[별지 제4호서식] <개정 2023. 11. 17.>

발신기관명

수신자

(경유)

제목 급수과정시설별 수질검사 및 조치결과(    년    /4분기)

1. 총괄

구 분	정수장명	급수과정 검사결과 건수			비 고
		계	기준 이내	기준 초과
검사결과

비고: 비고란에 기준초과 항목 및 건수를 적습니다.

2. 세부검사 결과

검사항목 검사지점		수 질 검 사 결 과
수질기준
정수장
주배 수지	전
	후
급수구역 유입부
가압장(유출부)
수수지점(광역 및 외부수수계통)
정수계통이 다른 계통과 합쳐지는 지점
배관 말단의 수도꼭지

비고: 위 사항은 환경부장관이 정하는 정보시스템에 입력합니다.(해당사항이 없는 경우에는 빈칸)

3. 기준 초과 내역 및 조치결과

정수장명	검사지점	초과내용	초과원인 및 조치사항

비고: 초과내용란에는 검사일시ㆍ항목 및 농도 등을 적고, 초과원인 및 조치사항란에는 원인분석ㆍ시설 및 운영관리 개선 등을 위하여 조치한 내용, 소요예산, 재검사 결     과, 지역주민 홍보 여부 등 구체적인 사항을 적습니다.

발신명의 [인]

기안자(직위/직급) 서명   검토자(직위/직급) 서명   결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행  처리과명-일련번호(시행일자)    접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우        주소                      / 홈페이지 주소

전화(  )     전송(  )               / 전자우편주소 / 공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]