■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2021. 12. 10.>
폐수배출시설 변경	[ ] 허가신청서 [ ] 신고서
※ 아래 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
허가(신고)번호	제 호	접수일시			처리기간	뒤쪽참조
신청인 (신고인)	사업장명	사업자등록번호
대 표 자
주 소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
설치개시 예정일		가동개시 예정일
변경사항	변경 전	변경 후
비점오염원 신고대상	[ ] 해당(신고서 제출여부 [ ]제출 [ ] 미제출) [ ] 해당없음
사업장 부지면적(㎡)
[ ] 「물환경보전법」 제33조제2항 본문, 제34조제1항, 같은 법 시행령 제31조제5항 및 같은 법 시행규칙 제37조제2항에 따라 폐수배출시설의 변경허가를 신청합니다.
[ ]「물환경보전법」	[ ] 제33조제2항 단서 [ ] 제33조제3항	및 같은 법 시행규칙 제38조제3항에 따라 폐수
배출시설 등의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신청인(신고인) (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 폐수배출시설 설치허가증 원본 또는 설치신고증명서 원본 2. 변경내용을 증명하는 서류 1부	수수료(변경허가신청) 5,000원 (정보통신망을 이용할 경우 4,000원)
담당 공무원 확인사항	1. 법인인 경우 법인 등기사항증명서 2. 개인인 경우 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당서류를 제출해야 합니다.
			신청인(신고인)		(서명 또는 인)
작 성 방 법
「물환경보전법 시행령」 제72조제3항, 제4항 및 제5항제2호에서 정하는 비점오염원 신고대상 여부를 확인하여 비점오염원 신고대상란에 표기하고, 신고대상인 경우 관할 행정관청에 신고하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
※ 처리기간 - 변경허가 : 7일(폐수무방류배출시설의 경우에는 60일) - 변경신고 : 5일. 다만, 시설의 전부 폐업, 사업장의 명칭변경, 대표자 변경의 경우에는 즉시 처리됩니다.
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토			의견조회	▶	관계 전문기관
								◀
									의견회신
								(폐수무방류배출시설만 해당합니다)
						▼
						결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]