[별지 제43호서식] <개정 2020. 11. 27.>
폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업	[ ] 변경허가 신청서
[ ] 변경신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
허가(신고)번호	제 호	접수일		처리기간	10일
신청인 (신고인)	상호(명칭)		사업자등록번호
대표자 성명
사무실 주소	(전화번호: )
사업장 소재지	(전화번호: )
착공 예정일	년 월 일	설치완료 예정일	년 월 일
변경허가ㆍ신고 명세
변경 내용	변경 전	변경 후	변경 사유
「물환경보전법」 제62조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제90조의2제2항에 따라 폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업	의
[ ] 변경허가를 신청합니다. [ ] 변경을 신고합니다.
년 월 일 신청인(신고인) (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 폐수 수탁처리업 또는 폐수 재이용업 허가증 원본 2. 변경내용을 증명하는 서류 각 1부	수수료 5,000원 (정보통신망을 이용할 경우 4,000원)
담당공무원 확인사항	1. 법인인 경우 법인 등기사항증명서(상호 변경 시) 2. 개인인 경우 사업자등록증(상호 변경 시) 3. 기술능력 보유자격을 증명할 수 있는 국가기술자격증(기술능력의 변경 시)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호 및 제3호를 확인하는 것에 동의합니다. 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 그 사본을 제출해야 합니다.
		신청인(신고인)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인(신고인)				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서(신고서) 작성				▶	접수
	▲						(민원실)
						▼
						검토
						▼
						현지 확인 (변경신고의 경우 필요시)
						▼
						결재
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]