[별지 제4호서식] <개정 2020. 6. 1.>

액상화물질 운송허용수분치 측정신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

4일

신청인

성명(법인은 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무소 소재지)

전화번호

액상화물질

종류

조성, 성분 및 입자의 크기

채취 연월일

제조지

제조자

성명(법인은 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무지 소재지)

전화번호

「특수화물 선박운송 규칙」 제19조제3항에 따라 위와 같이 액상화물질 운송허용수분치를 측정받고자 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장

귀하

지정측정기관의 장

첨부서류

없음

수수료

- 300톤 이하 : 2,000원

- 300톤 초과 : 2,000원에 초과 매 20톤(20톤 미만은 20톤으로 본다)마다 200원을 더한 금액

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	측정표 작성		‣	발급

신청인

지방해양수산청 또는 지정측정

기관

지방해양수산청 또는 지정측정

기관

지방해양수산청 또는 지정측정기관

지방해양수산청 또는 지정측정기관

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))