[별지 제42호서식] <개정 2020. 11. 27.>
(앞쪽)
허가번호	폐수						[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업				허가증
제 호
① 사업장명
② 대표자 성명
③ 사무실 주소
④ 사업장 소재지
⑤ 처리 또는 재이용 대상 폐수									⑥ 폐수처리시설의 처리능력 또는 재이용시설의 처리능력			㎥/시간
⑦ 폐수배출시설 또는 폐수재이용시설
시설명		규격			대수			시설명		규격			대수
⑧ 수질오염방지시설
시설명		규격			대수			시설명		규격			대수
⑨ 폐수처리방법
⑩ 폐수운반방법
⑪ 허가조건
「물환경보전법」 제62조제1항 및 같은 법 시행규칙 제90조제5항에 따라 위와 같이 폐수
[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업			허가를 하였음을 증명합니다.
년 월 일
시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장														직인
210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
< 변경사항 >
변경 연월일		변경 내용
< 처분사항 >
처분 연월일		처분 내용