[별지 제41호서식] <개정 2020. 11. 27.>
폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업	허가신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인	사업장명	사업자등록번호
대표자 성명
사무실 주소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
착공일 년 월 일	설치완료일 년 월 일
폐수배출시설 또는 폐수재이용시설
시설명	규격	대수	시설명	규격	대수
수질오염방지시설
처리대상 폐수		폐수처리능력	㎥/일
폐수처리방법
시설명	규격	대수	시설명	규격	대수
폐수운반방법
「물환경보전법」 제62조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제90조제2항에 따라 폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업
의 허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	1. 다음 각 목의 사항이 포함된 사업계획서 1부 가. 처리대상 폐수의 종류 및 그 처리방법 나. 처리시설의 설치계획 2. 폐수배출시설 및 수질오염방지시설의 설치명세서 및 그 도면 각 1부 3. 공정도 및 폐수배출배관도 각 1부 4. 폐수처리방법별(폐수 재이용업은 폐수성상별)로 저장시설 설치명세서 및 그 도면 각 1부 5. 공업용수 및 폐수처리방법별(폐수 재이용업은 폐수성상별)로 유입조와 최종배출구 등에 부착해야 할 측정기기의 설치 부위 표시 도면 1부 6. 폐수의 수거 및 운반방법(이동식탱크로리 또는 용기운반차, 고정식관망 이용 등)을 적은 서류 7. 기술능력 보유 현황 및 그 자격을 증명하는 기술자격증 사본(국가기술자격이 아닌 경우로 한정한다) 1부	수수료 10,000원 (정보통신망을 이용할 경우 9,000원)
담당공무원 확인사항	국가기술자격증 2. 법인인 경우 법인등기사항증명서 3. 개인인 경우 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호 및 제3호를 확인하는 것에 동의합니다. 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성			▶	접수
	▲				(민원실)
▼
		검토
▼
현지 확인
▼
	결재