[별지 제4호의2서식] <개정 2020. 6. 1.>

액상화물질 수분함량 측정신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

4일

신청인

성명(법인은 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무소 소재지)

전화번호

선박 제원

선박 이름

선박 종류

선박번호

총톤수

용도

적재예정일

액상화물질

종류

집적 장소

집적 구분의 명칭

집적구 분마다의 질량

「특수화물 선박운송 규칙」 제19조제3항에 따라 위와 같이 액상화물질의 수분함량을 측정받고자 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장

귀하

지정측정기관의 장

첨부서류

없음

수수료

- 300톤 이하 : 2,000원

- 300톤 초과 : 2,000원에 300톤을 넘는 20톤(20톤 미만은 20톤으로 본다)마다 200원을 더한 금액

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	측정표 작성		‣	발급

신청인

지방해양수산청 또는 지정측정기관

지방해양수산청 또는 지정측정기관

지방해양수산청 또는 지정측정기관

지방해양수산청 또는 지정측정기관

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))