■ 결핵예방법 시행령 [별지 서식] <개정 2014.7.28>

[  ] 입    원

명령서

[  ] 격리치료

성  명

생년월일

(성별)

.      .      .

([ ]남, [ ]여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기  간

~

□ 위 사람은 동거자 또는 제3자에게 결핵을 전염시킬 우려가 있어 「결핵예방법」 제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원을 명합니다.

※ 만일 입원 명령을 따르지 않으면 「결핵예방법」 제15조의2제1항제1호에 따라 격리치료 명령을 받을 수 있습니다.

□ 위 사람은 입원명령을 거부하거나 입원치료 중 임의퇴원하거나 치료 중단 또는 무단 외출 등으로 공중(公衆)에 결핵을 전파시킬 우려가 있어 「결핵예방법」 제15조의2제1항 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 격리치료를 명합니다.

※ 만일 격리치료 명령을 따르지 않으면 「결핵예방법」 제33조제3호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년      월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)