자격종류 │자격번호 │근무형태 │근무기간 │개설자 구분 │비고
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
───────┼────────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
───────┼────────────┼───────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼─────────┼───────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │
───────┴────────────┴───────┴────────┴───────┴───────┴───────────┴───────┴─────────┴───────────
1. 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 조산사, 물리치료사, 작업치료사, 임상병리사, 사회복지사, 전문간호사 및 정신보건전문요원 등의
인력 변경사항을 기록합니다. 이 경우 요양병원은 의무기록사, 방사선사의 변경사항을 포함합니다.
2. 근무형태란에는 상근, 비상근, 기타를 구분하여 기록하며 비상근 및 기타의 경우 1일 근무시간 및 근무일(또는 근무요일)을 기록합니다.
3.「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 대진 신고를 하는 경우 근무형태란에 "대진"으로 기재하고, 비고란에 해당
개설자(부재자)의 성명과 부재기간을 기재합니다.
4. 인턴, 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기록하고, 한방의 경우 일반수련의, 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로
기록(자격종류란에 "레지던트" 또는 "전문수련의"의 전공과목 기록)합니다.
5. 내과전문의는 비고란에 감염내과전문의 기록, 소아청소년과 전문의는 비고란에 감염소아과, 내분비 전공을 기록합니다.
6. 개설자는 개설자 구분란에 "주개설자", "공동개설자"를 선택하여 기록합니다.
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(3쪽/3쪽)
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변경사항별 첨부서류
───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
변경사항 │첨부서류
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) │○ 없음
───┬───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(2) │ 개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역 외 이전 (특별시, 광역시 │○ 요양기관 현황 신고서 1부
소 │또는 도를 달리하여 이전하지 않은 경우) │○ 사업자등록증 사본 1부
재 ├───────────────────────────────┤○ 통장 사본 1부
지 │ 개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 │
│달리하여 이전한 경우 │
│ (요양기관기호를 다시 받아야 함) │
───┴───────────────────────────────┤
(3) 의료기관 종류 또는 설립형태 │
(요양기관기호를 다시 받아야 함) │
───────────────────────────────────┤
(4) 단독개설 또는 공동(집단)개설시 개설자(대표자) │
(요양기관기호를 다시 받아야 함) │
───────────────────────────────────┤
(5) 법인개원인 경우의 법인 (관련 규정에 따라 동일한 법인으로 │
보는 경우는 제외) │
(요양기관기호를 다시 받아야 함) │
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(6) 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 물리치료사, 작업치료사, │○ 면허증, 자격증, 세부 전문의 자격증 사본 1부
사회복지사 │ 다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 세부전문의
│자격증과 동위원소취급자(일반ㆍ특수)의 면허증은 모두 제출함
│○ 보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(7) 병실수 및 병상수 │○ 없음
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(8) 휴업ㆍ폐업 또는 재개업일 │○ 없음
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(9) 요양급여비용 수령 계좌번호 │○ 인감증명서(법인인감증명서) 또는 본인서명사실확인서 1부(원본)
│○ 통장 사본 1부 * 요양기관 현황 변경신고서에는 반드시 인감 날인하거나
│본인서명사실확인서와 동일한 서명을 하여야 함
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(10) 사업자등록번호 또는 고유번호 변경 │○ 사업자등록증 사본 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(11) 의약분업 예외지역 요양기관 변경 또는 취소 │○ 없음
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(12) 응급의료기관 변경 또는 취소 │○ 응급의료기관 변경 또는 지정 취소 관련서류 사본 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(13) 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 변경 또는 취소 │○ 공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(14) 참여 병원ㆍ의원 변경 또는 취소 │○ 개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련 서류 사본 각 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(15) 인공달팽이관이식(인공와우이식) 실시기관 변경 또는 │○ 인공달팽이관이식(인공와우이식) 실시기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각
취소 │1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(16) 가정간호사업 실시기관 변경 또는 취소 │○ 가정간호사업 실시기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(17) 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외) 변경 또는 │○ 촉탁의 및 협약사회복지시설 계약 또는 해지 관련 서류 사본 각 1부
취소 │
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(18) 장기이식 의료기관 변경 또는 취소 │○ 장기이식의료기관 변경 또는 지정 취소 관련 서류 사본 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(19) 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 변경 또는 │○ 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 인증서 사본 1부
취소 │
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(20) 호스피스전문기관 변경 또는 취소 │○ 호스피스전문기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각 1부
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(21) 진료과목 │○ 없음
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
(22) 기타 │○ 필요 시 제출서류
│ - 의료기관 개설신고증(개설허가증) 사본 1부
│: (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (20)
│ - 법인 등기사항증명서 1부: (1)
│ - 휴업ㆍ폐업 또는 재개업사실 확인서 사본 1부: (8)
│ - 공동(집단)개원의 개설자 변경인 경우, 동업계약서 사본 1부: (4)
│ - 의약분업 예외지역 확인서(지정서) 또는 취소 예정 통보문서 사본 1부: (11)
───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────


■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의4서식]

요양비 지급청구서(양압기)

※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽)
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접수번호 │ 접수일 │ 처리기간 즉시
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본인부담액 경감대상자│ □「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
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──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
① 진료받은 사람 │성명 주민(외국인)등록번호
──────────┼───────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────────────
② 요양기관 │명칭 요양기관 기호 │ ③ 상병 │명칭 │상병코드
──────────┼───────────────────────┬───────────┬───────┼──────┼────────┴──────────────
④ 진료구분 │ [ ]입원 [ ]외래 │ ⑤ 처방전 발행일 │ │ ⑥ 청구기간│∼
──────────┼───────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────────────────
⑦ 양압기 │대여업소명 모델명 관리번호
──────────┼───────────────────────┬───────────┬───────┬───────────────┬──────────────
⑧ 기기종류 및 │ [ ] 지속형(CPAP) │ 원 │ ⑨ │ [ ] 코형(Nasal Mask) │원
계약금액(월 │ [ ] 자동형(APAP) │ │소모품(마스크)│ [ ] 콧구멍형(Pillow Mask) │
대여비) │ [ ] 이중형(BiPAP) │ │종류 및 │ [ ] 안면형(Facial Mask) │
│ │ │구입금액 │ │
──────────┼───────────────────────┼───────────┴───────┴───────────────┴──────────────
⑩ 수령 계좌 │ 가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] │금융기관명: 계좌번호:
│ 양압기 대여업소 계좌 [ ] ├──────────────────────────────────────────────────
│ 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌 [ ] │예금주 성명: 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
│ │
──────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.

년 월 일

⑪ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( )

진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( )

국민건강보험공단 이사장 귀하
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297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]



(뒤쪽)
─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────
첨부서류│ 1. 양압기 처방전(해당 검사결과지, 사용기록지 등 포함) 1부. │수수료
│ 2. 양압기 대여를 증명할 수 있는 서류 및 세금계산서 각 1부. │없음
│ 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.│
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작성방법
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
①: 진료받은 사람의 성명과 주민등록번호를 적습니다. 외국인의 경우는 외국인등록번호, 재외국민의 경우는 국내거소신고번호를 적습니다.
②: 요양기관 명칭과 요양기관 기호를 적습니다.
③: 상병명(주된 상병)을 정확히 적습니다.
④: 해당 구분에 [√]표시를 합니다.
⑤: 의사가 처방전을 발행한 날을 연.월.일로 적습니다.
⑥: 다음 사항을 참고하여 청구기간을 적습니다.
?? 의사의 처방전에 따라 양압기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는
경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다.
?? 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이
속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다.
?? 전(前) 달에 이어 양압기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를
청구기간으로 적습니다.
(예시: 2018년 2월 21일부터 8월 31일까지 계약인 경우 → 1차 청구: 2018. 2. 21.∼ 2018. 2. 28., 2차 청구: 2018. 3. 1.~ 2018. 3. 31. , … 마지막 청구 시 : 2018. 8. 1. ~ 2018. 8. 20.)
⑦: 양압기의 대여업소 명칭, 해당 업소에서 대여한 양압기의 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다.
〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) 〉
⑧: 양압기 대여업소와 계약한 해당 제품종류에 [√]표시를 하고 월 계약금액을 적습니다
⑨: 양압기의 소모품(마스크)종류 중 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다.
⑩: 요양비를 수령 받을 계좌 종류를 선택하고 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 사업자등록번호를 정확히 적습니다.
※ 예금주는 다음에 해당하여야 합니다.
- 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자
- 양압기 대여업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 양압기 대여업소에 요양비를 직접 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소
- 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌: 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당
※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉
⑪: 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은
본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────


■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제27호서식]

[ ]국민연금 사업장가입자 기준소득월액 변경신청서
[ ]국민건강보험 직장가입자 보수월액 변경신청서
[ ]고용ㆍ산재보험 월평균보수 변경신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────
접수번호 │접수일 │처리기간
────┬────────────┬──────┴──────┬────────────┬─────────┬─┴─────┬───────────────
사업장│사업장관리번호 │명칭 │전화번호 │팩스번호 │전자우편주소 │휴대폰번호
├────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┴───────┴───────────────
│소재지
────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

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성명 │주민등록번호 ┃국민연금 ┃국민건강보험 ┃고용보험 및 산재보험 ┃일자리안정
│(외국인등록번호 ┃(소득이 보건복지부장관이 고시하는 비율 ┃ ┃ ┃자금 지원 신청
│ㆍ국내거소신고번호) ┃이상 변동된 자만 신청) ┃ ┃ ┃
│ ┠──────┬──────┰───────╂────┬────┬────╂─────────┬────┨
│ ┃현재 │변경 후 ┃근로자 동의 ┃변경 후 │보수 │변경사유┃변경 후 월평균보수│변경사유┃
│ ┃기준소득월액│기준소득월액┃(서명 또는 인)┃보수월액│변경 월 │ ┠────┬────┤ ┃
│ ┃ │ ┃ ┃ │ │ ┃고용보험│산재보험│ ┃
─────┼──────────╂──────┼──────╂───────╂────┼────┼────╂────┼────┼────╂─────────
│ ┃ │ ┃ ┃ │ │ ┃ │ │ ┃[ ]예 [ ]아니오
─────┼──────────╂──────┼──────╂───────╂────┼────┼────╂────┼────┼────╂─────────
│ ┃ │ ┃ ┃ │ │ ┃ │ │ ┃[ ]예 [ ]아니오
─────┼──────────╂──────┼──────╂───────╂────┼────┼────╂────┼────┼────╂─────────
│ ┃ │ ┃ ┃ │ │ ┃ │ │ ┃[ ]예 [ ]아니오
─────┼──────────╂──────┼──────╂───────╂────┼────┼────╂────┼────┼────╂─────────
│ ┃ │ ┃ ┃ │ │ ┃ │ │ ┃[ ]예 [ ]아니오
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「국민연금법 시행령」 제9조제5항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항제3호,「국민건강보험법 시행령」 제36조제2항 및 같은 법 시행규칙 제41조,「고용보험 및
산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제16조의3제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조의2에 따라 위와 같이 기준소득월액(보수월액, 월평균보수)의 변경을
신청(신고)합니다.

* 국민연금 사업장가입자 기준소득월액 변경 요건
- 기준소득월액 대비 실제 소득이 보건복지부장관이 고시하는 비율 이상 변동(상승ㆍ하락)된 사업장가입자만 가능(근로자의 동의 필요)
- 변경된 기준소득월액은 신청일이 속하는 달의 다음 달부터 다음 연도 6월까지 적용하며, 변경된 기준소득월액이 과세 자료 등을 통해 확인되는
실제 소득과 일치하는지 확인하여 과부족분에 대해서는 사후정산

년 월 일

신청(신고)인(사용자 ㆍ 대표자) (서명 또는 인)

[ ] 보험사무대행기관(고용보험 및 산재보험) (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장 / 국민건강보험공단 이사장 / 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

297mm×210mm[(백상지 80g/㎡) 또는 중질지(백상지 80g/㎡)]





(뒷쪽)
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────────┬────────┬──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────
제출(첨부)서류│국민연금 ① │ 근로자의 경우 임금대장, 근로계약서, 보수규정 등 변경된 소득을 확인할 수 있는 자료 │수수료
├────────┼──────────────────────────────────────────┤없음
│고용보험 및 │ 1. 변경된 근로계약서 사본(근로계약서를 변경한 경우에만 해당) │
│산재보험 ② │ 2. 월평균보수가 인상 또는 인하된 명세가 적힌 해당 근로자의 임금대장 사본 │
├────────┼──────────────────────────────────────────┤
│일자리안정자금 │ 해당 근로자의 주 소정근로시간 등을 기재한 서류 │
│지원 신청 ③ │ │
────────┴────────┴──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
작성방법 및 유의사항
─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
공통 │ "성명 및 주민(외국인)등록번호"란에는 주민등록등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 거소신고번호)를 적습니다.
─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
국민연금 ① │ 1. "현재 기준소득월액"과 "변경 후 기준소득월액"란에는 사업장가입자의 현재 기준소득월액과 실제 지급되고 있는 소득을 적습니다.
│ 2. "근로자 동의"란에는 기준소득월액 변경 대상자가 근로자인 경우에, 근로자가 직접 서명하거나 날인합니다.
─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
국민건강보험 ② │ 1. "변경 후 보수월액"에는 변경 후 적용되는 보수월액을 적습니다.
│ 2. "보수변경 월"에는 실제로 보수가 변경된 월을 적습니다.
│ 3. "변경사유"에는 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액 변경사유를 적습니다.
│ 4. 「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세되는 소득, 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품은 국민건강보험 보수월액에 포함하여
│적습니다.
│ 5. 보수가 지급되지 아니하는 사용자의 보수월액이 해당 사업장에서 가장 높은 보수월액을 적용받는 근로자의 보수월액보다 낮은 경우에는 그 근로자의 보수월액에
│해당하는 금액을 적습니다.
─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
고용보험 및 산재보험 ③ │ 1. 월평균보수의 산정방법은 다음과 같습니다. 다만, 근로 시작일이 속하는 달의 근무일수가 20일 미만인 경우는 보수총액 및 근무개월수에서 제외하여 산정합니다.
│ * 전년도 10월 이전 입사자: 전년도 보수총액 ÷ 전년도 근무개월수
│ * 그 외의 근로자 : 근로 시작일부터 1년간(1년 이내의 근로계약기간을 정한 경우에는 그 기간) 지급하기로 정한 보수총액 ÷ 해당 근무개월수
│ 2. 변경된 월평균보수는 신고한 날이 속하는 달의 다음 달부터 적용합니다.
│ 3. "변경 후 월평균보수"에는 변경 후 적용되는 월평균보수액을 적습니다.
│ 4. "변경 후 월평균보수"가 산재보험 항목과 고용보험 항목이 같은 경우 빈칸으로 비워두거나 "고용보험과 같음"을 적으며, 고용보험 적용 근로자로서 산재보험
│적용제외 대상인 경우는 산재보험 적용제외 대상인 경우는 산재보험 항목에 "-" 또는 "x"로 표시합니다. 다만, 산재보험 항목만 기재하는 경우에는 고용보험
│비해당으로 간주합니다.
│ 5. "변경사유"에는 보수인상, 보수인하, 착오정정 등 월평균보수 변경 사유를 적습니다.
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일자리안정자금 지원 신청 ④ │ 일자리안정자금은 고용노동부장관이 정하는 기준에 해당하는 경우만 신청이 가능하며, 해당 근로자에게 「최저임금법」에 따른 최저임금이 지급되고 있는지 확인하기
│위해 필요한 경우에는 해당 근로자의 소정근로시간 등을 확인할 수 있습니다.
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처리절차
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│신청(신고)서 제출 │?│접수 및 확인│?│신청(신고)서 처리 │?│기준소득월액(보수월액), │?│수 령 │
│ │ │ │ │ │ │월평균보수 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │변경 확인 통지 │ │ │
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신청(신고)인 또는 국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 신청(신고)인 또는
보험사무대행기관 보험사무대행기관

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297mm×210mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]






개정이유
						[일부개정]
◇ 개정이유
사용관계가 끝난 사람 중 보건복지부령으로 정하는 기간 동안 직장가입자로서의 자격을 유지한 기간이 통산 1년 이상인 경우에는 임의계속가입자가 될 수 있도록 하는 내용 등으로 「국민건강보험법」이 개정(법률 제15348호, 2018. 1. 16. 공포. 7. 1. 시행)됨에 따라, 임의계속가입을 위한 직장가입자 자격 유지 기간 등 위임받은 사항을 정하는 한편,
의사 처방에 따라 양압기를 사용하는 경우를 요양비 지급대상에 추가하고, 다양한 형태의 수동휠체어가 보험급여의 대상이 될 수 있도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

◇ 주요내용
가. 양압기를 요양비 대상 포함(안 제23조)
1) 수면무호흡증 환자가 양압기를 사용하여 치료받는 경우가 많으나, 양압기를 사용하는 경우가 요양비 지급 대상이 아니어서 경제적 부담이 발생함.
2) 수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기를 대여 받아 사용하는 경우에는 요양비를 지급받을 수 있도록 하여 환자의 경제적 부담을 완화함.

나. 활동형ㆍ틸딩형ㆍ리클라이닝형 수동휠체어를 장애인보장구 대상에 포함(안 제23조제2항 및 별표 7)
일반형 수동휠체어만을 보험급여의 대상이 되는 장애인보장구로 인정하던 것을 활동형ㆍ틸딩형ㆍ리클라이닐형 수동휠체어도 장애인보장구로 인정하여 장애인의 경제적 부담을 완화함.

다. 임의계속가입자 적용 대상 확대(안 제62조)
임의계속 가입자의 확대를 위하여 종전에는 사용관계의 종료 전 해당 사업장에서 1년 이상 직장가입자의 자격을 유지하여야 임의계속가입자 신청을 할 수 있었으나, 앞으로 사용관계가 끝난 날부터 소급하여 18개월의 기간 동안 통산하여 1년 이상 직장가입자로서의 자격을 유지한 경우에는 임의계속가입자 가입을 신청할 수 있도록 함.
<보건복지부 제공>



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