[별지 제5호의2서식] <개정 2020. 6. 1.>

제     호

No.

액상화물질 수분함량 측정표

Certificate of the moisture content of the cargoes which may liquefy

신청인

Applicant

성명(법인은 명칭 및 대표자 성명) Name/status, company/organization

생년월일 Date of one's birth

주소(법인은 주된 사무소 소재지) Address, Location of main office

전화번호 Telephone Number

액상화

물질

Cargoes

which may

liquefy

종류

Type

시료 채취 장소

Place of sampling

부시료의 명칭

Name of sub-sample

부시료의 질량

Mass of sub-sample

시료 채취 연월일

Date of sampling

수분함량

Moisture content

「특수화물 선박운송 규칙」 제19조제4항에 따라 위와 같이 액상화물질 수분함량 측정표를 발급합니다.

This certificate is issued under the provisions 4.3.2 of the International Maritime Solid Bulk Cargoes Code under the authority of the Government of Republic of Korea.

년(Y)      월(M)      일(D)

지방해양수산청장 Administrator of Regional Office of Oceans and Fisheries	직인 Signature
지정측정기관의 장 President of Measuring Organization

확인서

Declaration

위 화물의 수분함량은 본인의 지식과 신념으로 미루어 이 측정표가 선장에게 제출된 시점에서의 화물의 평균적인 수분함량임을 확인합니다.

I hereby declare that the moisture content is, to the best of my knowledge and belief, the average moisture content of the cargo at the time the declaration is presented to the master

일자(date):          년(Y)        월(M)        일(D)

송하인(또는 대리인)

Name/status, company/organization of signatory (Signature on behalf of shipper)

(서명 또는 인)

(Signature )

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))