[별지 제11호서식] <개정 2020. 6. 1.>
화물정보신고서 CARGO INFORMATION for Solid Bulk Cargoes
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고체화물 □		품명 BCSN
고체위험물질 □		국제해상위험물규칙(IMDG Code)에 따른 품명(PSN)							국제연합번호 UN No.
		화학 또는 전문 명칭 Chemical or Technical Name
		특성을 나타내는 구체적 설명 Specific description to identify the properties of the material
운송명/수단 Name/means of transport					운송서류번호 Transport document number
적재항 Port/place of departure					양하항 Port/place of destination
운송인 Carrier
송하인 Shipper	성명(법인은 명칭 및 대표자 성명) Name/status, company/organization								전화번호 Telephone Number
	주소 Address
수하인 Consignee	성명(법인은 명칭 및 대표자 성명) Name/status, company/organization								전화번호 Telephone Number
	주소 Address
화물 명세 General description of the cargo	화물 형태 Type of material						운송허용수분치 Transportable moisture limit
	입자 크기 particle size						선적 시 수분량 Moisture content at shipment
	총량(m/t) Gross mass(kg/tonnes)						적하계수(m3/t) Stowage factor
	정지각 Angle of repose						짐고르기 절차 Trimming procedures
	그룹 분류 Group of the cargo			□ 그룹 A 및 B □ 그룹 A □ 그룹 B □ 그룹 C Group A and B GroupA Group B Group C
화물의 특성 Relevant special properties of the cargo	잠재적 위험성 Specifications of bulk cargo
	해양환경 유해화물 여부 (MARPOL 1973/78 부속서 5장 부록Ⅰ) Classification as harmful to the marine environment in accordance with appendix I of Annex V of MARPOL1973/78							□ Yes □ No
	위험물 분류 Class					고체화학물질 여부 MHB		□ Yes □ No
	지침 또는 그 밖의 사항 Instructions or other matters
확인서 Declaration	위 위탁화물의 정보가 완전하게 정확히 기술되었고 본인의 지식과 신념에 비추어 기재된 시험결과 및 내용이 정확함을 확인합니다. I hereby declare that the consignment is fully and accurately described and that the given test results and other specifications are correct to the best of my knowledge and belief and can be considered as representative for the cargo to be loaded.

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「특수화물 선박운송 규칙」 제16조의5제1항에 따라 화물정보신고서를 제출합니다. This information is submitted under the provisions 4.2.1 of the International Maritime Solid Bulk Cargoes Code.
발급 장소(place): 발급 일자(date): 년(Y) 월(M) 일(D)
송하인(또는 대리인) Name/status, company/organization of signatory (Signature on behalf of shipper)		(서명 또는 인) (Signature)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))